Ответы. Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
Скачать 1.28 Mb.
|
1. Установление пола. Гермафродитизм Поводами для установления истинного пола освидетельствуемого лица являются: - неправильное определение пола при рождении - расторжение брака, рассмотрение исков об алиментах - призыв на воинскую службу - поступление в специальные учебные заведения - выдача документов, удостоверяющих личность - расследование половых преступлений и др. Гермафродитизм— наличие полового аппарата, свойственного лицам обоего пола. У человека вследствие пороков развития могут обнаруживаться признаки ложного гермафродитизма — функционирование половых желез одного определенного пола при наличии частей наружных половых органов противоположного пола. У ложных женских гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. У ложных мужских гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу. При определении истинного пола учитывают комплекс признаков: анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение и т.д.), сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д., состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов. Решающее значение придается исследованию внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности. Обследование субъекта при установлении пола проводят в стационарных условиях (общеклинические методики) с участием соответствующих специалистов-клиницистов. Генетический пол определяют хромосомным набором (путем исследования ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин хромосомный набор характеризуется наличием двух половых хромосом XX, у мужчин — половых хромосом XY. 2. Девственность Поводами для установления девственности обычно являются: - расследование половых преступлений - расследование преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление). Девственность определяется наличием ненарушенной девственной плевы. Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) является одним из основных признаков бывшего полового сношения. Вместе с тем девственная плева может быть повреждена пальцами, при неосторожных медицинских манипуляциях и т.д. Половая неприкосновенность - право малолетних лиц, а также психически больных не подвергаться вовлечению в половые отношения. Наличие девственной плевы еще не является абсолютным признаком половой неприкосновенности. Иногда при половом сношении дефлорации может и не происходить (низкая и растяжимая плева, допускающая совершение полового акта без нарушения ее целости, половой акт, происходящий в преддверии влагалища). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др. Плева представляет собой дупликатуру слизистой оболочки влагалища, включает соединительнотканные и мышечные волокна, сосуды и нервы. У нее выделяют основание и свободный край. Плеву классифицируют по форме (очертание поверхности), характеру свободного края, числу отверстий. При описании плевы отмечают ее высоту, толщину, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений. Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. Повреждения плевы обычно возникают вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена. Реже это связано с совершением развратных действий, при травмах в области половых органов. При первом половом сношении обычно возникают 1- 2 разрыва. В редких случаях их может быть больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифференциальной диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков. Для диагностики давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным натяжением. Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность, краев разрыва. На 2-3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5-му дню отечность уменьшается, края покрыты фибрином. На 7-10-й день по краям разрыва отмечается развитие грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12-20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (т.е. через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным. При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут причиняться ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках, по динамике заживления которых также можно косвенно судить и о давности разрыва девственной плевы. После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидные сосочки). Диагностика половой неприкосновенности основывается на целости девственной плевы и наличии кольца сокращения (при неоднократных половых сношениях, не сопровождавшихся дефлорацией, может отсутствовать). Косвенными ее признаками могут служить упругость больших половых губ, прикрытие ими малых, узкий вход во влагалище, складчатость стенок влагалища. 3. Производительная способность Производительная способность женщин - способность к половому сношению и зачатию. Поводами для установления производительной способности у женщин являются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности). Невозможность совокупления у женщин обычно бывает связана с врожденными пороками развития, приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище, атрезия влагалища, опухоли и т.д.) и вагинизмом — рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна. Для установления неспособности к зачатию большое значение имеют медицинские документы и стационарное исследование. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. При определении неспособности к зачатию обычно принимают в расчет возраст (угасание функций половых желез), наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, атрезия матки и т.д.), характер гормональных изменений, хронические инфекции и интоксикации, лучевые поражения и ряд других причин. Половая способность мужчин - способность к половому сношению и оплодотворению. Поводами для определения половой способности у мужчин обычно служат расследования половых преступлений и других сексуальных действий, расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности) и др. Неспособность к половому сношению (импотенция) может быть органической и функциональной. Признаками, указывающими на возможную органическую импотенцию, являются врожденные анатомические пороки развития и травмы наружных половых органов (импотенция вследствие механических препятствий), тяжелые и истощающие заболевания, травматические поражения и заболевания головного и спинного мозга, эндокринные расстройства, заболевания половых органов (особенно венерические заболевания, при которых наблюдается поражение половых желез), профессиональные вредности и др. Функциональная импотенция обусловлена невротическими реакциями. Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена отсутствием семенной жидкости (асперматизм), отсутствием в семенной жидкости (азооспермия) или малым количеством в ней сперматозоидов (олигоспермия), наличием в ней только неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных сперматозоидов (астеноспермия), однако с судебно-медицинской точки зрения наличие даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте уже не дает основание для утверждения о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению. К другим обстоятельствам, указывающим на неспособность к оплодотворению, могут относиться пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как правило, после воспалительных заболеваний). Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в условиях стационара комиссионно с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособности у мужчин придается исследованию эякулята. 4. Беременность Поводами для установления беременности являются рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности, случаи неосознанной беременности. При установлении беременности в ранние сроки принимают во внимание общие ранние признаки: прекращение менструаций, пигментация сосков и околососковых кружков, пигментация белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища, изменение формы и плотности матки и др., а также результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности — хориального гонадотропина). Признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков. Наряду с ними при установлении беременности в поздние сроки выявляют также ряд других признаков: увеличение молочных желез (прощупываются увеличенные дольки), появление на животе стрий — «полос беременности», изменение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки, маточный шум, сердцебиение и движения плода, наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования. Сердцебиение и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относят к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков беременности. При оценке сроков беременности принимают в расчет величину и высоту стояния дна матки, положение, подвижность и размеры головки плода, характер сердцебиения плода и др. 5. Распознавание бывших родов Поводами для распознавания бывших родов могут быть подозрение на детоубийство; подкидывание или похищение новорожденного ребенка; симуляция или сокрытие беременности и родов. При установлении недавних родов учитывают набухание молочных желез, пигментацию сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ и др.; состояние матки - изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки и др.; характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования); цитологическое исследование отделяемого молочных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты). Факт давних родов подтверждается наличием рубцов беременности и миртовидных сосочков, формированием щелевидного зева матки, сглаженйостью слизистой оболочки влагалища. 6. Аборты Решаемые вопросы: 1) была ли у свидетельствуемой беременность? 2) произошло ли ее прерывание? 3) если произошел аборт, необходимо выяснить - самопроизвольный или криминальный? 4) какие способы были применены с целью прерывания беременности? 5) к каким последствиям привело прерывание беременности? При установлении бывшей беременности и ее прерывания принимают во внимание общие признаки беременности, инволюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плодного яйца (при цитологическом исследовании маточных выделений), изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней). Учитывают данные медицинских документов и ряд иных признаков (следы крови на белье, одежде, постели, следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придатках и др.). Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют определенные изменения в организме матери. Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Прерывание беременности может сопровождаться также развитием осложнений (прободение матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис), нередко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливают при исследовании трупа. Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию. На бывший аборт указывают повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца или его части; кроме того, наличие в матке плацентарной площадки, наличие клеток хориона и плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников (по его размерам можно судить о сроке беременности). Принимают во внимание также наличие воспалительных изменений эндометрия, по степени которых может решаться вопрос о давности аборта. При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша, что может быть обусловлено патологическими процессами в зародыше; инфекционными заболеваниями матери; интоксикациями; эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями матери; заболеваниями почек; декомпенсированными пороками сердца. Искусственное прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами: механическим (выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом), химическим (введение химических веществ непосредственно в полость матки - мыльная вода, щелочи, раствор дихлорида ртути, спиртовой раствор йода, водка и др. или прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь - хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол и др.), термических (прием горячих ванн нижней половины туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением в половые пути горячей жидкости). При установлении способа аборта принимают во внимание: - данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств); - наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации), что указывает на введение в полость матки инородных тел; - химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища (свидетельствуют о впрыскивании в полость матки различных веществ, например спиртового раствора йода, раствора перманганата калия). При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске. Определенное значение при установлении способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно бывает обусловлена введением в полость матки жидкости при помощи резиновой груши. Шок может быть следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку. Наружное и внутреннее кровотечение, как правило, бывает связано с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсичных веществ или передозировку медикаментов. Эндо- и миометрит и сепсис чаще всего являются осложнением механических способов плодоизгнания. IV. ОБШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы. В соответствии с действующими Правилами СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ, телесные повреждения - нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических и др.). Основой нарушения физиологических функций организма всегда являются анатомические изменения. Однако на практике не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушения функции (до настоящего времени в медицине четко не определены анатомические маркеры болевого синдрома). Нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей следует рассматривать как взаимосвязанное и взаимообусловленное явление. Общебиологическое и общемедицинское понятие повреждения (alteratio) подразумевает любые нарушения структуры клеток и тканей организма, возникшие за счет внешних факторов либо от внутренних причин. Вместе с тем, в ряде статей уголовного и гражданского законодательства РБ отражен термин телесные повреждения, что делает данное понятие правовым. В соответствии с современными представлениями и принятым определением телесные повреждения возникают именно от внешних причин, т. е. от самостоятельного действия факторов окружающей среды: механических, химических, термических, электричества и др. Такие внешние факторы за счет собственной энергии закономерно и непосредственно вызывают нарушение анатомических структур и физиологических функций и, таким образом, являются для организма травматическими. Факторы, вызывающие телесные повреждения, всегда являются материальными объектами (предметами) или явлениями, обладающими собственной энергией. Такую энергию возможно измерить либо рассчитать теоретически; именно за счет действия такой энергии травматических факторов возникают телесные повреждения. Особенности и величина повреждения тканей, с учетом их особенностей, зависит от характера повреждающего фактора и его энергетических свойств. По характеру повреждающих свойств травмирующие (повреждающие) факторы: |