Михеев. Синкоп состояние. Пациентка Я. В. В 1970 года рождения 31. 01. 19 поступила в терапевтическое отделение
 Скачать 19 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА. Пациентка Я.В.В 1970 года рождения 31.01.19 поступила в терапевтическое отделение. Жалобы при поступлении: на общую слабость в руках, ногах, сердцебиение, давящие боли за грудиной при ходьбе, одышка смешанного характера при небольшой физической активности (ходьбе по комнате), снижение АД до 83\67мм рт ст, периодические эпизоды потери сознания (вчера после потери сознания непроизвольное мочеиспускание). Анамнез заболевания Считает себя больной с сентября 2018 года, когда появились выраженные боли в икроножных мышцах, из-за которых пациентка была ограничена в передвижениях (больно было ходить). Позднее присоединились боли в мышцах бедра, слабость в руках. Проходила лечение у невролога амбулаторно. В течение практически двух месяцев получала - НПВС, противосудорожные препараты. На этом фоне отмечала улучшение. Около 1 месяца назад появились приступы потери сознания на фоне снижения АД. Затем отметила появление одышки при быстрой ходьбе - (2 недели назад). Одышка постепенно нарастала, стала возникать при незначительной физической активности, появилось сердцебиение, боли за грудиной, периодические потери сознания на фоне одышки. Обратилась по СМП в 3-городскую больницу, в госпитализации отказано. Пациентка выполнила КТ ОГК - картина интерстициального отека легких, двусторонний гидроторакс. Анамнез жизни В анамнезе хронический бронхит, хронический гастродуоденит. На постоянной основе прпаратов не принимает. Другие хронические заболевания, туберкулез, гепатиты, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в возрасте 20 лет. Травм не было. Работает охранником. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Курит (1пачка на 3-4 дня). Употребление наркотиков отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает. Имеет одного ребенка. Наследственность не отягощена. Объективный статус СОСТОЯНИЕ: ближе к удовлетворительному. СОЗНАНИЕ: ясное. КОНТАКТ: полный. ЗРАЧКИ: D=S, КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: обычной окраски, В правой гипогастральной области после операционный рубец. ТУРГОР: не снижен. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: удовлетворительно развита. СУСТАВЫ: деформации нет; признаков воспаления нет; ЛИМФОУЗЛЫ: поднижне-челюстные 0,7см, безболезненные, подвижные, другие лимфоузлы не пальпируются. Thyreoideum: не увеличена. СЛИЗИСТЫЕ: розовые. ЯЗЫК: чистый, ЗЕВ: спокоен. ГРУДНАЯ КЛЕТКА: цилиндрическая, безболезненная при пальпации. ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК: умеренно притуплен над нижними отделами легких. ДЫХАНИЕ: жестковатое, умеренно ослаблено над нижними отделами легких. ХРИПЫ: не выслушиваются. СЕРДЦЕ: Тоны ясные. Ритм правильный. Ослабление 2тона над аортой. Диастолический шум на основании, короткий систолический - на верхушке. Границы относительной тупости сердца: правая: правый край грудины, верхняя верхний край III ребра, левая + 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. ЖИВОТ: обычной конфигурации. При пальпации мягкий; безболезненный; ПЕЧЕНЬ: по краю реберной дуги. Край мягкий; безболезненный. Точка проекции желчного пузыря: безболезненна. СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется. Симптом поколачивания: (-) с обеих сторон. ОТЕКИ: нет. СТУЛ: в норме. Диурез сохранен. АД 90\60мм рт ст на правой руке, АД 80\60мм рт ст на левой руке., пульс=ЧСС= 94 в минуту. Т 36,6С. SрО2 97%. ЧДД 19 в минуту. Обследования в приемном покое ОАК (31.01.19) эритроциты 4,36*10\12, гемоглобин 103 г\л, лейкоциты 11,4*10/9. ОАМ (31.01.19) с\ж, проз, 1025, эп пл ед. в п\зр, лейкоциты ед. в п\зр, эрит 0 в п\зр, белок -, глюкоза -. БАК (31.01.19) глюкоза 6,1 ммоль\л, билирубин 9,0-1,7мкмоль\л, АЛТ 19, АСТ 14, мочевина 8,4 ммоль\л, креатинин 101 мкмоль\л, калий 4,7 ммоль\л, натрий 136 ммоль\л, КФК МВ 16,2 е\л, альфа-амилаза 24ммоль\л 31.01.2019 Проведение электрокардиографических исследований Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 103 уд/мин. Вертикальное положение эл. оси сердца. Переходная зона в V3-V4. 31.01.2019 Ультразвуковое исследование плевральной полости Протокол: ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ В плевральных полостях определяется свободная жидкость: СПРАВА: высотой 90 мм, глубиной 32 мм. Объем около 140 см3. СЛЕВА: высотой 80 мм, глубиной 42 мм. Объем около 150 см3. Заключение: Гидроторакс справа. 1. Выделить все синдромы 2. Ваш предварительный диагноз? 3 . Составить план обследования. 1. Анемический синдром, гидроторакс, гиповолемический, стенокардитический 2. Левожелудочковая сердечная недостаточность, легочное сердце. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса? 3. Коагулограмма, Рентгенография ОГК, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, КТ ОГК. |