Главная страница
Навигация по странице:

  • (2++)

  • Противопоказания

  • Временные

  • Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ

  • 4.2.2 Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ

  • 4.3 Фармакотерапия атопической БА

  • Предпочтительным

  • эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных

  • Таблица 5 ). 17 Таблица 5 - Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (GINA 2015) Предпочт ительный

  • ИГКС/ДДБА** Ступень 4: средние/высо кий дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5: направить на консультацию по

  • Антихолинергические

  • Антилейкотриеновые

  • Антитела

  • Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных


    Скачать 478.28 Kb.
    НазваниеПамятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных
    Дата29.04.2019
    Размер478.28 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файла10_Federalnye-klinicheskie-rekomendacii-po-lecheniyu-atopichesko.pdf
    ТипПамятка
    #75721
    страница3 из 6
    1   2   3   4   5   6
    Показания к проведению АСИТ
    АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий: а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше); б) убедительно доказанная причинно-следственная связь контакта выявленного при аллергоообследовапнии аллергена с развитием клинических симптомов; в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия; г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней.
    АСИТ назначают:
    - пациентам с контролируемым течением атопической бронхиальной астмы (легкой и среднетяжелой формой (1-3 ступени по GINA), при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);
    - пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);
    - пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы;
    -
    АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и средне-тяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации.
    Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли
    (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с атопической бронхиальной астмой) (2+);

    15
    - пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых.
    Противопоказания
    для проведения АСИТ
    - тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
    - онкологические заболевания;
    - тяжелые психические расстройства;
    - невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
    - сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
    - наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);
    - дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);
    - беременность, грудное вскармливание.
    Временные
    противопоказания для проведения АСИТ
    - обострение основного заболевания;
    - обострение любого сопутствующего заболевания;
    - любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;
    - вакцинация (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).
    - лечение β-блокаторами, включая топические формы;
    - прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;
    - отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);
    -
    Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ
    - персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;
    - персистирующие заболевания пародонта;
    - открытая рана в полости рта;
    - недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;
    - гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;
    - тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости
    (красный плоский лишай, микозы и др).
    4.2.2 Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ
    Установление клинически значимого аллергена из числа многих среди тех, к которым у пациента с БА выявлена повышенная чувствительность, проводит врач-аллерголог, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна
    (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых), и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.
    Протоколы/схемы АСИТ различаются в зависимости от метода (инъекционный, сублигвальный и др) и препарата (капли, таблетки, инъекции водно-солевых экстрактов или модифицированных аллергенов и др.). Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).
    Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ:
    - АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения;
    - в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного

    16 препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом);
    - четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае;
    - неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы;
    - каждый пациент должен быть информирован о возможности развития побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;
    - перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы;
    - вести специально разработанную документацию – индивидуальный протокол аллерген- специфической иммунотерапии;
    - начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу;
    - контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение – не менее 60 мин.
    4.3 Фармакотерапия атопической БА
    Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов).
    Предпочтительным
    является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как
    он
    обеспечивает
    оптимальный
    способ
    доставки
    ЛС
    в
    бронхи
    ,
    максимальный
    терапевтический
    эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных
    эффектов
    .
    Препараты для базисной терапии принимают ежедневно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями
    БА. К этой группе препаратов относят:

    ИГКС (будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат,
    беклометазона дипропионат);

    антилейкотриеновые средства (монтелукаст и зафирлукаст);

    ингаляционные β
    2
    -агонисты длительного действия (ДДБА) в комбинации с ИГКС
    (будесонид/формотерол,
    флутиказона
    пропионат/сальметерол,
    беклометазона
    дипропионат/формотерол,
    мометазона
    фуроат/формотерол,
    флутиказона
    фуроат/вилантерол);

    теофиллин замедленного высвобождения;

    тиотропий;

    кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия);

    системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон).

    моноклональные антитела к IgE (омализумаб).
    В соответствии с программой GINA рекомендован ступенчатый подход к выбору объема фармакологического лечения БА (Таблица 5).

    17
    Таблица 5 - Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА
    (GINA 2015)
    Предпочт
    ительный
    выбор
    контроли
    рующей
    терапии
    Ступень 1
    Ступень 2:
    низкие дозы
    ИГКС
    Ступень 3:
    низкие дозы
    ИГКС/ДДБА**
    Ступень 4:
    средние/высо
    кий дозы
    ИГКС/ДДБА
    Ступень 5:
    направить на
    консультацию
    по
    дополнительной
    терапии,
    например
    омализумабом
    Другие варианты контролир ующей терапии
    Рассмотрет ь низкие дозы
    ИГКС
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
    (АЛП); низкие дозы теофиллина*
    Средние/высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС
    + АЛП или низкие дозы
    ИГКС
    + теофиллин*
    Добавить тиотропий*** или высокие дозы ИГКС +
    АЛП или
    ИГКС
    + теофиллин*
    Добавить тиотропий*** или низкие дозы пероральных
    ГКС
    Купирован ие симптомов
    КДБА по потребности
    КДБА по потребности или низкие дозы
    ИГКС/формотерола**
    Важно помнить:

    образовательные программы и обеспечение пациента необходимой информацией
    (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры)

    проводить лечение сопутствующих заболеваний и минимизировать влияние факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия

    применять нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, элиминация аллергенов и уменьшение воздействия триггеров

    рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии

    рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений
    Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется
    * Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС.
    ** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения – поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы
    *** Тиотропий в виде ингалятора Респимат – это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она не показана пациентам моложе 18 лет
    Для всех ступеней терапии БА помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии следует применять ингаляционный короткодействующий β
    2
    -агонист (КДБА) по потребности.
    Применение КДБА чаще 2 р в неделю является критерием неконтролируемой БА.

    18
    Антихолинергические
    средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с КДБА для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых.
    Основной группой фармакологических средств базисной терапии БА являются
    ингаляционные
    ГКС. Они демонстрируют наибольшую эффективность среди всех существующих препаратов для поддерживающей терапии.
    В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β
    2
    -адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выработки воспалительных цитокинов
    Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов.
    В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, низкой системной биодоступностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10—30% номинальной дозы . Процент отложения зависит от свойств молекулы
    ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора, размер частиц препарата) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС, не попадающая в дыхательные пути, проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариабельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных лекарственных средств этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов.
    С увеличением дозы
    ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных
    ГКС.
    На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев, в виде порошкового ингалятора – с 6 лет), флутиказона пропионат (применяют с 1 года), циклесонид
    (разрешен у детей с 6 лет), беклометазона дипропионат (применяют с 6 лет) и мометазона
    фуроат (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет).
    Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА. Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и в свою очередь к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной

    19 комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение, благодаря
    ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. ДДБА не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС,.
    Антилейкотриеновые
    препараты (монтелукаст и зафирлукаст) являются антагонистами
    CysLT1-рецепторов, блокируют эффекты цистеиниловых лейкотриенов, обладают противовоспалительной активностью. Показано, что синтез лейкотриенов активируется при контакте организма с аллергеном и как неспецифический механизм при контакте с поллютантами, после охлаждения дыхательных путей или физических упражнений. Помимо вазоактивных свойств лейкотриены способствуют созреванию воспалительных клеток, а также их накоплению в тканях. Назначение антилейкотриеновых препаратов у больных с сочетанием АР и БА позволяет одновременно контролировать аллергическое воспаление в носовой полости и в бронхах. антилейкотриеновые препараты можно рассматривать в качестве альтернативы ингаляционному средству у больных с низкой дисциплиной и плохой техникой ингаляции. В педиатрической практике клиническая эффективность монтелукаста была показана при всех степенях тяжести
    БА. В частности, в серии работ монтелукаст применялся либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с ИГКС. Доказано достоверное снижение числа обострений, уменьшение потребности в препаратах симптоматической терапии, а в случае комбинированной терапии – снижение дозы ИГКС.
    Антихолинергические
    средства
    пролонгированного
    действия
    (тиотропий) обеспечивают бронходилятацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки. Добавление тиотропия к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА), в том числе в сочетании с системными ГКС (5 ступень) и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). Также добавление
    тиотропия к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.
    Антитела
    к IgE (омализумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE- обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых). Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и весом пациента (20–200 кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах.
    Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления.
    Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени.

    Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

    У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 4), лечение необходимо начинать со ступени 3.

    Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

    Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

    20

    При принятии решения, какой препарат снижать первым и как быстро, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

    Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
    1   2   3   4   5   6


    написать администратору сайта