Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных
 Скачать 478.28 Kb.
|
|
Таблица 9 - Терапия обострений астмы КИСЛОРОД β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ) (С) Назначайте дополнительную кислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. (А) В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. (С) Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний. (А) Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2-агониста внутривенно (в России не зарегистрированы) √ √ √ √ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо- проводимый способ). (А) У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД 28 (А) Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы (В) Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2- агонистами. √ √ √ √ Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления. ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Переводите любого пациента со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: − ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; − сохраняющейся или нарастающей гипоксии; − гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); − анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН − признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; − вялости, дезориентации, помутнении сознания; − остановки дыхания 4.6 Астма у беременных Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения астмы. Беременность может влиять на течение астмы, также как и астма может влиять на течение беременности. D Контроль бронхиальной астмы важен во время беременности, как для матери, так и для плода, с целью уменьшения риска возможных осложнений. С Тщательное наблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля. • Важно чтобы женщины знали, что курение опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка. Необходимо мотивировать пациентку к отказу от курения. Лекарственная терапия у беременных В Используйте короткодействующие β2- агонисты или их комбинацию с ипратропия бромидом по обычным показаниям во время беременности. 29 С • Используйте пролонгированные β2 агонисты по обычным показаниям • Назначайте ИГКС по обычным показаниям • Используйте пероральные и в/в теофиллины по обычным показаниям. С Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности. D Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах. Обострение астмы у беременных С Терапия обострения БА назначается так же, как у небеременных, включая системные стероиды D • Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре • Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98% • • При тяжелом обострении астмы рекомендуется наблюдение за состоянием плода • Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение Лечение астмы во время родов С • Если анестезия показана беременной, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз. D • С большой осторожностью используйте простагландины F2α в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм. • • Информируйте женщин о следующем: - приступ астмы редко развивается в родах - необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов • Женщины, которые получали пероральные глюкокортикоиды в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов. • В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям. Терапия кормящих С • Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание. • Используйте базисную противоастматическую терапию как обычно. 30 4.7 Трудная для контроля астма Для трудно контролируемой астмы характерно постоянное наличие симптомов или частые обострения, поэтому проводите лечение, соответствующее 4 – 5 ступеням. Ведение больных с трудной для контроля астмой D Пациенты с трудно контролируемой астмой должны постоянно наблюдаться для: • уточнения/пересмотра диагноза • для идентификации механизмов, определяющих постоянные симптомы и оценки правильности проводимой терапии D • Необходимо оценивать различные сопутствующие заболевания пациента, которые могут затруднять достижения контроля астмы. C • Плохое соблюдение предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования трудно контролируемой астмы. Особые методы лечения В При отсутствии контроля с применением полного объема стандартной терапии может быть рассмотрена возможность применения омализумаба – моноклональных антител против IgЕ. Это решение принимается экспертами, имеющими опыт подобной терапии, на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также общей картины заболевания пациента (у детей – с 6-ти лет). Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг). В зависимости от этих показателей рекомендуемая доза препарата составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 нед. 5 Профилактика и реабилитация пациентов с астмой У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами астмы и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение бронхиальной астмы недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований. Ключевые положения: 1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. 2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. 31 3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска (триггерами); к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. 4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. 5. Раннее выявление профессиональных факторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА. 5 Общие подходы к профилактике Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику аллергических заболеваний, в том числе и атопической БА. Первичная профилактика проводится в общей популяции, начинается с антенатального периода и направлена на рождение здорового потомства. Она включает в себя: − соблюдение будущей матерью рациональной диеты (D); − устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности (D); − прием лекарственных средств только по строгим показаниям (D); − прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка, повышающего восприимчивость ребенка к вирусным инфекциям (B); − профилактика и лечение персистирующей инфекции у матери как фактора, влияющего на процесс активации Тh 2 -лимфоцитов плода (C); − грудное вскармливание ребенка не менее чем до 4-6 месяцев (B). Одним из важнейших направлений профилактики являются образовательные программы, которые могут проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных женщин из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний. Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением атопической БА, так как правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболевания. Она включает в себя: − устранение контакта с аллергенами (элиминацию); важен комплексный подход к устранению аллергенов и ирритантов из окружающей среды, отдельные мероприятия рассматриваются как малоэффективные; − борьбу с неблагоприятными факторами внешней среды; − медикаментозное лечение; − аллерген-специфическую иммунотерапию; − образовательные программы. Третичная профилактика кроме лечебных и реабилитационных мероприятий включает, преимущественно, контроль окружающей среды: • Пациентам с повышенной чувствительностью к аллергенам животных, у которых возникают симптомы под действием аллергена, рекомендуется избегать контакта с животными. • Если полное устранение контакта с профессиональными аллергенами невозможно, могут быть полезными меры, направленные на улучшение состояния среды на рабочем месте. Обучение пациентов В ведении больных атопической БА немаловажное место занимает ориентация пациентов 32 на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии. Поскольку врач-аллерголог часто не имеет возможности провести такую работу, большое значение в настоящее время уделяется созданию астма- и аллергошкол, в которых проводятся специальные регулярные занятия квалифицированным специалистом аллергологом и врачами других специальностей (пульмонолог, оториноларинголог, врач лечебной физкультуры) в виде лекций, практических занятий, тренингов по использованию и доставке лекарственных средств, дыхательной гимнастики, а также с помощью компьютерной сети, благодаря которой пациент может не только получить информацию, но и задать интересующий его вопрос и получить ответ от конкретного специалиста, участвовать в конференции по интересующей проблеме. Элиминация причинно-значимых аллергенов Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этио- патогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). К элиминационным мероприятиям можно отнести использование специальных фильтров, ежедневную влажную уборку, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д. 33 Приложение ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Бронхиальная астма – хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается воспаление. Основные симптомы астмы – удушье, кашель, хрипы в груди на фоне сужения дыхательных путей, связанных с развитием спазма мышц бронхов (бронхоспазма), отека слизистой оболочки бронхов и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Воспаление при атопической бронхиальной астме особенное – аллергическое, поэтому астму лечат специальными противоастматическими препаратами. Все медикаменты для лечения астмы можно разделить на следующие группы: 1. Облегчающие (средства скорой помощи) – эти препараты снимают бронхоспазм и расширяют бронхи. Эффект наступает быстро, но длится недолго. К таким препаратам относятся – вентолин, сальбутамол, беродуал, беротек и т.п. При регулярной потребности в таких ингаляторах более 2 раз в неделю необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу. Помните, что ПЕРЕДОЗИРОВКА (применение 8-10 инг сут) может привести к снижению эффективности этих препаратов, выраженному усугублению приступов удушья, сердцебиению, тошноте и другим осложнениям. Промежуток между использованием бронхорасширяющих препаратов короткого действия должен составлять не менее 4 часов, разовая доза не превышать 2 ингаляций. 2. Профилактические или базисные препараты – эти препараты борются с воспалением в стенке бронха. Эти препараты не снимают приступ удушья, их лечебный эффект развивается не сразу. Снижение дозы или отмена таких препаратов должны проводиться под контролем Вашего лечащего врача, т.к. это может привести к обострению астмы! Базисные профилактические препараты делятся на гормональные и негормональные лекарственные средства: а) негормональные средства (монтелукаст, препараты кромоглициевой кислоты) применяют при легкой форме астмы, б) гормональные препараты (глюкокортикостероиды) местного действия (в виде ингаляций) на сегодняшний день - основное и наиболее эффетивное средство для лечения астмы. Современные глюкокортикостероидные средства (будесонид, флутиказон, мометазона фуроат, циклесонид) являются безопасными и высокоэффективными средствами при соблюдении терапевтических доз и правильной техники ингаляции. После каждой ингаляции гормонального препарата следует прополоскать рот водой, чтобы смыть остаток лекарства. 3. Комбинированные препараты. Эти препараты содержат бронхорасширяющее средство длительного действия (12-24ч) и глюкокортикостероид. Некоторые из этих препаратов могут использоваться как для неотложной помощи, так и для регулярной поддерживающей терапии. − Соблюдайте элиминационный режим дома и на работе. − Если Вы курите, откажитесь от курения. Попросите членов семьи не курить в Вашем присутствии. Действие табачного дыма поддерживает хроническое воспаление в бронхах, затрудняет отделение мокроты, снижает функцию легких. Активное курение подавляет эффекты лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы. Правильно пользуйтесь ингалятором или спейсером. От техники ингаляции, правил хранения и гигиенического ухода за ингалятором зависит лечебный эффект − Проводите ежедневную пикфлоуметрию с помощью Вашего пикфлоуметра. Фиксируйте результаты и предъявляйте их при визите к врачу. Снижение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от ваших лучших результатов говорит о начале обострения – следует 34 обратиться к Вашему лечащему врачу или действовать в соответствии с Вашим индивидуальным планом лечения, составленным вместе с Вашим лечащим врачом. − − Соблюдайте режим дня. Старайтесь полноценно отдыхать, вовремя засыпать. − Учитесь противостоять стрессам. Избегайте конфликтных ситуаций, не создавайте их, меняйте к ним отношение. − Соблюдайте адекватную Вашему состоянию физическую активность. Вне обострения не следует избегать физической нагрузки и занятий спортом (плавание, лечебная гимнастика). Показана дыхательная гимнастика, использование дыхательных тренажеров. − Своевременно проводите терапию сопутствующих заболеваний (хронический ринит, синусит, аденоидит, тонзиллит, фарингит, кариес, бронхит, гастрит рефлюксная болезнь (проявляется изжогой) и др.). − Строго следуйте всем советам врача — постоянно принимайте лекарственные препараты и проходите обследование. − Противопоказано применение препаратов группы бета-блокаторов, особенно неселективных (обзидан, анаприлин, пропранолол и т.п.). Эти препараты назначают при нарушении сердечного ритма и повышении артериального давления. Если Вы наблюдаетесь у кардиолога, обсудите с Вашим лечащим врачом, не влияют ли препараты Вашей гипотензивной терапии на течение бронхиальной астмы. − Перед оперативными вмешательствами, инвазивными методами обследования (бронхоскопия, гастроскопия), в/в введением рентгеноконтрастных средств показана ПРЕМЕДИКАЦИЯ с включением глюкокортикостероидов (преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг), р-ра эуфиллина 2,4 % 5,0-10,0 мл (при отсутвии индивидуальной непереносимости), антигистаминных (тавегил или супрастин 2,0 мл) в/в или в/м за 20-30 мин до вмешательства. Если симптомы астмы исчезли, лечение необходимо продолжать для поддержания хорошего самочувствия. Важно, что при непрерывном лечении препаратами базисной терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды, комбинированные препараты, антилейкотриеновые и др.) вероятность госпитализации в будущем ниже, а ожидаемая продолжительность жизни больше. Помните, что бесконтрольное самолечение может осложнить состояние и отрицательно сказаться на течение болезни. При планировании путешествий, следует избегать поездок в те климатические зоны, где цветут причинно значимые растения. Успех лечения зависит от совместных усилий врача и больного. Эффективность методов народной медицины, гомеопатии, иглорефлексотерапии, фитотерапии и других нетрадиционных подходов не подтверждена убедительными доказательствами; следовательно, соотношение пользы и риска точно неизвестно. Пользоваться этими методами не рекомендуется. Фитотерапевтические и гомеопатические препараты содержат часто экстракты растений и могут вызвать тяжелые обострения из-за перекрестной реактивности. |