Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбораселекции доказательств поиск в электронных базах данных
 Скачать 478.28 Kb.
|
|
Ступень 1: Сила рекомендаций А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) • ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии. • У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы. Ступень 2: Ингаляционные стероиды Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения. • Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания. • У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств. Антилейкотриеновые препараты или кромоны Сила рекомендаций А (дети с двух лет) – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия. • Дозы ингаляционных стероидов титруются до минимальной дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы. Частота дозирования ингаляционных стероидов Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) - Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе. Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент: • В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания. • Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста 21 аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения. Ступень 3: Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени: • А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки • B (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. • D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается неполным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении выраженностисимптомов. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность. При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше, чем при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС. Ступень 4: D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты : • повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА • добавление антилейкотриеновых препаратов • добавление теофиллина замедленного высвобождения • добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет) Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до 22 первоначальной дозы). Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования. У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований). Ступень 5: Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП Добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет) Анти-lgE-терапия Минимально возможная доза пероральных стероидов Пациенты на терапии системными ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии А (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы ГКС системного действия на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки. D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких. Таблица 6 - Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у взрослых и детей старше 6 лет (по GINA 2015 г.) Взрослые и подростки (12 лет и старше) Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)* 200-500 >500-1000 >1000 Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 100-200 >200-400 >400 Будесонид (порошковый ингалятор) 200-400 >400-800 >800 Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 80-160 >160-320 >320 Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор) 100-250 >250-500 >500 Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана 100-250 >250-500 >500 23 Мометазона фуроат 110-220 ≥220-440 ≥440 Дети 6-11 лет Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)* 100-200 >200-400 >400 Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 50-100 >100-200 >200 Будесонид (порошковый ингалятор) 100-200 >200-400 >400 Будесонид (небулайзер) 250-500 >500-1000 >1000 Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 80 >80-160 >160 Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор) 100-200 >200-400 >400 Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана 100-200 >200-500 >500 Мометазона фуроат 110-220 ≥220-440 ≥440 * Добавлен для сравнения с более старой литературой Таблица 6а. Низкие суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей в возрасте 5 лет и младше (по GINA 2015 г.) Препарат Низкие дозы Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 100 Будесонид (дозированный ингалятор + спейсер) 200 Будесонид (небулайзер) 500 Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 160 Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана) 100 Мометазона фуроат не применяется у детей младше 4 лет 4.4 Ингаляционные устройства Техника и обучение B (взрослые и подростки); (дети в возрасте от 5 до 12 лет); (дети до 5 лет) – назначают ингаляторы только после того, пациенты прошли обучение использованию устройства и показали удовлетворительную технику Доставка бронхолитиков Обострение астмы А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); B (дети до 5 лет) – у детей и взрослых с легким и умеренным обострением бронхиальной астмы следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии Ремиссия (Стабильная астма) А (Дети в возрасте от 5 до 12 лет); В (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор. А (Взрослые и подростки) – у взрослых ДАИ ± спейсер столь же эффективен как 24 любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды порошковых ингаляторов (ДПИ). Выбор ингаляционного бронхолитика для стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер. Ингаляционные стероиды при стабильной БА У детей младше 5 лет ДАИ + спейсер является предпочтительным способом доставки бронхолитиков или ингаляционных стероидов. Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха). 4.5 Лечение обострений БА 4.5.1 Лечение обострений БА у детей и подростков Начальная терапия обострения бронхиальной астмы у детей старше 2 лет • Решение о госпитализации должно быть принято квалифицированным врачом после повторной оценки ответа на бронхолитики. • Первая линия терапии: возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер. Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавить ипратропия бромид (250 мкг/доза смешивается с раствором β2-агониста через небулайзер). Комбинация β2-агонист+ипратропия бромид обеспечивает улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. • Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты. • Увеличение дозы β2-агонистов по два вдоха каждые две минуты в соответствии с ответом – до десяти вдохов с помощью спейсера. У детей с обострением астмы, находящихся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 10 доз или от 2,5 до 5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер, необходимо срочно вызвать скорую помощь. • Дополнительные дозы бронходилататоров назначают по мере необходимости. • При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста добавляется суспензия будесонида через небулайзер • Во время доставки ребенка с тяжелым приступом астмы в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом. • (B) – Необходимо подобрать индивидуально дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента. • β2-агонисты длительного действия отменяются, если ингаляции β2-агонистов короткого действия требуются чаще, чем через четыре часа. • Дети с тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астмой должны быть доставлены в больницу в срочном порядке. • Дети с угрожающей жизни бронхиальной астмой или SpO2 <94% должны получать кислород через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации. Стероидная терапия 25 • Системные стероиды (перорально) • (А) Преднизолон назначается в самом начале лечения острого приступа астмы. • Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг. • Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение стероидов в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен. • Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов. Терапия второй линии обострения астмы у детей старше 2 лет В/в Аминофиллин (А) – аминофиллин не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением астмы. (C) – в/в аминофиллин вводится в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОРИТ) детям с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов. Лечение обострений бронхиальной астмы у детей в возрасте младше 2 лет Бронхолитики: β2 агонисты или их комбинация с ипратропия бромидом (А) – для легкого и средне-тяжелого обострения оптимальным устройством доставки лекарственного средства является небулайзер, возможен ДАИ + спейсер . (B) – ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2- агонистом применяется при более тяжелых симптомах (B) – оральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения бронхиальной астмы у детей. Стероидная терапия (B) – для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов бронхиальной астмы в условиях стационара у детей раннего возраста используют ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах, системные стероиды внутрь (преднизолон – 10 мг) до трех дней для детей этой возрастной группы. Другая терапия Антибиотики детям с обострением астмы назначаются по строгим показаниям. 4.5.2 Лечение обострений БА у взрослых Диагностика (оценка, обследование) тяжелых форм астмы: (В) – Работники здравоохранения должны осознавать риск смерти пациентов, страдающих бронхиальной астмой,. 26 • Постоянно наблюдайте и осуществляйте контроль за пациентами, у которых в анамнезе были тяжелые или крайне тяжелые обострения астмы, а также за пациентами с нестабильным течением заболевания. • Специалисты по респираторным заболеваниям должны наблюдать пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями астмы, как минимум в течение года после госпитализации. Таблица 7 - Диагностические критерии тяжелой формы БА Клинические признаки Острая дыхательная недостаточность (включая речевую одышку), учащенное дыхание (тахипноэ), отсутствие дыхательных шумов, цианоз или обморочное состояние (коллапс) Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия острого приступа Макс. пиковая скорость выдоха или объём форсированного выдоха за 1 –ую секунду (ОФВ1) Показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объёма форсированного выдоха за 1 секунду являются полезными и ценными показателями состояния дыхательных путей. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем. В его отсутствие, ПСВ, выраженная в % от расчетной величины, используется как грубый показатель Пульсоксиметрия Насыщение кислородом (SpO₂), измеряемое путем проведения пульсоксиметрии, определяет адекватность оксигенотерапии и необходимость в исследовании газов и pH артериальной крови Газы крови (анализ крови на газы и кислотность) Пациентам, у которых показатель SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки астмы, угрожающей жизни, необходимо провести анализ крови на газы и pH артериальной крови Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением при отсутствии: • медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса; • подозрения на пневмонию; • астмы, угрожающей жизни; • неудовлетворительной реакции на лечение; • необходимости искусственной вентиляции. Таблица 8 - Критерии тяжелой астмы при первичном осмотре Умеренное обострение Угроза жизни • Развивающиеся симптомы • ПСВ ≥ 50-75% от лучшего или расчетного результата • Нет признаков тяжелого обострения астмы Наличие у пациентов с тяжелым обострением астмы одного из следующих признаков: • ПСВ ≤ 33% от лучшего или расчетного результата • SpO₂≤92% • PaO₂≤8 kPa (60 мм.рт.ст) при нормальном показателе PaCO₂ (4.6-6.0 kPa- 34.5 -45 мм.рт.ст) • Отсутствие дыхательных шумов («немое 27 легкое») • Слабое дыхательное усилие • Аритмия • Истощение сил, угнетение сознания Тяжелое обострение Околофатальное обострение (угроза остановки дыхания) Наличие одного из следующих признаков: • ПСВ 33-50% от лучшего или расчетного результата • Частота дыхания (ЧДД) ≥ 25/мин • Частота пульса ≥110/ мин • Невозможность закончить предложение на одном дыхании Повышенный уровень PaCO₂ и/ или необходимость искусственной вентиляции легких с повышенным давлением вдыхаемого воздуха Таблица 8а - Тактика лечения обострений астмы у взрослых, критерии для госпитализации В Должны быть обязательно госпитализированы пациенты с любым из признаков приступа угрожающей жизни или околофатальной астмы. В Должны быть обязательно госпитализированы пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после первоначального лечения. С Пациенты, максимальная пиковая скорость выдоха у которых через один час после проведенного первоначального лечения составляет более 75% от лучшего или расчетного результата, могут быть отпущены из приемного отделения или отделения неотложной помощи, если нет других причин, по которым их госпитализация может быть необходима. |