История болезни ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ у ребёнка 5 лет. Сопутствующее заболевание атопический дерматит. История болезни Острый тонзиллит у ребёнка 5 лет. Паспортная часть
 Скачать 63.14 Kb.
|
|
[Введите текст] Паспортная часть: Ф.И.О: Р. Возраст: 5 года Пол: женский Национальность: русская Место жительства: г. Благовещенск Дата поступления: 12.09.21 Дата курации: 13.09.21 Диагноз при поступлении: Острый тонзиллит. Сопутствующий: Атопический дерматит, детская форма Предварительный диагноз: Острый тонзиллит, средней степени тяжести. Сопутствующий: Атопический дерматит, детская форма Окончательный диагноз: Острый тонзиллит, вызванный St. Aureus 107. Фолликулярная форма, гладкое течение, средней степени тяжести. Сопутствующие: Атопический дерматит, детская форма . Жалобы: При поступлении: Со слов мамы у ребенка повысилась темпиратура до 400С, появился озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общая слабость. На момент курации: Повышение температуры до 37,4С, боли в горле, усиливающиеся при глотании. Anamnesis morbi: Со слов социального мамы ребенок заболел 12.09.2021 утром, когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость. Вечером 12.09.21 мама вызвала СМП и пациентка была доставлена в приемный покой АОДКБ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ В контакте с инфекционными больными не была. Переохлаждение отмечает 11.09.2012. Катаральных явлений не было. В детском саду карантина не было. В семье на данный момент никто не болен. Со слов матери последняя прививка — весна 2021г.. Со слов социального работника ребенок в детском доме не находился в контакте с инфекционными больными, карантина нет. 12.09.2021 был изъят из семьи, проживающей в неблагоприятных условиях, где воду для питья бралась с водоколонки. Имеющаяся в доме еда находилась в неисправном холодильнике,что именно ел ребенок неизвестно. В холодильнике также находилось молоко,которое хранилось в стеклянной банке,которое со слов матери не подвергалось термической обработке. Контрактных-нет данных Декретированных: нет данных Механизм передачи: фекально-оральный. Путь передачи: водный. ANAMNESIS VITAE Родилась в срок. Росла и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. На учете у медицинских специалистов не состоит. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, ветряная оспа в 3года. Оперативное лечение: не проводилось. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизм и психические заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен; аллергических заболеваний у матери, отца и ближайших родственников нет. Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы. Сопутствующие заболевания: Атопический дерматит, детская форма Со слов матери: Беременность одна, закончилась родами одним плодом. В течении беременности отклонений в развитии плода не обнаружено. Девочка родилась живая, доношенная, по шкале Апгар 8/10 баллов. В отделении к моменту курации проведено обследование: Клинический анализ крови (14.09). Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,относительная лимфопения. Биохимический анализ крови (14.09). Заключение: норма Анализ мочи (14.09). Заключение: норма Исследование крови на HbcAg HCV, RW, ВИЧ (14.09) Заключение: Гепатиты В,С - исключены. Сифилис,СПИД - исключены. Копроцитоскопия (14.09) Заключение: слизь,скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения) и измененные эпителиальные клетки. Серологические реакции: РНГА с шигеллезным диагностикумом от 15.09.21 - отрицательная РНГА с шигеллезным диагностикумом от 116.09.21 - отрицательная РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 15.09.21 - отрицательная. РНГА с иерсиниозным диагностикумом от 15.09.21 - отрицательная. Анализ кала на цисты и вегетативные формы простейших Дата от 15.09.21 Заключение: цисты и вегетативные формы простейших не обнаружены. Бактериологическое исследование 15.09.21 Обнаружена enterobacter cloacae 106 Назначена комплексная терапия: Диета №4, режим палатный до купирования острых проявлений болезни(прекращения диареи и нормальзации температуры). Медикаментзная терапия: Pulv. "Polysorb" - 25,0 по 1 столовую ложку развести в стакане теплой воды 3 раза/сут Rp.: "Kreon 10 000" 0,15 №20 in caps 1 таблетка 3 р/сут На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, жалобы на тошноту ушли, отмечается снижение температуры тела. Эпидемиолоический анамнез: Со слов социального работника ребенок в детском доме не находился в контакте с инфекционными больными, карантина нет. 12.09.2021 был изъят из семьи, проживающей в неблагоприятных условиях, где воду для питья бралась с водоколонки. Имеющаяся в доме еда находилась в неисправном холодильнике,что именно ел ребенок неизвестно. В холодильнике также находилось молоко,которое хранилось в стеклянной банке,которое со слов матери не подвергалось термической обработке. Контрактных-нет данных Декретированных: нет данных Механизм передачи: фекально-оральный. Путь передачи: водный. Anamnesis vitae: Ребенок находится в детском доме. На учете у медицинских специалистов не состоит. Перенесенный заболевания: ветряная оспа в 5 лет, ОРВИ в 2020 году. Сопутствующие заболевания: Синдром Дауна Операция, травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось. Со слов матери: Беременность одна,закончилась родами одним плодом. В течении беременности были обнаружены отклонения в развитии плода: укорочение костей носа. На дальнейшие плановые осмотры врача мать не появлялась, Живая, недоношенная девочка, по шкале Апгар 6/9 баллов. Status Praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели. Тип телосложения нормостенический. Рост 103 см, вес 16 кг. ИМТ= 21 / (1,03*1,03) =20 (норма) Температура тела: 38,0 0С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледные,сухие теплые на ощупь, тургор кожи нормальный, Видимые слизистые чистые, розового цвета. Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей. Наличия признаков воспаления суставов нет. Подвижность суставов активная в полном объеме. Мышцы развиты, тонус нормальный. При движениях и ощупывании болезненности нет. Периферические лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Система органов дыхания: Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы. Эпигастральный угол 90 0С. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Наключичные ямки выражены нормально, ход ребер умерено горизонтальный. Ключицы симметричные. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, ЧД 19 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки: Безболезненна, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено. Перкуссия легких: Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких
Высота стояния верхушек легких
Активная подвижность нижнего края лёгкого (по L. scapularis) Справа: 7 см Слева: 7 см Сравнительная перкуссия
Гамма звучности
Аускультация легких
Бронхофония Над верхними отделами легких – в норме Над нижними отделами легких – в норме Высота стояния верхушек легких
Активная подвижность нижнего края лёгкого (по L. scapularis) Справа: 5 см Слева: 5см Бронхофония Над верхними отделами легких – в норме Над нижними отделами легких – в норме Заключение: Со стороны органов грудной клетки патологии нет. Система органов кровообращения: Осмотр области сердца: Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок, толчок правого желудочка, не определяются. Визуально верхушечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Дрожание в области сердца не определяется. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Пальпация: Верхушечный толчок в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Толчок правого желудочка не определяется. Сердечный толчок- не определяется. Дрожание грудной клетки- не выявлено. Эпигастральная пульсация- не определяется. Пульс твердый, большой, полный (durus,magnus,plenus). Перкуссия Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины верхняя – кнутри от пра l.parasternalis левая – на 1,0 см кнаружи от l. mediaclavicularis. Границы абсолютной тупости сердца: правая – у левого края грудины верхняя – нижний край 4-го ребра левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца Ширина сосудистого пучка: 6 см. Конфигурация сердцанормальная. Поперечник: истинный – 8см Длинник: истинный – 9 см должный - 8см должный –9,5 см Аускультация сердца Митральный клапан: I тон громче, продолжительнее, более низкий, чем II тон. Шумов нет. Клапан аорты: II тон громче, продолжительнее, более низкий, чем I тон. Шумов нет. Клапан лёгочной артерии: II тон громче, продолжительнее, более низкий, чем I тон. Шумов нет. Трикуспидальный клапан: I тон громче, продолжительнее, более низкий, чем II тон. Шумов нет. Точка Боткина: шум не выслушивается. Артериальное давление: 100 и 70 мм.рм.ст. Пульс: 100 ударов в минуту, симметричный на обоих руках, ритмичный, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной высоты. Заключение: со стороны органов кровообращения патологии не выявлено. Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, тонус брюшной стенки сохранен, мягкого напряжения, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот, подкожных образований, расхождения прямых мышц живота не выявляются, при поверхностной пальпации живот безболезненнен. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 4 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 3,5 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая. Восходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, урчащая. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в области левого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая Поперечно-ободочная кишка не пальпируется Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется Желчный пузырь не пальпируется, Френикус феномен, симптом Керра отрицательные. Печень определяется по краю реберной дуги, передний край закруглен, гладкий, при пальпации безболезненный. Границы печени по Курлову: 6-5-4. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируются. Опухоли, кисты и другие образования в брюшной полости не выявляются. Селезенка в положении лежа на спине не пальпируется. При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны. Стул у пациентки жидкий.. Заключение: При осмотре органов пищеварения наблюдается расстройство стула, Органы мочевыделения: Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен. Мочеиспускание безболезненное. Заключение: Со стороны органов мочевыделения патологии не выявлено. Предварительный диагноз и его обоснование: Предварительный диагноз: Бактериальное пищевое отравление неясной этиологии. Гастроэнтерическая форма, средней степени тяжести. Сопутствующие: Синдром Дауна. Диагноз выставлен на основании: Жалоб больной: Частый жидкий стул до 6 раз в сутки, рвота до 5 раз, кратковременное повышение температуры до 37.7, боли в животе, общую слабость и потерю аппетита. Анамнеза заболевания: Ребенок заболел 14.09.2021,когда впервые в 9:00 появился частый,жидкий стул до 9 раз с примесью слизи, повысилась температура тела до 37,2, отсутствие аппетита, рвоту до 5 раз. Вечером 14.09.21 сотрудник вызвала СМП и пациентка была доставлена в приемный покой АОИБ. Эпидемиологического анамнеза: Со слов матери постоянно потреблял неочищенную питьевую воду, и термически необработанное молоко. Объективных методов исследования: Бактериологическое исследование - Обнаружена enterobacter cloacae 106 Копроцитоскопия - слизь,скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения) и измененные эпителиальные клетки. План обследования: Клинический анализ крови. Клинический анализ мочи, Копрограмма. Серологические исследование бактериологическое исследование кала. Результаты дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 18.09.20 Эритроциты- 4,4х10*12/л Hb- 110 г/л Цвет. показатель- 0,90 Лейкоциты- 8,2х10*9/л палочкоядерные- 15% сегментоядерные- 31% Лимфоцитов- 41% Моноцитов- 9% CОЭ- 10 мм/ч. Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, Анализ мочи от 18.09.21. Цвет соломенно-желтый Прозрачность -прозрачная Белок - отр Глюкоза - отр Ацетон - отр Лейкоциты - ед Эритроциты в поле зрения 0 Эпителий плоский- ед Относительная плотность 1016Цвет- темная (цвета пива) Заключение: Отклонений нет Копрограмма 18.09.21 Консистенция - пастозная Цвет: коричневый Запах: обычный Реакция: щелочная Мышечные волокна с исчерченностью: + Мышечные волокна без исчерченности: + Клетчатка перевариваемая: - Клетчатка не перевариваемая:+ Кровь: - Соединительная ткань: - Нейтральный жир: - Жирные кислоты: - Кристаллические образования: - Крахмал: - Иодофильная флора: - Лейкоциты: - Эритроциты: - Заключение: Серологические реакции: РНГА с шигеллезным диагностикумом от 18.09.21 - отрицательная РНГА с шигеллезным диагностикумом от 18.09.21 - отрицательная РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 18.09.21 - отрицательная. РНГА с иерсиниозным диагностикумом от 18.09.21 - отрицательная. Заключение: цисты и вегетативные формы простейших не обнаружены. Бактериологическое исследование кала Обнаружена enterobacter cloacae 108 Окончательный диагноз и его обоснование: Бактериальное пищевое отравление(пищевая токсикоинфекция), вызванное Enterobacter cloacae 10*6. Гастроэнтерическая форма, средней степени тяжести. Сопутствующие: Синдром Дауна. Дифференциальная диагностика пищевой токсикоинфекции:
Дневники наблюдений: 16.09.21 Температура: 37,7 0С Жалобы: Болевые ощущения в области эпигастрия, однократную рвоту. Состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 17 в мин. Тоны сердца звучные,ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 110 и 70 мм.рт.ст. ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий,безболезненный, Стул 7 раз в сутки, жидкий,неоформленный.. Диурез в норме. Лечение согласно назначениям. 17.09.21 Температура тела:36,4 0С Жалобы: Болевые ощущения в области эпигастрия, слабость. Состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 16 в мин. Тоны сердца звучные,ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 110 и 75 мм.рт.ст. ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий,безболезненный, Стул раз в сутки, жидкий. Диурез в норме. 18.09.21 Температура тела: 36,20С Жалобы: Нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 14 в мин. Тоны сердца звучные,ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 110 и 70 мм.рт.ст. ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий,безболезненный, Стул 2 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме. Лечение: Диета, стол №4. Обильное питье до 2л в сутки. Инфузионно-трансфузионная терапия 1 сутки: 16*35=560мл-при легкой степени + 20*16=880 мл 880/3=293 округляем до 300 300 мл - в/в ы сутки. Оставшийся объем per os В/в:Sol. Glucosae 10% -100,0 Sol. Insulini 2 ЕД Sol. KCL 4% - 8,0 Sol. MgSO4 25% -1,0 Sol. Acesoli 100,0 Sol NaCL 0,9% - 100,0 Per os - 500,0 Sol.Regidroni 400,0 Sol. Smectae 50,0 Sol. Dec. cort. Quercus 50,0 Скорость введения - 10 кап/мин 2 сутки: 500 в/в, 500 per os Разделяем на утро и вечер. Утром : В/в:Sol. Glucosae 10% -100,0 Sol. Insulini 2 ЕД Sol. KCL 4% - 8,0 Sol. MgSO4 25% -1,0 Sol. Acesoli 100,0 Sol NaCL 0,9% - 100,0 Вечер: Sol. Disoli 100,0 sol.reopoliglucini 100,0 Скорость введения 10 кап/мин 3. Дезинтаксикационная терапия Энтеросорбенты Rp: Smectae 200,0 S: внутрь дробно каждый 15-20 минут Механизм действия: Оказывает адсорбирующее действие. Стабилизирует слизистый барьер ЖКТ, образует поливалентные связи с гликопротеидами слизи, увеличивает количество слизи и улучшает ее цитопротекторные свойства (в отношении отрицательного действия ионов водорода соляной кислоты, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов) Пробиотики Pulv. “Bifidumbacterin” №10 in sacc. .S.: По 1 порошку в сутки Механизм действия:Живые бифидобактерии,обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных (шигеллы, сальмонеллы, золотистый стафилококк) и условно патогенных микроорганизмов (протей, клебсиелла). Высокий количественный уровень бифидобактерий в препарате позволяет нормализовать микрофлору кишечника и тем самым улучшить деятельность желудочно-кишечного тракта, обменные процессы, пристеночное пищеварение, повысить неспецифическую резистентность организма. Прогноз: При соблюдении больным правильного режима,выполнении назначений - благоприятный. ГАУЗ АО АОИБ 5 отделение Выписной эпикриз: №1134 С. 4 года, находилась на стационарном лечении с 14.09.2021 по 19.09.21 в 5 отделении ГАУЗ АО АОИБ с диагнозом: Бактериальное пищевое отравление(пищевая токсикоинфекция), вызванное Enterobacter cloacae. Гастроэнтерическая форма, средней степени тяжести. Сопутствующие: Синдром Дауна. Жалобы при поступлении:со слов социального работника у ребенка частый жидкий стул до 6 раз в сутки, рвота до 5 раз, кратковременное повышение температуры до 37.7, боли в животе, общую слабость и потерю аппетита. Анамнез заболевания: Со слов социального работника ребенок заболел 14.09.2021,когда впервые в 9:00 появился частый,жидкий стул до 9 раз с примесью слизи, повысилась температура тела до 37,2, отсутствие аппетита, рвоту до 5 раз. Вечером 14.09.21 сотрудник вызвала СМП и пациентка была доставлена в приемный покой АОИБ. Обследование: Клинически анализ крови от 14.09.21 WBС- 17,1*109/Л, RBC - 4,38*109/Л, Hb - 110г/л, п/я - 8, с/я - 36, л - 48, м- 9, э-1,PLT 300*109/л, СОЭ-8ММ/Ч. Клинически анализ крови от 18.09.21 :WBС- 8,2*109/Л, 4,4 - 4,38*109/Л, Hb - 110г/л, п/я - 15, с/я - 31, л - 41, м- 9, э-1, СОЭ-10ММ/Ч. Общий анализ мочи от14.09.21 Прозрачность -прозрачная,белок - отр,глюкоза - отр,ацетон - отр,лейкоциты - ед,Ээритроциты в поле зрения 0,эпителий плоский- ед,относительная плотность 1016,цвет- темная (цвета пива) общий анализ мочи от 18.09.21 Прозрачность -прозрачная,белок - отр,глюкоза - отр,ацетон - отр,лейкоциты - ед,эритроциты в поле зрения 0,эпителий плоский- ед,относительная плотность 1010,цвет- соломенный Биохимический анализ крови (14.09.21). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
