печень. ПЕЧЕНЬ. Патофизиология печени анатомофизиологические особенности печени Функции печени
 Скачать 53.55 Kb.
|
|
Врожденный гепатит выявляется у новорожденных в первые дни или недели жизни и, как правило, является следствием внутриутробного поражения плода инфекционными или неинфекционными агентами. Наиболее частой причиной врожденного гепатита являются вирусные инфекции матери (гепатит, коревая краснуха, герпес, цитомегалия), в ряде случаев внутриутробное поражение печени плода связано с бактериальной инфекцией (сифилис, листериоз), а также патологией, вызванной простейшими (токсоплазмоз). Врожденный гепатит может развиться у ребенка в случае приема матерью лекарственных препаратов во время беременности. Характер и тяжесть поражения печени при врожденном гепатите зависят от времени поражения печени плода и этиологического фактора. Чем раньше начиналось поражение печени, тем с более тяжелыми нарушениями рождается ребенок. У детей в первые дни жизни отмечается нарушение билирубинового обмена, проявляющееся в увеличении в крови как непрямого, так и прямого билирубина, появлением в моче уробилиногена, слабой окраской кала. При выраженном нарушении экскреции билирубина развивался холестатический синдром. Кроме нарушений билирубинового обмена у детей при врожденном гепатите отмечались сдвиги в обменных процессах — белковом, углеводном, жировом. При тяжелом поражении печени нарастают симптомы интоксикации, желтухи, появляются геморрагический и анемический синдромы. Нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах Встречаются как приобретенные, так и генетически обусловленные нарушения активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Нарушение конъюгации билирубина может быть обусловлено физиологическим состоянием и являться следствием патологии. Приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы у детей первых дней и месяцев жизни может быть связан с приемом лекарственных препаратов (левомицетин, новобиоцин, викасол, сульфаниламиды, салицилаты, кортикостероиды и др.) — ингибиторов фермента. Кроме того, прием лекарственных препаратов может инициировать. Желтуха при врожденном гипотиреозе — является одним из ранних симптомов патологии. Уровень непрямого билирубина может повышаться до 230–340 мкмоль/л. Вероятно при врожденном гипотиреозе нарушается созревание фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, что и способствует длительной гипербилирубинемии. Желтуха может продолжаться в течение месяцев. Как правило, такая длительная желтуха и гипербилирубинемия указывают на гипотиреоз как на основное заболевание. Желтуха у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, характеризуется интенсивной желтушной окраской кожи и слизистых, выраженной гипербилирубинемией и высокой степенью риска развития ядерной желтухи. У новорожденных отмечаются многочисленные метаболические нарушения в виде ацидоза, гипогликемии, гипоксии тканей, дегидротации тканей, дегенеративно-дистрофических процессов в различных тканях и органах. Поражение паренхимы печени сопровождается задержкой созревания УДФ-глюкуронилтрансферазы. Приобретенные нарушения экскреторной функции печени Желтуха беременных, или доброкачественный внутрипеченочный холестаз беременных. У небольшого процента беременных обычно в III триместре отмечается некоторое нарушение функциональных печеночных проб, что проявляется желтухой, зудом, повышением уровня свободного билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке. Все указанные симптомы холестаза исчезают после родов. Развитие внутрипеченочного холестаза связывают с повышенным уровнем эстрогенов и прогестерона у беременных. В основе патогенеза лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Лекарственный холестаз. В настоящее время известно около 200 потенциально гепатотоксических препаратов. Их токсичность может проявиться уже при приеме в средних дозах и возрастает при увеличении дозы. Лекарственные препараты могут обладать прямым облигатным и факультативным повреждающим действием. Многие лекарственные средства могут вызвать не только холестаз, но и повреждение паренхимы печени. Нарушение оттока желчи из печеночной клетки или из желчных протоков может быть вызвано применением таких препаратов как оральные контрацептивы, анаболические стероиды, психотропные препараты, антидепрессанты, антиаритмические средства, антибактериальные, антигельминтные препараты. На фоне лекарственного холестаза накапливающиеся желчные кислоты могут вызывать повреждение гепатоцитов и усиливать холестаз. Послеоперационный внутрипеченочный холестаз. Как правило, встречается у больных, подвергшихся обширным и продолжительным операциям. Механизм развития внутрипеченочного холестаза обусловлен повышенной пигментной нагрузкой на печень (переливания крови, резорбция гематом, резорбция крови из внесосудистых пространств), а также снижением функции гепатоцитов вследствие гипоксемии, применения анестетиков (фторотан) и различных лекарственных препаратов, оказывающих гепатотоксическое и холестатическое действие. Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков также сопровождается развитием желтухи при условии увеличения давления внутри желчных протоков более 250 мм рт. ст. (при более низком давлении экскреция билирубина не нарушается). Однако если обструкция осложняется инфекцией и воспалением желчных протоков или повреждением гепатоцитов, гипербилирубинемия может развиться в более ранние сроки и при более низком давлении внутри желчных протоков. 3.3.Обтурационная желтуха Основой развития обтурационной желтухи является холестаз — нарушение образования, экскреции или выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки. В зависимости от механизма возникновения различают внутрипеченочные и внепеченочные нарушения оттока желчи из печени в систему желчных путей. Холестаз может развиваться остро или носить хронический характер он может протекать с развитием выраженной желтухи или без нее. Внепеченочный холестаз связан с возникновением механического препятствия оттоку желчи при сдавлении или обтурации желчевыводящих путей. В ряде случаев обструкция или сдавление могут быть неполными (клапанный камень, распадающаяся опухоль). Основные этиологические факторы, вызывающие холестаз — опухоли головки поджелудочной железы или желчного протока, наличие гельминтов (лямблии, эхинококк), склерозирующий холангит, закупорка желчных путей сгущенной желчью, нарушение иннервации желчевыводящих путей, спазм сфинктера шейки желчного пузыря, изменение гуморальной регуляции желчевыделения. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является образование камней в желчных протоках, сопровождающееся воспалительным отеком слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры. При полном холестазе нарушается отток желчи, постепенно нарастает давление внутри желчных протоков, что нарушает экскрецию прямого билирубина из гепатоцитов в желчь. Печеночные клетки переполняются прямым билирубином и, так как он не может эксретироваться в желчь, он выходит через сосудистый полюс гепатоцита в системный кровоток. В крови содержание прямого билирубина достигает высоких цифр, одновременно незначительно может увеличиться и количество непрямого билирубина (при отсутствии поражения печеночных клеток). Моча приобретает темную окраску за счет появления в ней прямого билирубина. Кал обесцвечивается, имеет глинисто-белый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается. У больных развивается желтушное окрашивание кожи и слизистых. Окраска кожи приобретает серо-зеленоватый оттенок. При длительном застое желчи давление в желчных протоках повышается до критических величин может произойти разрыв желчного капилляра и желчь поступает прямо в кровь. Кроме того, длительный застой желчи оказывает повреждающее действие на печеночные клетки за счет гепатотоксичных желчных кислот — хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой. С влиянием желчных кислот связывают развитие аутоиммунных реакций против гепатоцитов и клеток желчных протоков. Длительный холестаз сопровождается развитием билиарного гепатита. Наследственные формы неконъюгированной гипербилирубинемии Синдром Жильбера — наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), характеризующееся нарушением связывания билирубина гепатоцитами и снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке обычно не достигает высоких цифр, более высокие концентрации будут свидетельствовать об избыточном образовании билирубина. Заболевание носит доброкачественный характер, клинически выявляется в возрасте 15–25 лет. Появление желтухи связано с инфекционными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, голоданием, приемом алкоголя. Синдром Криглера-Найяра — врожденная негемолитическая желтуха, протекающая в двух формах: I тип — тяжелая форма заболевания, характеризующаяся отсутствием в гепатоцитах фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Уровень непрямого бирирубина достигает критических значений, развивается тяжелая билирубиновая энцефалопатия. Прогноз неблагоприятный. II тип — относительно доброкачественная форма патологии с частичным дефицитом УДФ-глюкуронилтрасферазы. Уровень непрямого билирубина высокий. В желчи содержится преимущественно моноглюкуронидбилирубин. Неврологические осложнения встречаются редко. Наследственные формы нарушения экскреторной функции печени Синдром Дабина-Джонсона (хроническая идиопатическая желтуха). В основе— дефект экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчный капилляр. В печени обнаруживаются грубозернистые пигментные включения. Гипербилирубинемия обусловлена конъюгированным и неконъюгированным билирубином, с преобладанием связанного билирубина. Отмечается билирубинурия. У больных сохраняется в пределах нормы экскреция желчных кислот. Синдром Ротора по своему патогенезу и клиническим признакам близок к синдрому Дабина-Джонсона, однако пигментные включения в гепатоцитах отсутствуют. |