остеопороз реф.. остеопороз2. Патофизиология
 Скачать 34.07 Kb.
|
|
Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит уменьшение ее плотности (массы костной ткани в единице ее объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Слабость скелета приводит к развитию переломов при незначительной или неявной травме, особенно костей грудного и поясничного отделов позвоночника, запястий и бедер (так называемые хрупкие переломы). Диагноз ставится по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) или при подтвержденном "хрупком" переломе. Профилактика и лечение включают коррекцию факторов риска, прием препаратов кальция и витамина D, упражнения для укрепления костно-мышечного каркаса, тренировку равновесия, минимизацию риска падений и лекарственную терапию, направленную на сохранение костной массы или стимуляцию образования новой костной ткани. Патофизиология Костная ткань формируется и резорбируется постоянно. В норме процессы формирования кости и ее резорбции уравновешивают друг друга. Активность остеобластов (клетки, синтезирующие органический матрикс и затем обеспечивающие его минерализацию) и остеокластов (клетки, разрушающие костную ткань) регулируется паратиреоидным гормоном (ПГ), кальцитонином, эстрогенами, витамином Д, цитокинамии другими местными факторами (например, простагландинами). Костная масса у мужчин и женщин достигает пикового показателя примерно к 30 годам. У представителей негроидной расы максимальная костная масса больше, чем у представителей европеоидной и монголоидной рас, в то время как у латиноамериканцев наблюдаются промежуточные значения данного показателя. У мужчин костная масса больше, чем у женщин. После достижения своего пика, на протяжении приблизительно 10 лет костная масса остается постоянной, в это время процессы резорбции костной ткани приблизительно равны ее образованию. Затем начинает уменьшаться со скоростью приблизительно 0,3–0,5% в год. С началом менопаузы у женщин потеря костной ткани ускоряется и достигает примерно 3–5% в год в течение приблизительно 5–7 лет, затем уровень потери массы костной ткани постепенно уменьшается. Остеопороз поражает и кортикальный, и губчатый слой кости. Уменьшаются толщина кортикального стоя, количество и размер трабекул, что приводит к повышению пористости кости. Трабекулы могут повреждаться или даже полностью разрушаться. Потеря массы трабекулярной кости происходит быстрее, чем кортикальной, поскольку трабекулярная кость более пористая и ее обновление происходит интенсивнее. Хрупкость скелета обусловлена изменениями обоих типов кости. Патологические переломы Патологические переломы возникают после травмы меньшей силы, чем требовалась бы для перелома здоровой кости. Падения с высоты роста или меньшей высоты, в том числе падения с постели, как правило, считаются патологическими переломами. Патологические переломы чаще всего возникают в таких частях тела: Дистальный отдел лучевой кости Позвоночник (компрессионные переломы позвоночника – наиболее распространенный вид переломов, связанных с остеопорозом) Шейка бедренной кости Большой вертел Кроме того, могут пострадать проксимальный отдел плечевой кости и тазовые кости. Переломы в таких местах как нос, ребра, ключица, а также плюсневые кости не считаются переломами, связанными с остеопорозом. Классификация Остеопороз может развиваться как первичное заболевание или как вторичный процесс в результате воздействия некоторых других факторов. Места переломов схожи при первичном и вторичном остеопорозе. Первичный остеопороз Более 95% случаев остеопороза у женщин и порядка 80% у мужчин имеют первичную форму. Большинство случаев отмечаются у женщин в постменопаузном периоде и у пожилых мужчин. Гонадальная недостаточность является важным фактором и у мужчин, и у женщин. Другими факторами, которые могут ускорить потерю костной массы у пациентов с первичным остеопорозом, являются пониженное употребление кальция, низкое содержание витамина Д, прием определенных лекарственных препаратов и гиперпаратиреоидизм. Некоторые пациенты имеют недостаточный уровень потребления кальция в период юности, когда происходит интенсивный рост костей и, таким образом, никогда не достигают необходимого пика костной массы. Основной механизм потери костной ткани -повышенная резорбция кости, что приводит к снижению массы костной ткани и износу на микроархитектурном уровне, но иногда нарушается и сам процесс остеогенеза. Механизмы развития остеопороза: локальное повышение продукции цитокинов, стимулирующих резорбцию кости; нарушение формирования кости (возможно, обусловленное возрастным снижением количества и активности остеобластов); другие причины, например снижение локальной и системной выработки факторов роста Патологические переломы редко встречаются у детей, подростков, женщин в предменопаузе или мужчин моложе 50 лет с нормальной функцией половых желез и без заметных вторичных причин, даже при низкой костной массе (низких Z-показателях по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [ДЭРА]). Такие необычные случаи рассматриваются как идиопатический остеопороз. Вторичный остеопороз Вторичный остеопороз составляет менее 5% всех случаев оcтеопороза у женщин и порядка 20% случаев у мужчин. Причинные факторы ( Причины вторичного остеопороза) могут также ускорить дальнейшую потерю костной ткани и повысить риск переломов у больных с первичным остеопорозом. У пациентов с хроническим заболеванием почек низкая костная масса может быть обусловлена несколькими причинами, включая вторичный гиперпаратиреоз, повышение уровня сывороточных фосфатов, нехватку кальцитриола, отклонения сывороточного уровня кальция и витамина D, размягчение костей, заболевания костей с низким костным обменом (адинамическую болезнь костей). Факторы риска Поскольку нагрузка необходима для роста кости, иммобилизация или длительный период покоя приводят к снижению костной массы. Лица с низким индексом массы тела предрасположены к снижению костной массы. Некоторые этносы, в том числе белые и азиаты, имеют более высокий риск развития остеопороза. Недостаточное потребление с пищей кальция, фосфора, магния и витамина D также предрасполагает к снижению костной массы, равно как и эндогенный ацидоз. Употребление табака и алкоголя также негативно влияет на костную массу. Остеопороз в семейном анамнезе, особенно переломы тазобедренной кости по отцовской линии, также увеличивает риск остеопороза. Больные, уже перенесшие один перелом, имеют повышенный риск возникновения других клинически выраженных переломов и клинически бессимптомных компрессионных переломов позвонков. Клинические проявления У пациентов остеопороз протекает бессимптомно, пока не произойдет перелом. Невертебральные переломы, как правило, проявляются симптомами, но примерно две трети компрессионных переломов позвоночника протекают бессимптомно (хотя пациенты могут жаловаться на хроническую боль в спине, первопричиной которой выступают другие факторы, такие как остеоартрит). Клинически выраженный компрессионный перелом позвонка начинается с острой боли, которая обычно не проецируется на другие места, усугубляется нагрузками на ноги, может сопровождаться точечной чувствительностью позвоночника, и, как правило, начинает ослабляться в 1 неделю. Остаточные боли могут сохраняться месяцами или остаются постоянно. Множественные переломы тел позвонков могут приводить к кифозу грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза («вдовий горб»). В таких случаях появляются хронические ноющие боли (обусловлены перегрузкой мышц и связок позвоночника), особенно выраженные в нижних отделах спины. Пациенты могут иметь одышку из-за пониженного внутригрудного объема и/или раннее чувство насыщения из-за сжатия брюшной полости, так как грудная клетка сближается с тазом. Диагностика Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия Рентгенография (обычно проводится, но не является диагностичной) Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) Плотность костной ткани должна быть измерена с помощью ДЭРА для диагностики людей с повышенным риском, для обеспечения количественной оценки потери костной массы и для мониторинга тех, кто проходит лечение ДЭРА-сканирование рекомендуется для таких пациентов: Все женщины ≥ 65 лет Женщинам до 65 лет, которые достигли менопаузы и имеют факторы риска, в том числе остеопороз в семейном анамнезе, низкий индекс массы тела (который ранее определяли как массу тела менее 57,6 кг) и употребление табака и/или прием препаратов с высоким риском потери костной ткани (например, глюкокортикоиды) Пациенты (мужчины и женщины) любого возраста, у которых были патологические переломы Пациенты, у которых по данным визуализирующих исследований зарегистрирована пониженная плотность костной ткани или случайно обнаружены бессимптомные компрессионные переломы позвоночника Пациенты с риском вторичного остеопороза Несмотря на то, что низкую плотность костной ткани (и связанный с этим повышенный риск перелома) можно предположить по результатам простого рентгеновского обследования, диагноз должен быть подтвержден измерением плотности костной ткани. Также можно предполагать низкую плотность костной ткани при сканировании пятки или ДЭРА-сканировании пальца; (например, сделанных на ярмарках здоровья). ДЭРА-сканирование пятки или пальца предоставляет гарантированные результаты для установления диагноза. ДЭРА применяют для измерения минеральной плотности костной ткани (г/см2); она определяет остеопению или остеопороз (при отсутствии остеомаляции), предсказывает риск переломов и используется для отслеживания реакции на лечение. Метод позволяет оценить плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника, тазобедренном суставе, дистальном отделе лучевой кости, а также костной ткани всего тела. (Количественная КТ позволяет получить аналогичные данные для позвоночника и тазобедренного сустава, но сейчас широко не доступна). Измерение плотности костной ткани лучше всего проводить в двух местах: поясничный отдел позвоночника и один из тазобедренных суставов; однако в некоторых центрах измерение проводят в позвоночнике и в обоих суставах. Если сканирование поясничного отдела позвоночника или тазобедренного сустава не представляется возможным (например, из-за металлоконструкции от предварительного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава), можно прибегнуть к сканированию дистального отдела лучевой кости (в отчетах по ДЭРА-сканированию обозначается как "1/3 лучевой кости"). Дистальный отдел лучевой кости также должен подвергаться сканированию у пациентов с гиперпаратиреоидизмом, поскольку эта точка является наиболее распространенным местом потери костной массы при гиперпаратиреоидизме. Результаты ДРА регистрируются в виде показателей T и Z. Показатель Т соответствует числу стандартных отклонений, на которые плотность кости отличается от ее пикового значения массы у молодых здоровых людей того же пола и этнической принадлежности. ВОЗ устанавливает предельные значения для показателей Т, которые определяют остеопению и остеопороз. Показатель Т < -1,0 и > -2,5 определяет остеопению. При показателе Т ≤ -2,5 определяют наличие остеопороза. Показатель Z соответствует числу стандартных отклонений, на какие минеральная плотность костей пациента отличается от человека того же возраста и пола, и должен быть использован для детей, женщин в пременопаузе, или мужчин, моложе 50 лет. Если Z-показатель ≤ -2,0 - плотность костной ткани, для возраста пациента - низкая, и следует учитывать вторичные причины потери костной ткани. Такое современное денситометрическое исследование, как ДЭРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) позволяет также оценить деформации позвоночника в нижнем грудном и поясничном отделах, процедура называется морфометрия позвоночника (VFA). Деформации позвоночника при отсутствии травмы, даже бессимптомные, являются диагностически значимыми при остеопорозе, а также прогностическими относительно повышенного риска переломов в будущем. Процедура «АПП» более информативна в отношении больных, у которых снижение высоты межпозвоночных дисков составляет 3 см и более. Если результаты морфометрии позвоночника обнаруживают подозрительные отклонения, для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию. Необходимость лекарственной терапии основана на вероятности перелома, которая зависит от результатов ДЭРА и других факторов. Шкала оценки риска перелома (ШОРП) (WHO Fracture Risk Assessment Tool) прогнозирует 10-летнюю вероятность крупного остеопоротического перелома (тазобедренного сустава, позвоночника, предплечья или плечевой кости) или перелома тазобедренного сустава у пациентов, не получавших лечение. Показатель подсчитывает значимые факторы риска для потери костной ткани и перелома. Если оценка по ШОРП выше определенных порогов (в США ≥ 20% вероятность крупного остеопоротического перелома или 3% вероятность перелома тазобедренного сустава), должна быть рекомендована лекарственная терапия. Мониторинг текущей потери костной ткани или реакции на лечение с серийными ДРА-сканированиями должен проводиться, на одном и том же аппарате, сравнение должно использовать актуальную минеральную плотность костной ткани (г/см2), а не покзатель Т. У пациентов с остеопенией денситометрию следует периодически повторять, чтобы определить, имеет ли место постоянная потеря костной массы или развитие выраженного остеопороза, требующего лечения. Частота последующих денситометрий у разных пациентов варьирует. ДЭРА часто проводится каждые 2–3 года, но иногда ее можно выполнять реже, например, если плотность костной ткани нормальная, а риск перелома низкий. У пациентов, проходящих лечение по поводу остеопороза, ДЭРА должна проводиться, как правило, примерно каждые 2 или 3 года, но у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, иногда процедура проводится чаще. Стабильность или повышение минеральной плотности костной ткани предполагают снижение риска переломов и являются показателями уровня ответа на лечение. Мониторинг плотности костной ткани при помощи повторных ДЭРА может помочь выявить пациентов с повышенным риском переломов из-за субоптимального ответа на лечение остеопороза (1). У пациентов, которые проходят лечение от остеопороза и у которых по результатам серийного исследования ДЭРА (снижение > 3%, при условии использования для сканирования одного и того же оборудования) зарегистрировано значительное снижение минеральной плотности костной ткани, следует уточнить соблюдение ими режима лечения и провести обследование на вторичные причины потери костной массы. Рентгенография Рентгенограмма выявляет пониженную рентгеноконтрастность костной ткани и разрушение костных трабекул, но только после потери около 30% костной ткани. Тем не менее простые рентгенограммы важны с целью документирования переломов в результате потери костной массы. Уменьшение высоты тела позвонка и увеличение двояковогнутости вертикальных поверхностей его тела характерно для компрессионных переломов позвонков. Переломы грудных позвонков могут привести к заклиниванию передней части кости Кортикальный слой длинных костей может истончаться вследствие избыточной резорбции эндоста, но их наружная (периостальная) поверхность остается гладкой. Переломы позвонков на уровне 4-го грудного и выше вызывают опасения в вероятности их злокачественного поражения, нежели в развитии остеопороза. Следует рассмотреть необходимость проведения простой рентгенографии позвоночника у пожилых пациентов с сильными болями в спине и локализованной болезненностью остистых отростков позвонка. Остеопороз, обусловленный приемом глюкокортикоидов,чаще всего является причиной компрессионных переломов позвоночника, а также переломов в других местах, характерных для остеопорозных переломов. Гиперпаратиреоидизм можно отличить на основании наличия признаков субпериостальной резорбции или, редко, формирования кистозных образований кости. Остеомаляция может вызывать изменения подобные остеопорозу ( Остеопения: дифференцировка остеопороза и остеомаляции). Другие виды исследований Следует рассматривать необходимость оценки вторичных причин, повлекших потерю костной массы, у пациентов с показателем Z ≤ -2,0 или если причина вторичной потери костной ткани подозревается клинически. Лабораторное обследование зачастую включает тесты на: Уровни сывороточных кальция, магния и фосфора Уровень 25-гидрокси-витамина D Функциональные пробы печени, в том числе исследование низкого уровня щелочной фосфатазы (гипофосфатазия) Интактный уровень ПТГ (гиперпаратиреоз) Содержание тестостерона в сыворотке у мужчин (гипогонадизм) Уровень кальция и креатинина в моче за 24 часа (гиперкальциурия) Другие исследования: определение концентрации тиреотропного гормона или свободного тироксина для исключения гипертиреоза, свободного кортизола в моче, исследование крови и другие исследования для исключения злокачественных новообразований, особенно миеломы (например, электрофорез белков в сыворотке крови и моче), – показаны в зависимости от конкретной клинической картины. Пациенты с потерей веса, должны быть обследованы на предмет расстройств желудочно-кишечного тракта (например, синдром мальабсорбции, целиакия, воспалительные заболевания кишечника), а также рака. Биопсию кости лучше зарезервировать для необычных случаев (например, молодые пациенты с "хрупкими" переломами без видимой на то причины, пациенты с хроническим заболеванием почек, которые могут иметь другие заболевания костей, пациенты с постоянно очень низким уровнем витамина D, подозреваемые на наличие остеомаляции). Уровни C-телопептидных поперечный связей в сыворотке крови натощак (CTX) или N-телопептидных поперечный связей в моче (NTX) отражают увеличенную резорбцию костной ткани. Показатели CTX и NTX могут быть информативными для оценки риска переломов, при мониторинге реакции на терапию или при расчете лекарственных каникул, хотя их надежность может различаться в зависимости от стандартного клинического применения. Лечение Модификация факторов риска Назначение препаратов кальция и витамина D Антирезорбтивные препараты (например, бисфосфонаты, гормональная замещающая терапия, селективный модулятор эстрогенового рецептор, ингибитор лиганда активатора рецепторов ядерного фактора каппа-В [RANKL] [денозумаб]). Анаболические агенты Целями лечения остеопороза являются сохранение костной массы, предотвращение переломов, уменьшение боли и сохранение функции. Сохранение костной массы Скорость снижения костной массы может быть замедлена путем проведения лекарственной терапии. Добавки кальция и витамина D, а также физическая активность являются ключевыми моментами для поддержания оптимальной плотности костной ткани. Следует обратить внимание на модифицируемые факторы риска. Модификация факторов риска может включать упражнения, направленные на повышение массы тела, минимальное употребление кофеина и алкоголя, отказ от курения. Оптимальное количество упражнений с весовой нагрузкой не определено, но следует рекомендовать их длительность не менее 30 минут/день. Физиотерапевт может разработать безопасную программу упражнений и продемонстрировать, как безопасно выполнять повседневную деятельность, чтобы свести к минимуму риск падений и переломов позвоночника. Все мужчины и женщины должны употреблять не менее 1000 мг элементарного кальция в сутки. Прием 1200–1500 мг/день кальция (в том числе, диетическое потребление) должен быть рекомендован женщинам в пост-менопаузе и пожилым мужчинам и в периоды повышенной потребности в данном элементе, например в пубертатном периоде, при беременности и лактации. Потребление кальция в идеале должно быть обеспечено рационом, добавки используются в том случае, если его потребление с пищей является недостаточным. Назначается дополнительный прием препаратов кальция, обычно в виде его карбоната или цитрата. У больных с ахлоргидрией цитрат кальция всасывается лучше, но при приеме совместно с пищей обе соли всасываются хорошо. Пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, или те, у кого проводилось желудочное шунтирование, должны принимать препараты цитрата кальция для обеспечения максимальной абсорбции. Суточная доза препарата кальция должна делиться на 2–3 разовые дозы (по 500–600 мг). Доза добавки витамина Д рекомендуется от 800 до 1000 единиц/день. Больным с дефицитом витамина D требуется назначение более высоких доз. Витамин D обычно назначают в виде его естественной формы холекальциферола, хотя синтетический препарат эргокальциферол, вероятно, также приемлем. Уровень 25-гидрокси-витамина D должен составлять ≥ 30 нг/мл. Бисфосфонаты являются препаратами первой линии. Подавляя резорбцию костной ткани, они способствуют сохранению костной массы и снижают риск переломов позвонков и шейки бедра до 50%. Метаболизм костной ткани снижается после 3 месяцев бисфосфонатной терапии, а снижение риска переломов становится очевидным уже через год после начала терапии. Интервалы между серийными ДЭРА-сканированиями, проводимыми для отслеживания реакции на лечение, как правило, должны быть в пределах 2-х лет и дольше. Бисфосфанаты можно применять перорально или внутривенно. Бисфосфонаты включают следующее: Алендронат (10 мг 1 раз/день или 70 мг перорально 1 раз/неделю) Ризедронат (5 мг перорально 1 раз/день, 35 мг перорально 1 раз/неделю или 150 мг перорально 1 раз/месяц) Золедроновая кислота (5 мг внутривенно 1 раз/год) Ибандронат перорально (150 мг 1 раз/месяц) или внутривенно (3 мг 1 раз/месяц). Пероральные формы бисфосфонатов следует принимать натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды, причем пациент должен находиться в вертикальном положении после этого хотя бы в течение 30 минут (60 минут для ибандроната) и не принимать перорально ничего другого в течение этого времени. Эти препараты безопасны для использования у пациентов с клиренсом креатинина > 35 мл/мин. Пероральные бисфосфонаты могут вызывать раздражение пищевода. Заболевания пищевода, которые замедляют время прохождения пищи, и нарушения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются относительными противопоказаниями к назначению бисфосфонатов внутрь. Внутривенные бисфосфонаты показаны, если пациент не переносит или у него не усваиваются оральные бисфосфонаты. Остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости редко наблюдаются у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию бисфосфонатами или деносумабом (см. ниже). К факторам риска относятся инвазивные стоматологические процедуры, внутривенное введение бисфосфонатов и злокачественные опухоли. Преимущества от снижения риска переломов, связанных с остеопорозом, значительно перевешивают этот небольшой риск. Долгосрочное применение бифосфонатов может увеличить риск атипичных переломов бедренной кости. Эти переломы происходят в серединной оси бедренной кости с минимальной или полным отсутствием травмы; им могут предшествовать недели или месяцы боли в бедре. Переломы могут также быть двусторонним. Чтобы свести к минимуму частоту переломов, следует учесть необходимость приостанавливать прием бисфосфонатов ("бисфосфонатные каникулы") после примерно: от 3 до 5 лет приема у пациентов с остеопорозом (по результатам ДЭРА-сканирования), которые подвержены малочисленным факторам риска, обуславливающим потерю костной ткани, или не имеют таковых вовсе (3 года – при приеме внутривенно золедроновой кислоты и 5 лет – при приеме пероральных бисфосфонатов) От 5 до 10 лет приема у пациентов с остеопорозом (по результатам ДЭРА-сканирования), которые подвержены многим факторам риска Начало курса лечения и продолжительность лечения при помощи бисфосфоната, а также прекращение приема лекарств (лекарственные каникулы) зависят от таких факторов риска для пациента, как возраст, сопутствующие заболевания, предыдущие истории переломов, результаты сканирования ДРА и риск ухудшения состояния. Данные исследований подтверждают необходимость лечения пероральным алендронатом в течение 5 или 10 лет либо внутривенным введением золедроновой кислоты в течение 3 или 6 лет (1). Лекарственные каникулы составляют 1 год или более. За пациентами на "бисфосфонатных каникулах" следует внимательно наблюдать для выявления новых переломов или ускоренной потери костной массы, очевидных при ДЭРА-сканировании. Во время терапии антирезорбтивными препаратами, такими как бисфосфонат, подавляется обмен веществ в костной ткани, о чем свидетельствуют низкие показатели натощак N-телопептидных связей (< 40 нмоль/л) или С-телопептидных связей. Эти маркеры могут оставаться на низком уровне для лекарственных каникул, длящихся более 2 лет. У пациентов, не получавших лечения, повышение уровня маркеров костного метаболизма указывает на повышенный риск переломов. Однако не ясно, следует ли использовать уровни маркеров метаболизма костной ткани в качестве критериев для определения начала или окончания "лекарственных каникул". Не следует регулярно использовать интраназальный лососевый кальцитонин для лечения остеопороза. Лососевый кальцитонин может обеспечить кратковременный обезболивающий эффект после острого перелома, например, болезненный перелом позвоночника, из-за эффекта эндорфина. Этот метод не эффективен для уменьшения вероятности переломов. Эстроген может сохранять плотность костной ткани и предотвращать переломы. Наиболее эффективно начинать прием в первые 4–6 лет после начала менопаузы, эстроген принимают внутрь, он может замедлить потерю костной ткани и уменьшить риск перелома, даже если начать его прием гораздо позже. Использование эстрогена повышает риск развития тромбоэмболии и рака эндометрия и может увеличить риск развития рака молочной железы. Риск рака эндометрия может быть снижен у женщин с интактной маткой путем приема прогестина с эстрогеном (см. Гормональная терапия). Тем не менее, прием комбинации прогестина и эстрогена повышает риск развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца, инсульта и желчной болезни. Принимая во внимание эти риски и наличие других видов лечения остеопороза, потенциальный вред от приема эстрогена для лечения остеопороза перевешивает потенциальные преимущества для большинства женщин; если лечение уже начато, следует назначать краткий курс под тщательным контролем. Ралоксифен является селективным модулятором рецептора эстрогена (СМРЭ), который может использоваться у женщин, не переносящих бисфосфонаты. Назначается перорально один раз в день, снижает риск переломов позвонков на 50%, но в отношении переломов тазобедренного сустава такой эффект не показан. Ралоксифен не стимулирует матку и оказывает действие на молочную железу, противоположное действию эстрогена. Этот метод показал эффективность при уменьшении риска инвазивного рака молочной железы. Применение Ралоксифена связано с повышенным риском развития тромбоэмболии. Денозумаб представляет собой моноклональное антитело против RANKL (лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В) и уменьшает резорбцию кости остеокластами. Денозумаб может быть полезен пациентам, не переносящим или не отвечающим на другие виды терапии или пациентам с нарушенной функцией почек. Было обнаружено, что этот препарат имеет хороший профиль безопасности при применении на протяжении 10 лет. Деносумаб противопоказан пациентам с гипокальциемией, так как он может вызывать изменение уровня кальция, которое приводит к глубокой гипокальциемии и возникновению побочных эффектов, таких как тетания. У пациентов, принимающих деносумаб об остеонекрозе челюсти и атипичных переломах бедренной кости сообщалось редко. Пациентам, которые принимают препарат деносумаб, не следует устраивать лекарственные каникулы, потому что прекращение приема этого препарата может повлечь за собой снижение минеральной плотности кости и, что существенно важно, повышение риска переломов, в частности, переломов позвоночника. Анаболический агенты предусмотрены для терапии продолжительностью до 2 лет и могут назначаться в течение всей жизни. Терипаратид (синтетический паратгормон [PTH1-34]) и абалопаратид (аналог паратгормона человека, который связывается с рецептором паратгормона 1-го типа) вводятся путем подкожной инъекции ежедневно и увеличивают костную массу, стимулируют формирование новой кости и снижают риск появления переломов. Пациенты, принимающие анаболические агенты, должны иметь клиренс креатинина > 35 мл/мин. Анаболические агенты обычно назначают пациентам, имеющим следующие характеристики: Непереносимость антирезорбтивных препаратов или противопоказания к их назначению Отсутствует ответ (т. е. появляются новые переломы или теряется минеральная плотность костной ткани) на антирезорбтивные препараты, как и на введение кальция, витамина D и физические упражнения Возможное наличие тяжелой формы остеопороза (например, Т-показатель < -3,5) или множественные вертебральные патологические переломы Имеется глюкокортикоид-индуцированный остеопороз Во время бисфосфонатных каникул можно рассматривать вопрос о назначении анаболических препаратов. Немедленное начало терапии антирезорбтивными препаратами после остеопоротических переломов является спорным, поскольку эти препараты могут препятствовать заживлению костей. Большинство хирургов-ортопедов предпочитают ждать 6 недель после перелома, чтобы гарантировать полноценное восстановление после него. Пациентам с особенно высоким риском переломов или тем, у которых амбулаторное лечение остеопороза не может быть гарантировано, предпочтительнее начать лечение в стационарных условиях. Прием анаболических агентов можно начинать в любое время после перелома. Неясно, ускоряет ли раннее применение анаболических агентов после перелома быстрое заживление кости. Справочные материалы по лечению 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494. Профилактика переломов Многие пожилые пациенты имеют высокий риск падений вследствие нарушения координации движений, ослабления зрения, слабости мышц, обмороков и приема препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию и нарушения чувствительности. Общеукрепляющие упражнения повышают стабильность. Необходимо обязательно информировать больных о рисках, связанных с падениями и переломами; обустройство домашнего быта для большей безопасности, разработка индивидуальных программ для повышения физической выносливости и снижения риска – важные факторы профилактики переломов. Лечение боли и поддержание функции При острой боли в спине, обусловленной компрессионным переломом позвонка, применяют ортопедические изделия (корсеты) и анальгетики, а при выраженном мышечном спазме – компрессы и массаж. Общеукрепляющие упражнения полезны для пациентов с болями в спине и предшествующим зажившим переломом позвонка. При хронических болях в спине полезны ношение ортопедического белья и упражнения на укрепление паравертебральных мышц. Важно избегать подъема тяжестей. Время пребывания в постели должно быть минимизировано; необходимо поощрять регулярные и тщательно подобранные физические упражнения. В некоторых случаях, вертебропластика или кифопластика может использоваться для облегчения сильной боли, вызванной новым патологическим вертебральным переломом, хотя эффективность окончательно не доказана. При вертебропластике в тело позвонка вводят метилметакрилат. При кифопластике, тело позвонка сначала расширяется с помощью воздушной подушки, а потом наполняется метилметакрилатом. Эти процедуры могут уменьшить деформацию позвонка, но не уменьшают и даже могут увеличить риск переломов соседних позвонков. Возможны также переломы ребер, истончение цемента, тромбоэмболия легочных артерий и инфаркт миокарда. Дальнейшее изучение определит оправданные для этих процедур показания. Профилактика Цель профилактики является двухплановой – сохранение костной массы и предотвращение переломов. Профилактические меры показаны для следующих категорий: Женщины в постменопаузе Пожилые люди Пациенты с остеопенией Пациенты, принимающие большие дозы и/или длительное время принимающие системные глюкокортикоиды Пациенты с остеопорозом Пациенты со вторичными причинами для потери костной массы Профилактические меры для всех этих пациентов включают адекватное потребление кальция и витамина D, упражнения с весовой нагрузкой, предотвращение падений и другие способы уменьшения риска (например, отказ от табака и ограничение употребления алкоголя). Вдобавок, лекарственная терапия показана пациентам с остеопорозом или остеопенией, если они подвергаются повышенному риску переломов (например, пациентам с высоким баллом по ШОРП), и пациентам, принимающим глюкокортикостероиды. В медикаментозное лечение, как правило, включают те же препараты, которые используют для лечения остеопороза. Обучение пациентов и общественности о важности здоровья костей остается крайне важным. |