микра 1. Патогенез и клиника заболеваний
 Скачать 62.11 Kb.
|
|
1.Холлера Семейство: Vibrionaceae Род: Vibrio Вид: Vibriocholerae (V. cholerae)V.parahaemolyticus, V.alginalyticus, V.vulnificus и V.fluvialis. Эти виды вибрионов вызывают у человека различные по клиническим признакам заболевания (холеру, гастроэнтериты, отиты, раневую инфекцию, менингит). 2.Морфологические свойства Форма-изогнутые короткие палочки Расположение-поодиночке напоминая запятую, или последовательно попарно в виде буквы S, иногда встречаются короткие цепочки, состоящие из изогнутых палочек, могут рядами параллельно друг другу, наподобие стаек рыб. Размеры≈1,5-4,0х0,2-0,6 мкм в диаметре Спор-не образуют .Есть микрокапсула. Подвижны-монотрихи Тинкториальные св-ва-грамотрицательные 3.Культуральные св-ва Аэробы и факультативные анаэробы 37, рН (7,6-8,2) Растут на простых питат средах- Простые питательные среды. Элективные питательные среды: щелочной МПА, ТСВS-агар (питательный агар с тиосульфатом натрия, цитратом, бромтимоловым синим и сахарозой), среда СЭДХ (сухая элективно-дифференциальная среда для выделения холерного вибриона) или СЭДХ-М (модернизированная среда СЭДХ), среда Монсура (таурохолат-теллуритовый агар с желатином). Накопительные среды: 1%-ная пептонная вода, мясопептонный и другие бульоны 4.Ферментативные св-ва 5.Антигенная структура Холерные вибрионы имеют О-соматический (термостабильный) и Н-жгутиковый (термолабильный) антигены. О-антиген расположен в клеточной стенке вибриона. Основой его является альфа-липополисахаридный комплекс клеточной стенки. Н-антиген является неспецифическим, общим для всего рода Vibrio. По структуре О-антигена выделяют 206 серологических групп вибрионов (О1 – О206). Возбудителями холеры являются вибрионы, относящиеся к серогруппам О1 и О139. В составе О1-антигена холерных вибрионов выделяют компоненты А, В и С и т.п. По сочетанию этих компонентов различают три серотипа V.cholerae - серотип Огава (компоненты А и В), серотип Инаба (компоненты А и С) и серотип Гикосима (компоненты А, В и С). Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в О1-серогруппу. Серогруппу О139 представляют V.cholerae bengal. Н-антиген представляет собой термолабильный белок флагеллин. Этот антиген является общим для всего рода Vibrio. В стадии диссоциации холерный вибрион имеет OR-антиген. Сыворотка против OR-антигена используется наряду с О-сывороткой и типоспецифическими сыворотками Инаба и Огава для идентификации V.cholerae. A. D. Gardner, K. V. Venkatraman (1935) обнаружили в вибрионах видовые термостабильные О-антигены: I, II, III, IV, V и VI. Из них OI-антиген является видовым для холерных вибрионов. В результате исследований Barrows с соавт. (1946) была предложена антигенная формула для холерного вибриона. Они обнаружили, что OI-антиген холерного вибриона имеет сложную структуру и состоит из 13 компонентов, которые были обозначены буквами латинского алфавита: А, В, С и т.д. Антиген А является группоспецифическим и характерен для всех холерных вибрионов, составляющих OI серогруппу, по Gardner и Venkatraman. Антиген В соответствует серовару Огава, т.е. серовар Огава имеет комбинацию АВ. Антиген С определяет особенности антигенной структуры Инаба, т.е. серовар Инаба имеет комбинацию АС. Серовар Гикошима соответствует формуле АВС, нестабилен и может переходить в один из основных — чаще в Огава. 6.Факторы патогенности К факторам патогенности холерного вибриона относятся: подвижность и хемотаксис (способность бактерий двигаться по направлению к аттрактантам, то есть к питательным веществам) факторы адгезии и колонизации: токсин-корегулируемые пили (toxin coregulated pilus, TCP); гемагглютинины; белки внешней мембраны ферменты инвазии и агрессии: фибринолизин, гиалуронидаза, нейраминидаза, муциназа, протеаза и др. токсины: экзотоксин – холероген (СТ – cholera toxin) и эндотоксин Факторы адгезии и колонизации холерного вибриона Благодаря подвижности за счет жгутиков и хемотаксису холерный вибрион преодолевает слой слизи на поверхности энтероцитов кишечника и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками. У мутантов холерных вибрионов, утративших подвижность или способность к хемотаксису, вирулентность резко снижается. Основными компонентами микробной клетки, обеспечивающими адгезию (прикрепление) возбудителя холеры к энтероцитам, являются токсин-корегулируемые пили, гемагглютинины и белки внешней мембраны. Токсин-корегулируемые пили (ТСР) или фимбрии представляют собой тонкие гибкие нитевидные образования на поверхности бактериальной клетки. Они состоят из белковых повторяющихся субъединиц с молекулярной массой 20,5 кД. С помощью ТСР холерные вибрионы прикрепляются к энтероцитам. После адгезии вибрионы утрачивают подвижность и интенсивно размножаются, колонизируя микроворсинки тонкого кишечника. ТСР кодируются кластером генов, входящих в состав островка патогенности VPI. Непосредственно за синтез ТСР отвечают гены tcpA-F, причем за биосинтез основной субъединицы пилей отвечает ген tcpA. Вместе с ТСР в колонизации энтероцитов принимают участие белки внешней мембраны холерного вибриона. Основная роль при этом принадлежит белку OmpU, который защищает микробную клетку от бактерицидного действия содержимого кишечника. Кроме того, белки ТСР и OmpU являются важными протективными антигенами возбудителя холеры. Антитела к ним прекращают инфекционный процесс, предотвращая адгезию и колонизацию энтероцитов. Факторы инвазии холерного вибриона Ферменты инвазии и агрессии разрушают вещества, содержащиеся в слизи и облегчают продвижение вибрионов к эпителиальным клеткам. В частности, муциназа разрушает муцин, облегчает проникновение вибрионов к поверхности эпителия и открывает доступ к рецептору – ганглиозиду Gm1. Нейраминидаза (сиалидаза), отщепляя от гликопротеинов эпителия сиаловую кислоту, способствует адгезии вибрионов на поверхности энтероцитов. Кроме того, она увеличивает количество рецепторов для холерогена путем модификации три- и дисиалоганглиозидов в моносиалоганглиозид Gm1, который служит рецептором для экзотоксина-холерогена. Ген nan, определяющий синтез нейраминидазы (NanH), входит в состав островка патогенности VPI-2. Экзотоксин холерного вибриона Вслед за адгезией и колонизацией происходит синтез холерного экзотоксина холерогена – СТ (cholera toxin) и его секреция в окружающую среду. Холероген является главным фактором патогенности возбудителя холеры. Он секретируется в окружающую среду системой секреции II типа. СТ состоит из компонентов А и В. Компонент А имеет молекулярную массу 27,2 кД и состоит из 2 пептидов – А1 и А2, связанных дисульфидными мостиками. Пептид А2 служит для связи фрагментов А и В. Компонент В имеет молекулярную массу 58 кД и состоит из пяти кольцевидно соединенных субъединиц. Компонент В выполняет функцию связывания вибриона с энтероцитами, а компонент А – каталитическую (токсическую) функцию. Показано, что холерный токсин после выхода из бактериальной клетки связывается с кишечной клеткой-мишенью посредством взаимодействия В-субъединицы с ганглиозидами GM1, расположенными на внешней поверхности мембраны клеточной стенки. Часть субъединицы А отщепляется ферментом протеазой и проходит через мембрану клетки кишечника. Эта часть, являющаяся пептидом А1 холерного токсина, обладает НАД-гликогидролазной и АДФ-рибозилтрасферазной активностью. В результате АДФ-рибозилирования GS белка ГТФ-системы происходит снижение ГТФазной активности и возрастание активности аденилатциклазы. В клетке-мишени повышается уровень циклического аденозинмонофосфата, что сопровождается гиперсекрецией жидкости и ионов натрия и калия. Эндотоксин холерного вибриона Эндотоксин холерных вибрионов, представляющий собой термостабильный липополисахарид низкой токсичности, к которому, как и к холерному токсину, в организме человека вырабатываются антитела, проявляет все свойства эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов. Эндотоксин холерного вибриона запускает каскад арахидоновой кислоты, которая входит в состав фосфолипидов мембран клеток кишечника. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинсинтетазы, в результате чего синтезируются простагландины Е и F. Они вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и обусловливают тенезмы и усиливают диарею. 7.Устойчивость во внешней среде Холерный вибрион во внешней среде чувствителен к высушиванию и действию прямых солнечных лучей, но хорошо сохраняется и размножается при температуре выше 10-12 °С в открытых водоемах и сточных водах, богатых органическими веществами. В частности, в водоемах возбудитель сохраняется в течение 2-3 недель. Холерные вибрионы хорошо сохраняются при низкой температуре: во льду - до 1 месяца; в морской воде - до 47 суток, в речной воде - от 3-5 дней до нескольких недель, в почве - от 8 дней до 3 месяцев. В свежих испражнениях больного возбудитель холеры сохраняется до 3 суток, на белье, загрязненном испражнениями больных, сохраняется до 2 суток, а на влажном материале - неделю. На вареных продуктах (рис, лапша, мясо, каши и др.) холерные вибрионы выживают в течение 2-5 дней, на сырых овощах - 2-4 дней, на фруктах - 1-2 дней, в молоке и молочных продуктах - 5 дней. При хранении продуктов в холодильнике срок выживания возбудителя увеличивается на 1-3 дня. Холерные вибрионы при 50 °С погибают через 30 минут, при 80 °С - через 5 минут, при 100 °С – через несколько секунд. Холерные вибрионы очень чувствительны к действию дезинфектантов, особенно с кислым значением рН. В растворе сулемы (1:100000) они погибают через 5 минут. Под влиянием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5-15 минут. Возбудитель высокочувствителен к хлору: доза активного хлора 0,3-0,4 мг/л за 30 минут вызывает надежное обеззараживание предметов. Изначально холерный вибрион чувствителен к тетрациклину, доксициклину, левомицетину, фторхинолонам, но с начала 90-х гг. XX века стали появляться устойчивые к тетрациклину (но не к доксициклину!) штаммы. 8.Эпидемиологияи патогенез. Клинические проявдения заболевания.Иммунитет Эпидемиология Источником инфекции является человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный). Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой. Ведущий путь передачи возбудителя – водный. Инкубационный период обычно составляет от 1 до 5 дней, но, как правило, 2-3 дня. Патогенез Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Пройдя с пищевым комком в желудок, они попадают в тонкий кишечник, активно размножаются, колонизируя верхний его отдел. Часть вибрионов погибает, их токсическая субстанция – эндотоксин – воздействует на слизистую тонкой кишки. Размножающиеся вибрионы выделяют токсин –холероген, который оседает на клеточных рецепторах – ганглиозидах Gm1 клеток эпителия. Токсин проникает внутрь клетки, активизируя фермент аденилатциклазу, нарушает соотношение аденилатциклазы и гуанилатциклазы, что приводит к гиперсекреции клеток. Развивается изотоническая диарея. Потери жидкости с испражнениями и рвотными массами за короткий срок достигают объемов, не встречающихся при диареях другой этиологии. Как следствие дегидратации развиваются нарушение гомеостаза, гиповолемия, гипоксия, тромбогеморрагический сидром и острая почечная недостаточность. Клиника Течение холеры может быть типичным или атипичным. Типичное течение заболевания в зависимости от степени обезвоживания организма может протекать в: легкой форме (дегидратация составляет до 3% от массы тела), среднетяжелой форме (дегидратация составляет 4-6% от массы тела), тяжелой форме (дегидратация составляет 7-9% от массы тела) крайне тяжелой форме (дегидратация составляет свыше 9% от массы тела). В 80-90% случаев холера протекает в легкой или среднетяжелой форме. Атипичное течение холеры может протекать в стертой форме, в форме геморрагической или сухой (без диареи) холеры. Менее чем в 20% случаев развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания. По классификации, предложенной В. И. Покровским (1978), тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания I степень предполагает потерю жидкости до 3% от массы тела II степень – 4-6% от массы тела III степень – 7-9% от массы тела IV степень – 10% от массы тела и более (декомненсированное обезвоживание) В первый период заболевания (легкая степень, холерный энтерит) на фоне нормальной температуры отмечается редкий жидкий стул и рвота. Самочувствие больного удовлетворительное. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, мышечную слабость. Заболевание продолжается 1-2 дня. Во второй период заболевания (среднетяжелая степень, острый гастроэнтерит) наблюдается частая рвота, урчание в животе, частый стул (15-20 раз в сутки), который постепенно теряет каловый характер и принимает вид “рисового отвара” - мутная жидкость с плавающими в ней клетками эпителия и слизью. Характерной чертой является сладковатый “рыбный” (не фекальный) запах испражнений (запах сырого тертого картофеля). Появляются судороги отдельных групп мышц. Голос становится сиплым. Тургор кожи уменьшается. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, слабость. В третий период заболевания (тяжелая степень, холерный алгид) у больных отмечается частый обильный водянистый стул, рвота, выраженные судороги мышц, падение артериального давления, одышка, цианоз кожных покровов. В результате обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, голос становится сиплым, иногда наблюдается афония. Характерный признак обезвоживания – “гиппократово лицо” (facies hippocratica): запавшие глаза, заострённые черты лица с резко выступающими скулами. Тургор кожи сильно снижен, в результате чего кожная складка не расправляется – симптом “руки прачки”. Температура тела падает ниже нормы. У больных резко снижается объём мочи с развитием острой почечной недостаточности. В результате обезвоживания происходит сгущение крови, развивается цианоз, кислородное голодание, артериальная гипотензия, гипотермия, сердечная недостаточность, анурия, судороги мышц конечностей, живота, лица, нарушение сознания. Это состояние называется холерным алгидом (лат. algidus – холодный). Летальность от холеры во время седьмой пандемии варьировала от 1,5% в развитых странах до 50% в развивающихся странах. Выздоровление сопровождается развитием антибактериального и антитоксического иммунитета. Иммунитет Постинфекционный иммунитет при холере непродолжительный. Иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер, обусловлен антителами, клетками иммунной памяти и фагоцитами. При этом антитоксические антитела сохраняются в организме дольше, чем антимикробные антитела. У больных холерой специфические антитела выявляются на 5-7 день от начала заболевания. Основная роль в иммунитете против холеры принадлежит антителам, продуцируемым местно (на слизистой оболочке кишечника). Антимикробные иммуноглобулины А слизистых оболочек блокируют лиганды на поверхности микробных клеток и препятствуют прилипанию вибрионов к энтероцитам. В результате этого снижается способность холерных вибрионов к адгезии и колонизации, что приводит к быстрому выведению возбудителя из организма при перистальтике кишечника. Антитоксические антитела взаимодействуют с В-субъединицей экзотоксина, в результате чего блокируют связывание холерогена с рецептором Gm1 на поверхности энтероцитов. 9.Лечение и профилактика Лечение При подозрении на холеру больных госпитализируют в специализированное отделение. Лечение больных холерой должно начинаться с восстановления нормального водно-солевого обмена (симптоматическое лечение). Симптоматическое лечение солевыми растворами дополняют антибиотикотерапией, что позволяет снизить летальность при холере до 1% и менее. Из антибиотиков используют препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин), эритромицин, левомицетин (хлорамфеникол). Профилактика Основу неспецифической профилактики составляют санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия: соблюдение правил личной и общественной гигиены, термическая обработка продуктов питания, контроль на пищевых предприятиях учреждениях общественного питания и т.п. Активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных с ОКИ. Выявление контактных, изоляция их или медицинское наблюдение в течение 5 дней Текущая и заключительная дезинфекция. Временное гиперхлорирование воды и технических водопроводов. Экстренная профилактика холеры: тетрациклин 0,3 – 3 раза в день в течение 4 суток Вакцинация населения проводится по эпидемическим показаниям. Вакцина холерная сухая (холероген-анатоксин+О1-антиген) – представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70 %) и химического О-антигена (30 %) обоих биоваров и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных антител и антитоксинов в высоких титрах. Применяется у лиц от 7 до 60 лет. Вакцинацию проводят однократно, ревакцинацию по эпидпоказаниям через 3 мес, 1 год. 10.Микробиологическая диагностика Основной метод диагностики – бактериологический метод. Серологический метод, имеет, как правило, дополнительное значение и лишь в отдельных случаях является решающим для ретроспективной диагностики заболеваний или вибриононосительства. Экспресс-диагностика холеры МФА (метод флуоресцирующих антител) РИВ (реакция иммобилизации вибрионов) РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) ПЦР (полимеразная цепная реакция) Бактериологический метод Исследуемый материал: испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь), предметы, загрязненные испражнениями или рвотными массами (постельное и нательное белье и др.); вода, ил, гидробионты, сточные воды, смывы с объектов внешней среды, пищевые продукты, мухи и др. 1 этап: посев исследуемого материала в 50-100 мл 1%-ной пептонной воды (первая среда накопления), бактериологической петлей на щелочной агар и одну из элективно-дифференциальных сред (TCBS или СЭДХ). Посевы инкубируют при температуре 37°С в течение 6-8 ч для пептонной воды, 14-16 ч – для щелочного агара и 18-20 ч – для СЭДХ, TCBS. 2 этап: через 6-8 ч от начала исследования. Производят высев с первой среды накопления на щелочной агар и в 5-8 мл второй среды накопления. Пересевы в жидкие и плотные среды делают с поверхности пептонной воды большой бактериологической петлей диаметром 5 мм. 3 этап: через 12-14 ч от начала исследования. Делают высев со второй пептонной воды на плотные питательные среды (щелочной агар). При исследовании нативного материала, посеянного на щелочной агар в начале исследования, отбирают подозрительные колонии для первичной идентификации на полиуглеводные среды (лактозосахарозную, Олькеницкого, Клиглера и т.д.) и секторы щелочного агара. 4 этап: через 18-24 ч от начала исследования. Производят отбор подозрительных на холерный вибрион колоний в посевах на плотные среды нативного материала, а также в высевах на щелочной агар из первой и второй пептонных вод. Чашки с посевами просматривают в проходящем свете и под стереоскопическим микроскопом в косо проходящем свете, отбирают подозрительные на вибрионы колонии для выделения и идентификации культуры. Выросшие в типичной S-форме на щелочном агаре колонии холерных вибрионов – круглые, плоские, гладкие, голубоватые, гомогенные, с ровными краями, прозрачные в проходящем свете и светло-серые с голубым оттенком – под стереоскопическим микроскопом. Подозрительные на вибрионы колонии, агглютинирующиеся и не агглютинирующиеся холерными O1 и O139 сыворотками, отсевают на одну из двууглеводных сред (лактозосахарозную, глюкозолактозную, Клиглера, маннозосахарозную - МС) и на сектор пластинки щелочного агара для выделения чистой культуры, ее идентификации и определения чувствительности к антибиотикам. 5 этап: через 24-36 ч от начала исследования. Отбирают культуры для идентификации. На полиуглеводных средах отбирают культуры с типичными для вибрионов характером роста и изменениями. 6 этап: через 36-48 ч от начала исследования. Учитывают результаты идентификации и выдают окончательный ответ о выделении культуры холерного вибриона с указанием серогруппы, биовара, серотипа, эпидзначимости (по результатам ПЦР) и антибиотикограммы. |