микра 1. Патогенез и клиника заболеваний
 Скачать 62.11 Kb.
|
|
2. Серологический метод (РПГА) позволяет выявить специфические антитела в крови с 5–7 дня заболевания. Диагностическим является рост титра антител в динамике заболевания в 4 и более раз. 3. Копрологический метод. Наличие в кале слизи ввиде тяжей и комочков, а в ней лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия при отсутствии детрита и жировых масс, указывает на воспалительный процесс в толстом кишечнике; наличие в большом количестве непереваренной клетчатки, крахмала, мышечных волокон, жира наблюдается преимущественно при поражении тонкого кишечника. 1.Шигеллы семейство Enterobacreriaceae и роду Shigella. Род Shigella включает 4 группы: - серогруппа А - вид S. dysenteriae (15 серотипов); - серогруппа В - вид S. flexneri (8 серотипов и 11 подтипов); - серогруппа С - вид S. boydii (19 серотипов); видов S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii 2.Морфологические свойства Шигеллы представляют собой прямые палочки с закругленными концами размером 0,5-0,7х2-3 мкм Шигеллы грамотрицательные - окрашиваются в красный цвет при использовании метода Грама. Неподвижные (отсутствуют жгутики). Имеют пили. Спор и капсул не образуют. Могут формировать микрокапсулу. В мазках располагаются беспорядочно одиночно. 3.Культуральные свойства Шигеллы являются факультативными анаэробами. Оксидазаотрицательные, каталазоположительные. Они хорошо растут на простых питательных средах. Оптимальная температура роста - 37ОС, рН - 6,7-7,4. На плотных средах шигеллы образуют колонии S-формы. S. sonnei может формировать колонии R-формы. Колонии S-формы являются мелкими, гладкими, блестящими, полупрозрачными, куполообразными. Колонии Rформы - плоские, тусклые, с шероховатой поверхностью и изрезанными краями. На кровяном агаре шигеллы образуют гладкие колонии без зоны гемолиза На дифференциально-диагностических содержащих лактозу средах Эндо, Левина, Плоскирева шигеллы растут в виде серовато-белых или розовых колоний, так как они не разлагают лактозу В жидких средах шигеллы дают диффузное помутнение (S-форма) или придонный осадок (R-форма). Шигеллы обладают слабой биохимической активностью. Для них характерны следующие биохимические особенности: - ферментация глюкозы с образованием кислоты без газа; - отсутствие ферментации лактозы; - отсутствие продукции сероводорода; - отсутствие гидролиза мочевины (отсутствие уреазы); - отсутствие утилизации цитрата; - положительная реакция с метиловым красным. Желатин шигеллы не разжижают. На средах Гисса ферментация углеводов приводит к образованию кислоты и изменению цвета среды с желтого на красный. Шигеллы не ферментируют лактозу (за исключением S. sonnei), не образуют газ на средах с углеводами Биохимические свойства шигелл выявляются на дифференциальнодиагностических средах. В частности, среда Клиглера позволяет определять способность ферментировать глюкозу и лактозу, а также образование сероводорода. Среда имеет исходный малиновый цвет. При посеве чистой культуры шигелл на поверхность скошенного агара и вглубь столбика наблюдается пожелтение столбика среды (ферментация глюкозы), исходный малиновый цвет “язычка” скошенного агара (отсутствие разложения лактозы). Так как шигеллы не продуцируют сероводорода, то среда не чернеет Двухсахарный агар (среда Ресселя) также позволяет изучать ферментацию лактозы и глюкозы. Среда имеет исходный зеленый цвет. Ферментация глюкозы и отсутствие разложения лактозы проявляется тем, что столбик агара приобретает желтый цвет, а “язычок” среды становится синим. Трехсахарный агар (среда Олькеницкого) предназначена для определения ферментации лактозы, глюкозы, сахарозы и выявления уреазы. Готовая среда имеет красный цвет. Ферментация глюкозы и отсутствие разложения лактозы и сахарозы проявляется изменением цвета столбика среды на желтый с сохранением красного цвета “язычка” среды. Отсутствие черного преципитата указывает на то, что шигеллы не продуцируют сероводород Утилизацию цитрата определяют на среде Симмонса. Готовая среда имеет травянисто-зеленую окраску. Шигеллы не утилизируют цитрат, поэтому цвет среды не изменяется. Реакцию с метиловым красным проводят, выращивая культуру на среде Кларка. Положительная реакция проявляется изменением окраски среды со светложелтой на красную при добавлении метилового красного 4.Ферментативные свойства Ферментативные свойства шигелл менее выражены, чем у других представителей Enterobacteriaceae: они расщепляют углеводы без газообразования, не расщепляют лактозу и сахарозу. Исключением являются шигеллы Зонне, которые на 2-3-й сутки расщепляют эти углеводы. Протеолитические свойства у шигелл мало выражены - образование индола и сероводорода непостоянно, молоко они свертывают, желатин не разжижают 5.Антигенная структура Шигеллы содержат соматические антигены, к которым относятся групповые и типовые антигены. По Международной классификации шигеллы подразделяют на четыре группы, обозначаемые латинскими большими буквами А, В, С, D. Группа A S. dysenteriae: 1 - Григорьева - Шиги; 2 - Штутцера - Шмитца; 3-7 - Лардж - Сакса и 8-10 - провизорные. Представители этой группы имеют только типовые антигены, обозначаемые арабскими цифрами. Группа В S. flexneri. Микробы этой группы имеют более сложную антигенную структуру - они содержат типовые антигены, обозначаемые римскими цифрами, и групповые антигены, обозначаемые арабскими цифрами. Шигеллы Флекснера имеют 6 серовариантов. Шигеллы Флекснер 6 раньше обозначали как подвид S. newcastle. Группа С S. boydii. Имеет только типовые антигены. В этой группе 15 серологических типов. Группа D S. sonnei имеет свой видовой антиген При микробиологическом исследовании в ответах указывают серовариант и подсеровариант выделенной культуры. Например, выделена культура шигелл Флекснер 1а. 6.Факторы патогенности Факторы патогенности шигелл • Факторы адгезии и колонизации 1. пили 2. белки наружной мембраны 3. муциназа • Факторы инвазии и ферменты белки наружной мембраны – инвазины 2. гиалуронидаза 3. нейраминидаза • Защита шигелл от фагоцитоза (агрессины) 1. поверхностный К-антиген 2. ЛПС • Эндотоксин ЛПС • Экзотоксины состоят из субъединиц А и В. Рецептором для токсинов служит гликолипид мембраны клетки. Энтеротоксин стимулирует активность аденилатциклазы и отвечает за развитие диареи. Токсин Шига (нейротоксин) и шигаподобные (SLT-I и SLT-II) оказывает прямое цитотоксическое действие 7.Устойчивость во внешней среде Температура 100° С убивает шигеллы мгновенно. Температура 60° С убивает их через 20-30 мин. К низким температурам шигеллы устойчивы - в речной воде они сохраняются до 3 мес, на овощах и фруктах - до 10-15 мес. Солнечный свет убивает их через 2-3 ч, а шигеллы Шиги - через 20 мин. Общеупотребительные концентрации дезинфицирующих растворов губят их через 20-30 мин. Наименее устойчивы к влиянию внешних факторов шигеллы группы А, а наиболее устойчивы шигеллы Зонне. 8.Эпидемиология и патогенез. Клинические проявления заболевания. Иммунитет Эпидемиология: Шигеллёз является антропонозной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи. Заболевание, вызываемое S. dysenteriae, в основном имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя, S. flexneri - водный, а S. sonnei - алиментарный. Восприимчивость людей высокая. Заболевания распространены повсеместно, чаще всего проявляются в виде вспышек алиментарного или водного характера. Для бактериальной дизентерии характерна летне-осенняя сезонность. Инфицирующая доза при шигеллезе составляет 200-300 микробных клеток. Источник инфекции – больные лица с острой, хронической или субклинической формами болезни и бактерионосители. Они выделяют возбудителя во внешнюю среду с фекалиями. Особую опасность представляют больные и бактерионосители из числа работников предприятий питания и водоснабжения. Больные дизентерией заразны с начала болезни, а иногда – с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя больными составляет 1 неделю, иногда затягивается до 2-3 недель. Факторы передачи – зараженная пища, вода, руки и другие объекты. Во многих странах чаще всего выявляются шигеллы Зонне и Флекснера. Распространению шигеллезов способствует низкий уровень жизни населения, антисанитарные жилищные условия. Патогенез: Попав с пищей в кишечник, шигеллы проникают в клетки эпителия слизистой оболочки толстого кишечника, где размножаются. Частично они погибают. Образующийся при разрушении бактерий эндотоксин сенсибилизирует слизистую оболочку, повышается проницаемость кровеносных сосудов, и эндотоксин всасывается в кровь, вызывая интоксикацию. Поражение слизистой оболочки сопровождается отечностью, некрозами, геморрагией. Кроме того, токсин влияет на центральную нервную систему, что приводит к трофическим расстройствам. Особенно тяжело протекает заболевание, вызванное шигеллами Шиги, которые глубоко проникают в слизистую оболочку толстой кишки, вызывая резкую гиперемию, отек и кровавый понос. Образуемый ими экзотоксин вызывает тяжелую интоксикацию. Для возникновения заболевания имеет значение величина инфицирующей дозы. Клиника: Выделяют следующие формы и варианты течения болезни: 1. Острая дизентерия (колитический и гастроэнтероколитический варианты). По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. 2. Хроническая дизентерия (рецидивирующая и непрерывная). 3. Бактерионосительство (реконвалесцентное и транзиторное). Основным клиническим проявлением острой дизентерии является колитический вариант. Инкубационный период составляет от 1 до 7 дней (в среднем - 2-3 дня). Начало заболевания острое и связано с развитием синдрома общей интоксикации. Температура тела повышается до 38-39ОС. Отмечается озноб, головная боль, чувство разбитости, тошнота, рвота, режущие схваткообразные абдоминальные боли. Вначале боли носят разлитой характер, а затем локализуются в левой подвздошной области. У больных дизентерией отмечается частый жидкий стул. Первоначально стул частый (10 раз в сутки и более) со слизью и кровью, затем - выделение небольшого количества слизи с прожилками крови и гноя - “ректальный плевок” Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Характерны резкие коликообразные абдоминальные боли и тенезмы (ложные мучительные позывы к дефекации). Период разгара болезни продолжается от 1 до 9 дней. Полное выздоровление наступает через 3-6 недель. Острая форма дизентерии примерно в 3% случаев переходит в хроническую инфекцию. Развитию хронической формы заболевания способствует внутриклеточный паразитизм шигелл. Диагноз хронического шигеллеза устанавливается в случае, когда заболевание продолжается более 3 месяцев. Примерно в 2% случаев после острой формы заболевания формируется длительное бактерионосительство. Осложнениями шигеллезов являются кишечные кровотечения, прободение стенки кишечника. Часто заболевание сопровождается развитием дисбиоза. Летальность при бактериальной дизентерии в настоящее время достигает 0,3-1%. Наиболее тяжело протекает шигеллёз, вызванный S. dysenteriae серовара 1. S. sonnei вызывает заболевание в легкой форме, часто протекающее в виде бактерионосительства. Выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, в течение 3 месяцев при отсутствии симптомов болезни и при нормальных результатах ректороманоскопии называется реконвалесцентным бактерионосительством. Транзиторное бактерионосительство – это однократное выделение шигелл практически здоровыми лицами, не болевшими дизентерией и не имевшими дисфункций кишечника на протяжении 3 месяцев Иммунитет. В защите от шигеллезной инфекции основная роль принадлежит факторам местного иммунитета слизистой кишечника: секреторным IgA, Тлимфоцитам, нейтрофилам. Эти факторы препятствуют адгезии шигелл на энтероцитах и способствуют их уничтожению. Исследования последних лет показали, что нейтрофилы “выбрасывают” сетевидные образования, в которых задерживаются и погибают микроорганизмы. Эти новые структуры получили название нейтрофильных экстрацеллюлярных ловушек – НЭЛ. После перенесенного заболевания формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заболевания. 9.Лечение и профилактика заболевания Лечение. Комплексное, сульфаниламиды с антибиотиками. Специфического лечения нет. Профилактика. Общие санитарно-противоэпидемические мероприятия: изоляция, ранняя диагностика, дезинфекция. 10.Микробиологическая диагностика Лабораторная диагностика шигеллезов включает следующие методы: 1. Экспресс-методы - РНГА, РКоА, РИФ. 2. Бактериологический (культуральный) метод: - посев на среды Плоскирева, Левина, Эндо; - выделение чистой культуры (пересев типичных колоний на среду Олькеницкого, агар Клиглера, цитратный агар Симмонса, среду Кларка); - изучение свойств чистой культуры (окраска по Граму, ферментативные свойства, антибиотикограмма, чувствительность к фагу). 3. Серологические методы (РА, РНГА). Основным методом диагностики является бактериологический (культуральный), который позволяет выделить чистую культуру возбудителя и изучить ее свойства. Материалом для исследования служат испражнения, пищевые продукты, иногда – рвотные массы. Для исследования отбирают слизисто-гнойные массы. Фекалии можно отбирать непосредственно из прямой кишки с помощью ватного тампона или специальных ректальных трубок Цимана Слизь (гной) из мест поражения слизистой оболочки можно получать непосредственно во время колоноскопии. Для отбора соскоба эпителиальных клеток используют петлю, которую вводят в прямую кишку на 10-20 см. Полученный соскоб со слизистой оболочки прямой кишки помещают в среду 199 с лизоцимом и инкубируют в термостате при 37ОС в течение 3-6 часов, после чего центрифугат высевают на питательные среды. Посуду, используемую для отбора материала, не обрабатывают дезинфицирующими растворами, так как шигеллы чувствительны ко многим дезсредствам. В первый день отобранный материал непосредственно у постели больного высевают в среду обогащения (селенитовый бульон) и в чашки Петри на лактозосодержащие дифференциальные плотные питательные среды (Плоскирева, Левина, Эндо). При невозможности посева материала на дифференциальные среды в течение первых двух часов используют консервант (глицериновая смесь, буферный раствор фосфорнокислых солей, желчный бульон, селенитовый бульон). Для посева используют слизисто-гнойные комочки испражнений. На второй день среди выросших колоний отбирают мелкие прозрачные бесцветные колонии, культуру из которых микроскопируют, исследуют на подвижность и пересевают на среду Олькеницкого для выделения чистой культуры. С культурой из типичных колоний проводят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле со смесью сывороток Флекснера и Зонне. На третий день учитывают характер роста культуры на среде Олькеницкого (столбик агара желтого цвета, скошенная часть агара не изменена, почернение отсутствует). Полученную чистую культуру исследуют по биохимическим свойствам (посев в среды Гисса). На четвертый день учитывают результаты определения биохимических свойств выделенной культуры. Для изучения биохимической активности применяют также энтеротесты или энтеротубы. В частности, набор ЭНТЕРОтест 24 представляет собой пластмассовые пластинки с ячейками, содержащими высушенные питательные среды и субстраты для 24 тестов Тест-система Enterotube-II (рисунок 3.55) представляет собой прозрачную пластиковую трубку с отдельными отсеками, заполненными специальными средами Выделенные культуры шигелл идентифицируют до вида и серовара, культуры S. flexneri - до подтипов, а культуры S. sonnei - до хемоваров. В таблице 3.2 представлены биохимические свойства шигелл Для установления видовой принадлежности возбудителя используют реакцию агглютинации (РА) на стекле, которую сначала ставят с видовыми сыворотками Зонне и Флекснера, и при выделении палочки Флекснера – с типовыми сыворотками. Для этого используют коммерческие поливалентные и моновалентные диагностические агглютинирующие сыворотки. Для быстрого обнаружения антигенов шигелл в исследуемом материале применяют реакцию коагглютинации (РКоА), реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Реакцию коагглютинации (РКоА) используют для определения вида шигелл. Эту реакцию можно проводить уже на второй день исследования при наличии на среде достаточного количества лактозонегативных колоний. С этой целью на типичную колонию наносят каплю протеина А стафилококка, сенсибилизированного антителами против шигелл. Чашку осторожно покачивают и через 15 минут под микроскопом наблюдают появление агглютината. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) может быть использована как для обнаружения возбудителя в фекалиях, так и для идентификации чистой культуры С целью выявления антител к шигеллам применяют реакцию непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Для этой цели используют коммерческие эритроцитарные диагностикумы. Диагностически достоверным считается увеличение не менее чем в 4 раза титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 8-10 дней. Для эпидемиологических целей проводят колициногенотипирование, колицинотипирование, фаготипирование, определение плазмидного профиля. Колициногенотипирование направлено на определение способности шигелл синтезировать специфические колицины с помощью наборов типовых и индикаторных штаммов. Колицинотипирование – это определение чувствительности шигелл к известным колицинам. Для этих целей используют набор эталонных колициногенных штаммов. Вспомогательное диагностическое значение имеет внутрикожная аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Реакцию учитывают через 24 часа после введения препарата. Она становится положительной с 4 дня болезни. При наличии гиперемии и инфильтрата диаметром 35 мм реакция считается сильно выраженной, при 20-34 мм – умеренной, при 10-15 мм - сомнительной. В настоящее время эта реакция практически не используется. Для установления принадлежности выделенных культур к роду шигелл и для оценки инвазивных свойств выделенных культур в исследовательских лабораториях используют кератоконъюнктивальную пробу на морских свинках: введение в конъюнктивальный мешок небольшого количества агаровой или бульонной культуры приводит к развитию через 2-5 суток серозно-гнойного кератоконъюнктивита. Эта проба также не используется в клинических лабораториях. В диагностике шигеллезов применяют инструментальные методы, в частности ректороманоскопию. Патологоанатомические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки. В начале заболевания на слизистой оболочке толстой кишки обнаруживается острое катаральное воспаление, затем – фибринозно-некротическое воспаление, переходящее в стадию образования язв. Язвы при дизентерии чаще всего поверхностные. Заживление язв протекает очень медленно. |