Офтальмологии. Патология глазодвигательного аппарата. Патология глазодвигательного аппарата
 Скачать 115 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ. Тема: ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Учебная цель: дать понятие о бинокулярном, стереоскопическом, глубинном иформенном зрении и их расстройствах; о клинике, этиологии исовременных методах лечения содружественного косоглазия.Учебное время: 45 мин. Метод и место проведения занятия: групповое теоретическое занятие в аудиториях. Наглядные пособие: плакат, схемы, слайды, диапозитивы, фотографии, разделитель полей зрения, зеркальный стереоскоп, решетка для чтения, 2 карандаша или стержня. Таблицы: зрительный анализатор. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.
Итого: 45 ЛИТЕРАТУРА. 1. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. - М.: «Медицина», 1968. – 206 с. 2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: «Медицина», 1977. – 303 с. 3. Бочкарёва А.А. Глазные болезни. – М.: Медицина, 1989. – С. 331-351.Ковалевская Е.И. Глазные болезни. – М.: Медицина, 1989. – С. 120-142. Ковалевская Е.И. Офтальмология. – М.: Медицина, 1995. – С. 102-119. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С.309-327.Копаева В.Г. Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 387-410.5. Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. – М.: Издательский центр «Фёдоров», 2000. – С. 110-121 ПОНЯТИЕ О БИНОКУЛЯРНОМ, СТЕРЕОСКОПИЧЕСКОМ И ГЛУБИННОМ ЗРЕНИИ. БИНОКУЛЯРНОЕ зрение – это сложная деятельность зрительного анализатора, благодаря которой осуществляется восприятие внешнего мира двумя глазами. Это способность сливать изображения от сетчаток обоих глаз в единый зрительный образ. Существует три вида пространственного зрения: стереоскопическое, форменное глубинное. Стереоскопическое зрение осуществляет относительную глубинную локализацию зрительного образа в условиях ГАПЛОСКОПИИ, т. е. при разделении полей зрения обоих глаз. Оно свойственно только бинокулярному зрению, т.е. зрению двумя глазами. Примером стереоскопического зрения может служить опыт Соколова: если поместить перед одним глазом трубку, а перед другим ладонь, то получается зрительное восприятие «дыры» в ладони. Однако зрительное восприятие можно получить не только при разделении полей зрения, но при так называемой «СВОБОДНОЙ ГАПЛОСКОПИИ». Если фиксировать какую либо точку на расстоянии 2-3 метров от наблюдателя, а на уровне глаз, на расстоянии 15-20 см от них поместить оба больших пальца так, чтобы они не касались друг друга концами, то можно видеть «ОБРУБОК ПАЛЬЦА» между соединёнными пальцами. Метод гаплоскопии широко используется в науке, технике, там, где применяются бинокулярные оптические приборы. В офтальмологической практике его применяют при исследовании бинокулярного зрения и для лечения косоглазия. Для этих целей служат аппараты: синоптофор, разделитель полей зрения, зеркальный стереоскоп, решётка для чтения и др. ФОРМЕННОЕ, ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ - дает ощущение телесности предмета как при монокулярном, так и при бинокулярном зрении, т.е. при зрении одним или обоими глазами. ГЛУБИННОЕ ЗРЕНИЕ или ГЛУБИННЫЙ ГЛАЗОМЕР - свойственно только бинокулярному зрению. Благодаря глубинному зрению человек свободно ориентируется в пространстве, определяет взаимное расположение предметов по отношения к себе. Примером глубинного зрения может служить метод КАЛЬФА: испытуемый концом проволоки (карандаша или спицы) должен с размаху попасть в конец другой проволоки, которую исследователь держит вертикально. При отсутствии бинокулярного глубинного зрения испытуемый обычно промахивается. Таким образом, ПРОСТРАНСТВЕННОЕ ЗРЕНИЕ, которое включает в себя ФОРМЕННОЕ, БИНОКУЛЯРНОЕ, СТЕРЕОСКОПИЧЕСКОЕ и БИНОКУЛЯРНОЕ ГЛУБИННОЕ зрение, осуществляет связь НАШЕГО СОЗНАНИЯ С ВНЕШНИМ МИРОМ. Согласно ТЕОРИИ ОТРАЖЕНИЯ, зрительные ощущения и их представления являются ЗЕРКАЛЬНЫМ ОТОБРАЖЕНИЕМ ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕЙ И ПРОЦЕССОВ ПРИРОДЫ. 2. РАЗВИТИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ. Ко времени рождения ребенка его зрительный анализатор (оба глаза, нервные проводящие пути и кора головного мозга) является еще несовершенными. Новорожденный ребенок не фиксирует свое зрение на окружающих предметах и глаза его бесцельно блуждают. При резком и внезапном освещении глаз возникают генерализованные защитные рефлексы – сжимание век, откидывание головы, спазм мышц тела, конечностей, общее беспокойство. 3. ВИДЫ ЗРЕНИЯ ПРИ ДВУХ ОТКРЫТЫХ ГЛАЗАХ. При двух открытых глазах с нормальными зрительными функциями различают три вида зрения: бинокулярное, одновременное и монокулярное. В процессе зрительной деятельности эти виды зрения могут заменять друг друга помимо нашей воли. Так, монокулярным зрением мы пользуемся при офтальмоскопии и микроскопии с монокулярным микроскопом благодаря нейтрализации изображения другого глаза. Одновременным зрением осуществляется прицеливание одним глазом при двух открытых глазах, например во время стрельбы и т.п. Такая замена бинокулярного зрения другим видом зрения происходит в результате антогонизма (борьбы) полей зрения обоих глаз. При отклонении одного глаза от совместной точки фиксации, например, при косоглазии и слепоте одного глаза, зрение при двух открытых глазах будет только монокулярным. РОЛЬ БИНОКУЛЯРНОГО, СТЕРЕОСКОПИЧЕСКОГО И ГЛУБИННОГО ЗРЕНИЯ ДЛЯ ЖИЗНИ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА. Бинокулярное стереоскопическое и глубинное зрение имеет чрезвычайно важное значение для трудовой деятельности и повседневной жизни человека. Основное преимущество его, по сравнению с монокулярным зрением у одноглазых и лиц с косоглазием, - это способность точно оценивать третье измерение, т.е. расстояние до предметов, ощущение рельефа предмета, глубины пространства, перспективы. Благодаря полноценному бинокулярному зрению человек обладает способностью мгновенно оценивать глубинную ситуацию, работая с быстро движущими механизмами, при взоре вдаль (летчики, машинисты тепло- и электровозов, водитель автомашин и др.). Особенно важно иметь глубинное зрение при работе на близком расстоянии (25 –30 мм) и при выполнении прецизионных операций (с мельчайшими деталями), где требуется чрезмерное напряжения зрения. Возникает вопрос, как ориентируется в пространстве одноглазый человек, обладает ли он глубинным глазомером? Оказывается, лица с монокулярным зрением и одноглазые не лишены глубинного зрения, хотя они не воспринимают рельеф и перспективу, как лица с бинокулярным зрением. Благодаря сложному жизненному и практическому опыту представление о третьем измерении (ощущение рельефа, глубины пространства, расстояние до предметов) вырабатывается за счет так называемых «вторичных факторов восприятия пространства» (Л.И.Сергиевский,1951). К ним относятся: линейная перспектива - кажущееся сближение удаленных предметов, например, схождение рельсов у горизонта; воздушная перспектива – в пасмурный облачный день горы кажутся выше и ближе, а в ясный день - дальше и ниже; светотени на поверхности предметов. Например, окружность, покрытая соответствующим образом тенями, одноглазым кажется как шар; аккомодация - дает представление о расстоянии до предметов и ощущение рельефа; движение глаза вместе с головой и туловищем при наблюдении за окрестностями из вагона поезда или другого транспорта. Нам кажется, что предметы, расположенные вдали, движутся по ходу поезда, а близко расположенные - в обратную сторону. Таким образом, благодаря явлению параллакса возникает ощущение рельефа и расстояния. Благодаря практическому жизненному опыту одноглазый имеет достаточное представление о рельефа и перспективе, т.е. ощущение третьего измерения. Однако это ощущение одноглазый получает как бы в готовом виде, не вырабатывая сам, подобно рельефу на картине, нарисованному художником. Из-за отсутствия бинокулярного глубинного глазомера, который обеспечивается конвергенцией и зрительным отделом аппарата бинокулярного зрения, одноглазый оценивает глубину в 100 раз медленнее, чем человек, обладающий бинокулярным зрением. Вот почему одноглазые и лица с монокулярным зрением не годны для тех профессий, работа которых связана с транспортом, движущимися механизмами, где требуется мгновенная оценка глубины. Они не годны также и для выполнения прецизионных операций, где требуется чрезмерное напряжение зрения при работе на близком расстоянии с мелкими деталями очень высокой точности. 5. НАРУШЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ - наблюдается при отклонении одного глаза совместной точки фиксации, т.е. при косоглазии. Различают три вида косоглазия: мнимое, скрытое и явное (истинное). Мнимое или кажущееся косоглазие наблюдается при наличии большого угла гамма, т.е. угла между оптической осью глаза, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки сетчатки через узловую точку к точке фиксации, т.е. к рассматриваемому объекту. Кажется, что косят оба глаза. В отличие от истинного косоглазия при мнимом бинокулярное зрение сохраняется. Такое косоглазие в лечении не нуждается. Такое косоглазии наблюдается у новорожденных и детей до 3-ёх лет, обусловлено возрастными особенностями и несовершенством строения лицевого черепа (дивергентным или конвергентным расположением глазниц, трёхгранной формой орбит новорожденных). С возрастом косоглазие уменьшается или исчезает. При нём не бывает установочных движений глаз, как при гетерофории. Скрытое косоглазие или гетерофория. Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. В норме - при выключении из акта зрения одного из глаз (путем прикрывания его или приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) мышечное равновесие выключенного глаза сохраняется, т.е. отклонения его не будет. При скрытом косоглазии в условиях бинокулярного зрения (т.е. при двух открытых глазах) глаза стоят правильно, т. е. косоглазия нет, и сохраняется бинокулярное зрение. Но, если прикрыть один глаз, наблюдается отклонение его от точки фиксации, т.е. косоглазие. При открывании глаза он будет производить установочное движение к точке фиксации. При скрытом косоглазии нередко могут быть астенопические жалобы, особенно во время напряженной зрительной работы ( головной боли, ломота в висках, переносье, утомляемость глаз). В этих случаях необходимо проводить коррекцию аметропии, ортоптические упражнения по восстановлению нормальных фузионных (к слиянию) резервов. В исключительных случаях производят операции. 6. СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ. ИСТИННОЕ косоглазие представляет собой не только косметический недостаток, но и нередко оно сопровождается серьезным расстройством функций зрительного анализатора, что ограничивает выбор гражданских профессий и военных специальностей. Ошибки в пространственной ориентировке при косоглазии могут привести к браку в профессиональной работе и к несчастным случаям на производстве и в быту. Следует помнить и об отрицательном влиянии косоглазия на психику ребенка и взрослых, которые, чувствуя свою физическую неполноценность, испытывают моральную подавленность. Косоглазие является социальной проблемой как по количеству страдающих детей, так и по тяжести функционального и косметического дефекта органа зрения. На земном шаре около 120 миллионов человек страдает косоглазием. В СНГ удельный вес косоглазия среди дошкольников составляет 1,5-3,5 % и насчитывается около 1 миллиона детей с косоглазием. 7. Содружественное и паралитическое косоглазие. Различают два ТИПА ИСТИННОГО косоглазия: содружественное и паралитическое. Дифференциальнымии признаками содружественного косоглазия являются: сохранение подвижности яблок; первичный угол косоглазия равен вторичному; отсутствие диплопии. Признаки паралитического косоглазия являются: ограничение подвижности глазного яблока в сторону парализованной мышцы; первичный угол отклонения глаза меньше вторичного, вторичный угол косоглазия всегда больше первичного; диплопия; тортиколлис - вынужденное положение головы из-за ограничения подвижности глазных яблок вследствие паралича соответствующей мышцы.. 8. Теории происхождения косоглазия: 1. Мышечная теория Грефе, согласно которой имеется неравномерная тяга глазодвигательных мышц. Сейчас придают значение паретическому компоненту на фоне других изменений. 2. Аккомадационная - согласно которой имеется нарушение координации аккомодации и конвергенции. Важный практический вывод из этой теории - значение оптической коррекции в лечении косоглазия. 3. Фузионная Уорса - появилась в 1905 году, согласно которой причиной косоглазия считалось расстройство фузии, т.е. слияния ретинальных изображений двух глаз. Поэтому лечение косоглазия должно быть направлено на восстановление способности к слиянию, т.е. фузии. Однако и это лечение не давало должных результатов при многих случаях косоглазия. 4. Функциональная теория Парино, которая, по существу, объединяет аккомодационную и фузионную теории и, следовательно, лечение косоглазия должно заключаться в оптической коррекции и развитии фузии, т.е. в ортоптических упражнениях. Основоположником ортоптического лечения в Казахстане являлись советские учёные - Л.И.Сергиевский (1951), Е.М.Фишер, Е.М.Белостоцский, Э.С.Аветисов, Н.И.Пильман и др., которые большой вклад внесли в дальнейшее развитие комплексного ортопто-хирурго- ортоптического лечения косоглазия. Однако, ортоптическое лечение эффективно лишь у 1/3 больных косоглазием, остальная же часть больных (чаще - детей) нуждаются в хирургическом лечении. Это обстоятельство доказывает, что в этиологии косоглазия лежат различные причины. Сюда относятся и аномалии рефракции, дефектное зрение, расстройства фузии и аномалии лазодвигательного аппарата, следовательно на современном этапе проводят комплексное - плеопто-ортопто-хирургическое лечение. Немаловажную роль в этиологии косоглазия играет родовая травма, менингиты, особенно на первом году жизни у ребенка, а также врожденная патология органа зрения нервно-психические факторы. Большинство ученых в патогенезе косоглазия придают важное значение наследственности. Однако до сих пор остается открытым вопрос, какой из многочисленных этиологических факторов, играющих роль в возникновении косоглазия, является наследственным. Одни авторы полагают, что в этиологии существует два наследственных фактора - это дефекты эктодермы и мезодермы, т.е. аномалия развития глазодвигательного аппарата. Другие авторы считают наследственными факторами аномалии фузии или аномалии рефракции. Таким образом, до настоящего времени нет пока единого мнения относительно наследственной природы косоглазия. Исходя из этого, мы проанализировали клинические данные 1724 больных косоглазием, изучили зрительные функции у 70 пар близнецов. Были получены следующие результаты. В структуре глазной заболеваемости (по обращаемости в кабинет охраны зрения детей) косоглазие занимает 2 место и составляет 25,6%. На 1000 детей частота распространения косоглазия составила около 46% , т.е. каждый четвертый ребенок из 1000 имеет косоглазие. В семьях косящих детей косоглазие встречается около 37%, включая пробандов. Среди родителей косоглазие было обнаружено в 8,4%, среди родных братьев и сестер – в 19,3%, у дальних родственников - около 27% случаев. Наряду с косоглазием среди родственников было обнаружено также расстройство фузии (41,4%), расстройство бинокулярного зрения (12,2%), аномалии рефракции (21,5%), амблиопия (14,4%). У косящих больных были обнаружены врожденные болезни глаз - такие как врожденные катаракты (4,3%), врожденные заболевания сетчатки (19,7%), аномалии глазодвигательного аппарата (27,8%), врожденные заболевания ЦНС (4,2%). Причем, эти же патологические дефекты мы наблюдали как у детей, так и у взрослых родителей, сибсов, ближайших и дальних родственников. Наследственную природу косоглазия подтверждает и близнецовый метод, который показал большое сходство не только по видам косоглазия, но и по рефракции, фузии, остроте зрения и состоянию глазодвигательного аппарата у монозиготных (однояйцовых) близнецов, по сравнению с дизиготными (2-яйцовыми) близнецами. Наличие многогобразных этиологических факторов, приводящих к развитию косоглазия, свидетельствует, что появление косоглазия обусловлено взаимодействием многих генов и что каждый ген, в свою очередь, как бы контролирует развитие самых разнообразных признаков. Об этом же свидетельствует различный тип наследования косоглазия (рецессивный, доминантный и нерегулярный доминантный). В одной и той же родословной косоглазие может проявляться как с гиперметропией, так и без нее и передача этих признаков по наследству может происходить по разному типу: гиперметропия - по доминантному типу, а сходящееся косоглазие - по рецессивному и наоборот. В связи с тем, что косоглазие обуславливается целым комплексов генов, наследование его мы считаем полигенным. В то же время оно может быть следствием плейотропии, т.е. один ген может вызвать развитие множественных патологических признаков, например, косоглазие+врожденное заболевание сетчатки глаз+ микроцефалию+болезнь Дауна+задержку нервно- психического развития и др., т.е. различные системные заболевания. Однако следует помнить, что косоглазие может быть не только наследственным, но и обусловленными средовыми факторами, как, например, воспалительными заболеваниями зрительного анализатора, ЦНС, интоксикациями при инфекционных заболеваниях и вирусных, травмами и др. 9. Классификация косоглазия. По классификации Е.М.Белостоцког содружественное косоглазие делится на виды: аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие обусловлено нарушением взаимоотношения между аккомодацией и конвергенцией. Ннаблюдается у детей с гиперметропической рефракцией и связано с чрезмерным напряжением аккомодации. Такое косоглазие исчезает под влиянием атропинизации и под влиянием постоянного ношения очков. Это благоприятный вид косоглазия, который не требует для лечения сложной аппаратуры и оперативного вмешательства, но очень важно своевременно назначить очки и лечение возможной амблиопии. Такое косоглазие встречается у 1/3 косящих детей. Частично аккомодационное косоглазие - характеризуется тем, что оно уменьшается под влиянием ношения очков, но полностью не исчезает. Здесь может быть сочетание аномалии рефракции с аномалией глазодвигательного аппарата. Неаккомодационное косоглазие, при котором атропинизация и ношение очков не оказывает лечебного эффекта, влияния на отклонение глаза. Такое косоглазие обусловлено паретическим состоянием глазодвигательных мышц и возникает оно чаще всего с рождения. Нередко это косоглазие может сопровождаться вертикальным компонентом. Другие виды содружественного косоглазия - периодическое и постоянное и альтернирующее и монолатеральное. Альтернирующее косоглазие – характеризуется попеременным отклонением каждого из глаз от совместной точки фиксации; монолатеральное косоглазие – постоянным косоглазием одного глаза. 10. Амблиопия. Косоглазие нередко сопровождается значительным снижением зрения косящего глаза или обоих глаз без видимых патологических изменений со стороны оптических сред и сетчатки. Такое снижение зрения носит название амблиопии. Одностороняя амблиопия чаще встречается при монолатеральном косоглазии, а двустороняя – при альтернирующем. По степени снижения остроты зрения Аветисов Э.С. делит амблиопию на очень высокую (острота зрения с коррекцией стёклами ниже 0,4), высокую (0,05-0,1) , среднюю (0-0,3), слабую (0,4-0,6) и очень слабую (острота зрения = 0,7-0,9) степень. Амблиопия, анормальная корреспонденция сетчатки и функциональная скотома значительно затрудняют восстановление симметричного положения глазных яблок и являются одной из причин расстройства зрительных функции. Лечение косоглазия - складывается из 4-ёх этапов: 1) плеоптическое лечение (цель его – повышение остроты зрения), 2) ортоптическое (цель – тренировки по развитию бинокулярного зрения), 3) хирургическое, 4) плеопто-ортоптическое . Методы плеоптического лечения (комплексного): 1. Оптическая коррекция аметропий - назначение очков при сходящемся косоглазии и наличии гиперметропии рекомендуется как можно раньше. Если косоглазие врожденное или возникло на первом году жизни, то очки назначают с первого года жизни ребенка. 2. Самостоятельные ( основные) и вспомогательные способы (к ним приступают через 2-3 недели после ношении вновь назначенных очков. К самостоятельным способам относятся прямая окклюзия (выключение лучше видящего глаза из акта зрения) и обратная – выключение больного (косящего ) глаза (при отсутствии центральной фиксации и в возрасте старше 5 лет); «засветы» - лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение светом (или лазером) центральной ямки сетчатки, паттерн-стимуляция; пенализация (штраф, наказание) - создание искусственной анизометропии у больного с помощью очков, для чего зрение лучшего глаза сознательно ухудшается линзами и он становится амблиопичным (в отличии от окклюзии не выключается полностью), а худший глаз вынужден включаться в зрительную работу и принимать более центральное положение. К вспомогательным способам относятся общее раздражение светом сетчатки, упражнения с использованием феномена Гайдингера, упражнения с локализацией (на корректоре) и упражнения по преодолению трудностей раздельного видения. В домашних условиях (при отсутствии аппаратов для лечения) используются, в зависимости от уровня зрения, сбор деталей пирамидок (от крупных к более и более мелким), раскладывание мелкой мозаики, обведение контуров картинок, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.) – для повышения детализации предметов и, тем самым, остроты зрения. Необходимо повысить остроту зрения до не менее 0,2-0,3 , что необходимо с целью создания условий для выработки бинокулярного зрения (следующего этапа лечения косоглазия). Продолжительность лечения – 2-6 месяцев. Ортоптическое лечение проводится при остроте зрения не менее 0,1 и центральной фиксации света. Его методы – аппаратные и направлены на: 1) получение одновременного зрения вместо монокулярного и восстановление бифовеального слияния (т.е. бинокулярного зрения) в условиях гаплоскопии - упражнения проводят на синоптофоре и с помощью последовательных зрительных образов на безрефлексном офтальмоскопе (ББО). При наличии симметричного положения глазных яблок упражнения проводятся на хейроскопе и стереоскопе с зеркалом. Развитие фузионных резервов с помощью синоптофора или на зеркальном стереоскопе. Восстановление бинокулярного слияния и оптомоторного фузионного рефлекса в естественных условиях с помощью операций на мышцах вышеуказанных и ортоптических упражнений. Если же от этого лечения успеха нет, назначают упражнения на призменном устройстве. Для закрепления бинокулярного зрения назначают чтение с решеткой и стереоскопические упражнения. Продолжительность лечения – 6-12 месяцев. Хирургическое лечение проводится на глазных мышцах, его рекомендуется проводить после упорного длительного предоперационного консервативного лечения. Операцию можно производить в возрасте 4-6 лет, т.е. до поступления ребенка в школу. В настоящее время общепринято производить только такие операции, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком. Целью операции является или усиление, или ослабление действия той или иной мышцы. Усиление слабой мышцы проводится путём или её резекции (укорочения), или пересадки места прикрепления её ближе к лимбу. Ослабление сильной мышцы осуществляется или рецессией её (удлинением), или пересадкой её дальше от лимба. Контрольные вопросы: Виды пространственного зрения. Что такое амблиопия. Признаки паралитического косоглазия. Важнейшие условия для бинокулярного зрения. Чем отличается явное косоглазие от скрытого и мнимого. В чем заключается ортоптическое лечение косоглазия. Что такое гетерофория. Основные признаки содружественного косоглазия. Основной метод лечения амблиопии у детей дошкольного возраста. |