Патология роговицы. Патология сосудистой оболочки. Дифференциальная диагностика
 Скачать 253.5 Kb.
|
Дифференциальный диагноззаболеваний сосудистой оболочки в зависимости от их этиологии.1. В настоящее время туберкулезный иридоциклит чаще протекает в диффузной форме, как токсико-аллергический, на фоне стойкого иммунитета. Специфические признаки при нём: 1) отдельные «сальные» преципитаты; 2)незначительная цилиарная инъекция, расширение сосудов радужки, летучие сероватые округлые узелки на радужке вблизи её малого круга; 3) скопление пигментов по зрачковому краю; 4) грубые стромальные синехии, возможно сращение и заращение зрачка; 5) прогрессирующие помутнения в области задней капсулы и стекловидного тела. Чаще развивается – в подростковом возрасте (до 50% случаев) и у взрослых. Течёт вяло, длительно, с ремиссиями и обострениями. При очаговой форме (метастатическом, гранулематозном процессе): начало неострое; характерна незначительная смешанная инъекция склеры, отсутствие или умеренные боль и роговичный синдром, мелкие серовато-розовые с просяное зерно узелки на радужке в области малого круга (туберкулы), постепенно увеличивающиеся и сливающиеся в т.н. конглобированный туберкул; беловато-жёлтые средней величины преципитаты; при диффузной форме - мощные пластические задние синехии, на зрачковом крае - быстро исчезающие хлопья ваты, «пушки»; крупные «сальные» преципитаты; на глазном дне – хориоидиты ( милиарный, диссеминированный, конглобированный туберкул), хориоретиниты, папиллит. Процесс течёт длительно, с частыми рецидивами. Этиология заболевания уточняется постановкой реакции Манту и рентгенологическим обследованием лёгких. Лечение – этиотропное комплексное, определяется офтальмологом совместно с фтизиатром. Курс лечения в стационаре – 1,5-3 мес., затем – санаторное 7-9 мес., после – в течение 3 лет весной и осенью проводится противорецидивный курс лечения по 2 мес. Все больные состоят на «Д»-учёте в противотуберкулёзном диспансере. 2. Удельный вес вирусных увеитов нарастает и у взрослых, и у детей; они вызываются вирусами простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегаловирусами, ветряной оспы, энтеровирусам, гриппа, аденовирусами и др. Гриппозный иридоциклит - протекает остро, с выраженными жалобами и глубокой инъекцией склеры, мелкими преципитатами, серозным эксудатом в передней камере, быстрым возникновением отдельных задних синехий, помутнением стекловидного тела, чаще на одном глазу; исход благоприятный, часты рецидивы. Этиологической диагностике помогают метод иммунофлюоресценции соскоба с конъюнктивы на обнаружение антигена вируса гриппа и иммунологические исследования на высокий титр антител к вирусу гриппа типа А и В. Лечение в первую очередь - этиологическое, комплексное: направлено на первичное заболеваие и местный процесс (согласно принципов лечения иридоциклитов). Герпетические увеиты составляют 25% всех воспалений радужки и цилиарного тела, хориоретиниты – носят врождённый характер. Синдром врождённого герпетическог увеита сходен с таковым при токсоплазмозе и цитомегалии, а приобретённый протекает как кератоувеит – острый, подострый или вялотекущий, со снижением чувствительности роговицы; с серозным или фибринозно-серозным эксудатом в передней камере, слабо выраженными болевым синдромом и цилиарной инъекцией, полиморфными сероватыми преципитатами, с гранулёмами на радужке (и её последующей очаговой атрофией), задними спайками, гониосинехиями, помутнением стекловидного тела; на глазном дне – васкулиты сетчатки, кровоизлияния вдоль сосудов, серозный отёк диска зрительного нерва и серозный макулит (очаговые хориоретиниты – редки). Этиологической диагностике помогают метод флюоресцирующих антител (МФА) в соскобе с конъюнктивы, внутрикожная очаговая проба с герпетическим полиантигеном. Лечение: - в первую очередь комплексное противовирусное и иммунотропное, соответственно принципам лечения увеитов 3. Коллагенозные увеиты обусловлены аутоиммунными явлениями: ревматический увеит – часть сложного синдрома ревматизма, возникает как в острую, так и вне острой фазы ревматизма (чаще), обычно осенью или весной; начинается остро, течёт бурно, с резкой смешанной инъекцией склеры, желатинозным эксудатом в передней камере, мекими серыми преципитатами, быстрым возникновением задних синехий, легко рвущихся под влиянием мидриатиков, расширением сосудов радужки, помутнением стекловидного тела; на глазном дне - могут быть мелкие розовато-жёлтые очажки на периферии или в парамакулярной области, круглые и овальные серые комочки скоплений эксудата по ходу вен сетчатки и гиперемия, стушёванность границ диска зрительного нерва. Заболевание длится до 1,5 мес.; поражаются оба глаза; исход благоприятный. Увеит при болезни Стилла (ревматоидный - на фоне инфекционного неспецифического полиартрита): 1) возникает иридоциклит незаметно, 2) протекает вяло, 3) характерны «сухие» преципитаты, 4) радужка атрофична, 5) мощные задние снехии; 6) в роговице формируется лентовидное помутнение; 7) развивается осложнённая катаракта. Заболевание поражает преимущественно девочек и начинается в дошкольном возрасте. Педиатры должны помнить, что поражение глаз наблюдается у каждого 5-го ребенка с этим диагнозом и без своевременного лечения заканчивается слепотой (слайды). 4. Сифилитический увеит связан, в основном, с приобретённым сифилисом. Иридоциклиты протекают в большинстве случаев без характерных особенностей. Хориоидиты (- ретиниты) – чаще врождённые; типичен фон глазного дна – жёлто-оранжевый; после стихания процесса оставляют на периферии глазного дна белые атрофические очаги и чёрные пигментированные пятна или мелкие чёрные и белые точки («соль с перцем»); поле зрения сужено, могут быть микроскотомы; темновая адаптация снижена; нередко снижена и острота зрения. В этиологической диагностике помогают специфические серологические реакции. Лечение – совместное офтальмолога и венеролога. 5. Токсоплазмозный увеит – бывает врождённый и приобретённый, частота его у новорожденных составляет 1-8 на 100 родившихся; заражение возможно в любой период гестации. Врождённый увеит чаще двусторонний, центральной локализации; может быть нецентральной локализации, острым или законченным процессом к моменту рождения, старые очаги могут вызывать рецидив воспаления. Протекает крайне тяжело, с выраженными изменениями в заднем сегменте глазного яблока, часта отслойка сетчатки, массивный некроз (картина схожа с ретинобластомой). Диагностике помогает выявление других врождённых дефектов развития – анофтальм, микрофтальм, колобомы сосудистого тракта и диска зрительного нерва, его атрофия, врождённая миопия, катаракта; выраженные изменения ЦНС. Приобретённый токсоплазмоз – нередко является рецидивом врождённого с появлением свежего проминирующего очага серо-жёлтого цвета, окружённого кровоизлияниями; может быть картина перифлебита. Процесс тяжёлый, рецидивирующий. В диагностике имеют значение анамнез (течение беременности и родов, наличие выкидышей, состояние здоровья матери, раннее развитие ребёнка, внеглазные заболевания); иммунологические иследования -реакция связывания комплемента (РСК) с токсоплазмозным антигеном, реакция флюоресцирующих антител (РФА), реакция пасивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации в агаре, реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) периферической крови под действием токсоплазмина, выявление специфических антител класса IgМ и G; а также клинико-иммунологические реакции ( кожно-аллергическая проба с токсоплазмином, очаговые пробы при внутрикожном и подконъюнктивальном введении токсоплазмина. Лечение проводится совместно инфекционистом и офтальмологом, соответственно принципам лечения увеитов и с использованием специфических противотоксоплазмозных лекарственных препаратов (тиндурина, хлоридина, аминохинолона, сульфадимезина ) до 1 мес. под постоянным контролем крови и функции почек. Фокальные увеиты (стрепто-, стафилококковые, связанные с хроническими очагами инфекции, чаще обусловленные сенсибилизацией организма к возбудителю. Встречаются в 25% случаев увеитов другой этологии. Иридоциклиты отличаются обильным серым эксудатом в области зрачка, мощными круговыми синехиями. Через 5-6 дней воспаление распространяется на задний отдел глаза, развивается хориоидит, через 1-2 мес. - ретинит, неврит с выраженной серозной эксудацией. Поражается один глаз, через 10-14 дней – другой, процесс протекает тяжело. Острый гнойный хориоидит возникает при сепсисе, церебральном менингите, острый ангине и других инфекционно-гнойных заболеваниях вследствие эмболии сосудов хориоидеи гноеродными микробами. В начальном периоде на глазном дне появляется множество мелких желтовато-белых очажков. Процесс быстро распространяется на сетчатку и передний отдел сосудистого тракта. Развивается острый гнойный (панувеит) или метастатическая офтальмия. Резко падает острота зрения. В стекловидном теле формируется абсцесс. При быстром развитии гнойный процесс захватывает все внутренние оболочки и содержимое глаза – возникает эндофтальмит, переходящий в панофтальмит, т.е. происходит гибель глаза. Иногда метастатическая офтальмия развивается очень медленно при почти незаметных явлениях воспаления и характеризуется образованием в стекловидном теле белого или желтоватого экссудата. Эту форму называют псевдоглиомой, т.к. её легко принять за злокачественную опухоль сетчатки (ретинобластому), особенно у детей до 4 лет. Лечение – комплексное, в соответствии с принципами лечения увеитов. 7. Диабетическийиридоциклит обычно двусторонний, протекает вяло, задние синехии непрочные, может быть гипопион или фибринозный экссудат в области зрачка. Характерна значительная васкуляризация радужки. Исходы и осложнения. Продолжительность острого иридоциклита, в среднем, 3-6 недель, хронического – несколько месяцев. Исходы острого иридоциклита при рано начатом лечении чаще хорошие. Но могут наблюдаться рецидивы. Исходы хронических иридоциклитов, также как и иридоциклитов у детей, значительно хуже. Нередко образуются круговые сращения и заращения зрачка, что приводит к бомбажу радужки, вторичной глаукоме, слепоте. К осложнениям иридоциклита можно также отнести помутнение стекловидного тела и хрусталика, неврит зрительного нерва, гипотонию, атрофию глазного яблока. Профилактика. Профилактика увеитов заключается в предупреждении инфекционных заболеваний, возникновения очагов фокальной инфекции а также аллергических и иммунных заболеваний организма в целом и органа зрения. Контрольные вопросы: По роговице:
По увеитам: 1. Основные клинические признаки ирита. 2. Основные клинические признаки циклита. 3. Основные клинические признаки хориоидита. 4. Принципы лечения иридоциклитов. 5. Исходы и осложнения иритов, циклитов. 6. Исходы и осложнения хориоидитов. |