Сравнительная характеристика форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для дневника. ПД. Ласкина Любовь Игоревна 22. 11. 1993. Первичная явка
 Скачать 20.5 Kb.
|
|
1. ПД. Ласкина Любовь Игоревна 22.11.1993. Первичная явка. На момент обращения жалуется на головокружение при умеренной физической нагрузке, сонливость, утомляемость и общую слабость. Считает себя больной с 1.09. 2021 года, когда впервые начала отмечать ухудшение состояния в виде головокружения и общей слабости. Появление жалоб связывает со донерством крови от 25.08.21. 01.10.2021обратилась в поликлиннику по месту жительства. Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, ИМТ - 24. Кожные покровы бледного цвета. Дыхание везикулярное, ЧДД - 21 в 1 мин. Верхушечный толчёк в 5 межреберье, тоны приглушены, шумов нет. Ритм правильный ЧСС 84 уд/мин, пульс 84, ритмичный, нормального наполнения, симетричный. Живот мягкий, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Нижняя граница печени не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7. Селезёнка не пальпируется. ОАК (Эритроциты, гемоглобин, ЦП) ОАМ Биохимия крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия. Д наблюдение. Должно проводиться в 10-14 суток в процессе лечения и должно включать ОАК с подсчетом эритроцитов, Hb и лейкоцитарной формулы. 2. ПД. Елькин Михаил Александрович 09.05.1980. Повторная явка. Жалобы на тупые боли в эпигастрии, вздутие, тошноту и изжогу после еды. Анамнез. Считает себя больным в течение последней недели когда после приёма пищи стал отмечать чувство тяжести в эпигастриии, тошноту. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно начал приема омепразола перед едой ситуационно по совету коллеги. Наступило улучшение, но 30.09.21 жалобы снова пояились и приём омепразола не помог. Пришел на прием к участковому терапевту. Обьективно. Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, ИМТ - 35.4. Кожные физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД - 19 в 1 мин. Верхушечный толчок в 5 межреберье, тоны приглушены, шумов нет. Ритм правильный ЧСС 64 уд/мин, пульс 64, ритмичный, нормального наполнения, симетричный. Язык обложен белесоватым налетом, нормальных размеров, умеренной влажности. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной убласти. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Размеры печени по Курлову (0)9*8*7 (см), не увеличена. Край печени эластичный, у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Данные обследований. 1. ОАК - норма 2. БХ - норма 3. ОАМ - норма 4. ФГДС. Заключение: Эндоскопическая картина соответствует: Дуоденогастральный рефлюкс. Эрозивный гастрит. Признаки гастроэзофагеального рефлюкса. 5. Дыхательный уреазный тест. Заключение: Положительный. Обнаружена уреазная активность H.pylori. 6. Кал на скрытую кровь - отр. 7. Рентген ОГК - норма 8. ЭКГ - Норма Клинический диагноз Основной: Hp-ассоциированный эрозивный гастрит. ГЭРБ эрозивный эзофагит. ДГР. Cопутствующий: Ожирение 2 степени. Осложнения: Нет Обоснование. Hp-ассоциированный эрозивный гастрит. ГЭРБ эрозивный эзофагит. ДГР. На основании клиники, данных ФГДС и Дыхательного уреазного теста. Ожирение II степени. ИМТ. Тактика Дообследование не требуется Лечение. Немедикоментозное: Диета, снижение массы тела, отказ от алкоголя. Медикаментозное: Рабепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды. Тетрациклин500мг 4 раза в день Метронидазол 500 мг 3 раза в день Висмутатрикалиядицитрат240мг 2 раза в день за 30 мин до еды. Энтерол по 2 капсуле 2 раза в день за 1 час до еды на весь эрадикационной терапии. Урсосан 250мг х1р\д - 14 дней. Д наблюдение. Контроль эррадикационной терапии через 4 недели. 3. ПД. Тропина Марина Ефимовна. 13.06.1960 Жалобы. на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке История заболевания. Считает себя больной в течении последнего года когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно. 27.10.2021 вечером на фоне эмоционального потрясения отметила прогрессирование симптоматики и утром 28.10.2021 обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Обьектвно. Состояние удовлетворительное. Температура 36.2. Телосложение правильное, ИМТ - 37.4. Дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в 1 мин. Хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Ритм правильный ЧСС 84 уд/мин, пульс 72, ритмичный, нормального наполнения, симетричный. АД 165/95. Живот мягкий, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Нижняя граница печени не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7. Селезёнка не пальпируется. Данные обследований. ОАК - норма ОАМ - норма БХ крови - сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86% ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС 84 в минуту ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии ЛЖ. Исследование глазного дна - Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз. Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска Абдоминальное ожирение II степани. гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия. Лечение. Диета, снижение массы тела, физическая активность Метопролол 2.5мг х1 р\д Индапамид 2.5мг х1 р\д Эналаприл 10мг х2р\д Аторвастатин 10мг х1р\д Д наблюдение. Следующий визит через 4 недели. Последующие визиты каждые 3-6 месяцев. 4. ПД. Гомзикова Мария Андреевна 01.08.1997 Жалобы. На момент обращения жалуется на общую слабость, сухой кашель, заложенность носа и насморк. Считает себя больной с 02 февраля 2020 года, когда впервые начала отмечать ухудшение состояния в виде насморка, влажного кашля, общей слабости и повышение температуры до 37.6 03.02.20 обратилась в поликлиннику по месту жительства. Состояние удовлетворительное. Температура 38.2. Телосложение правильное, ИМТ - 22.4. Дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в 1 мин. Затреднение носового дыхания, умеренный ринит и заложенность носа. Отечность слизистых оболочек носа и задней стенки глотки. Хрипов нет. Верхушечный толчёк в 5 межреберье, тоны приглушены, шумов нет. Ритм правильный ЧСС 72 уд/мин, пульс 72, ритмичный, нормального наполнения, симетричный. Живот мягкий, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Нижняя граница печени не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7. Селезёнка не пальпируется. ОАК - норма ОАМ - норма Биохимия крови - норма Клинический диагноз: ОРВИ: Парагрипп. Лечение Ибупрофен 200мг х3р/д в течении 3 дней. Бутамират 15мл х4р/д в течении 5 дней. Нафазолин – 1 капля 3 – 4 раза в сутки в течении 5 дней. Диспансерное наблюдение при парагрипе должно проводиться раз в 3-7 дней в период лечения Экспертный анамнез Пациентка находится на листе нетрудоспособности с 03.09.18 по 9.10.18. В течении года на больничном листе не была. 5. ПД. Ласкина Любовь Игоревна 22.11.1993. Повторная явка На момент обращения жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение и головную боль. Так же жалуется на обильные, длительные, болезненные менструации в течении последнего года. Считает себя больной с 15.09. 2021 года, когда впервые начала отмечать жалобы в виде головокружения и общей слабости. 21.10.2021обратилась в поликлинику по месту жительства. Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, ИМТ - 21.2. Кожные покровы бледного цвета. Дыхание везикулярное, ЧДД - 20 в 1 мин. Верхушечный толчёк в 5 межреберье, тоны приглушены, шумов нет. Ритм правильный ЧСС 74 уд/мин, пульс 74, ритмичный, нормального наполнения, симетричный. Живот мягкий, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Нижняя граница печени не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7. Селезёнка не пальпируется. Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные. Менструальный цикл 28 дн. Продолжительность менструации 7 дней. Дата последней менструации – 18.09.2021, в срок, обильные, болезненная. Детеродная функция: 1 беременность, 1 роды(2019). ОАК - Cнижение уровня эритроцитов, гемоглобина и ЦП ОАМ - норма Биохимия крови - норма Снижение железа сыворотки, повышение ОЖСС, снижение уровня феретина. Необходимо дообследование. Консультация гинеколога. Гипохромная железодефицитная анемия I степени ФерумЛек: 100мг х3р/д в течении 3 мес. Д наблюдение. Должно проводиться в 10-14 суток в процессе лечения и должно включать ОАК с подсчетом эритроцитов, Hb и лейкоцитарной формулы. |