Педиатрическая сердечнолегочная реанимация (Pediatric advanced life support pals)
 Скачать 2.29 Mb.
|
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (Pediatric advanced life support – PALS)PALSПри проведении сердечно-легочной реанимации у детей следует учитывать ряд отличий, которые обусловлены как анатомо-физиологическими особенностями детей, так и механизмами развития неотложных состояний. В педиатрической практике оживления важное значение имеет незрелость органов и систем ребенка и высокая склонность к развитию гипоксии. Таким образом, если при проведении реанимации у взрослых учитывается высокая частота развития фибрилляции/трепетания желудочков и желудочковой тахикардии, то для детского возраста характерна преимущественно гипоксическая смерть, а частота ФЖ/ЖТ не более 15%. Это также связано и с различием этиологических факторов. Ведущая причина формирования критического состояния и остановки сердечной деятельности по данным Международного комитета по реанимации (International Liaison Committee On Resuscitation – ILCOR) от 2010 это травмы и воздействие экстремальных факторов внешней среды. Этиологическая структура неотложных состояний у детей по (по ILCOR, 2010)
Реанимация новорожденных:Оценочные вопросы: Роды в срок? Хороший мышечный тонус? Дышит или плачет? Реанимацию новорожденных, родившихся ранее 35 недель необходимо начинать при снижении уровня кислорода 21-30%. К факторам, увеличивающим продолжительность клинической смерти относятся:Низкая температура тела Низкая температура окружающей среды Влияние анестетиков Влияние опиоидов Внезапный характер остановки сердечной деятельности Факторами, которые, наоборот, укорачивают продолжительность клинической смерти и уменьшают вероятность адекватного неврологического восстановления являются: Высокая температура тела Высокая температура окружающей среды Предшествующая гипоксия Первичное поражение ЦНС Длительная агония Критерии клинической смерти у детей:Утрата сознания возникает через 10 секунд после остановки сердечной деятельности. Отсутствие пульса на сонной артерии возникает с момента остановки сердечной деятельности. Остановка дыхания - сразу после остановки сердца дыхание становится агональным, а через 20-30 с останавливается. Особенности проведения СЛР у детей :Важным моментом является и то, что у детей время выживания нейронов коры больших полушарий выше и средняя продолжительность клинической смерти составляет 5 – 8 минут (у взрослых 4-6 минут). При проведении СЛР одним реаниматором соотношение компрессий и вентиляций составляет 30:2, при проведении СЛР двумя реаниматорами – 15:2. Глубина компрессий 1/3 передне-заднего размера грудной клетки (4 см у детей до года и 5 см у детей более старшего возраста). Рекомендовано использование детских клинков Мюллера или клинков Макинтоша 0 – 1 размеров. Выбор эндотрахеальной трубки у детей разного возрастаРазмер трубки Расстояние от верхней губы Масса тела, кг Возраст, лет4/4,5 9 - 10 3 - 8 0 - 1 4,5/5 10 - 12 8 - 15 1 - 3 5/5,5 12 - 14 15 - 20 3 - 6 5,5/6 14 - 15 >20 >6 Основным побочным эффектом вентиляции мешком Амбу является раздувание желудка, что может привести к регургитации, аспирации желудочного содержимого и дальнейшему ухудшению функции легких. Риск перераздувания желудка может быть уменьшен следующими приемами: Медленная вентиляция и минимально достаточный для визуализации экскурсии грудной клетки дыхательный объем. Давление на перстневидный хрящ. Может потребоваться еще один реаниматор. Необходимо избегать избыточного давления, чтобы не вызвать обструкцию трахеи у ребенка. Для верификации правильного положения интубационной трубки рекомендуется следующее:Экскурсия грудной клетки одинакова с обеих сторон. При аускультации выслушиваются дыхательные шумы над всеми легочными полями, особенно в подмышечной области. Проводится аускультация в области проекции желудка для исключения попадания воздуха. Контролируется концентрация выдыхаемого углекислого газа. При необходимости повторно выполняется ларингоскопия и проводится визуализация положения эндотрахеальной трубки. В госпитальных условиях выполняется рентгенография грудной клетки для подтверждения положения трубки в срединной части трахеи. Рекомендуемые параметры ИВЛ у детей.Возраст Масса тела Частота дыхания МОД, мл/кг 0 - 1 3 - 8 30 80 - 100 1 - 2 8 - 12 20 100 - 130 2 - 4 12 - 20 10 130 - 160 4 - 8 > 20 8 160 - 200 Рекомендуется использование концентраций кислорода 40 – 60% Избегать гипервентиляции!!! Мониторинг.Электрокардиография. Мониторирование сердечного ритма должно быть выполнено как можно скорее с целью оценки клинической ситуации и эффективности проводимых мероприятий. КапнографияКонцентрация выдыхаемого углекислого газа (PETCO2). Продленная капнография/капнометрия может быть полезна при проведении СЛР, так как позволяет оценить: Правильность непрямого массажа сердца Правильность положения интубационной трубки Резкий подъем концентрации выдыхаемого углекислого газа свидетельствует в пользу восстановления сердечного ритма (ROSC). Сосудистый доступ.Венозный доступ. Периферический венозный доступ используется при реанимации у детей, но с оговоркой, что у ребенка в критическом состоянии и при остановке сердечной деятельности пункция и катетеризация периферической вены могут быть очень затруднены. Альтернативные пути введения ЛС:Эндотрахеальный путь. В/в нутривенный и в/к путь введения являются предпочтительными при СЛР у детей, но при их отсутствии такие как лидокаин, адреналин (эпинефрин), атропин и налоксон могут вводится в эндотрахеальную трубку. Если идет процедура СЛР, то перед их введением следует ненадолго прервать компрессию грудной клетки, ввести в эндотрахеальную трубку препарат, вслед за ним ввести как минимум 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, и после этого провести «респираторный» болюс – 5 последовательных вдохов. Доза адреналина должна быть увеличена в сравнении с внутрисосудистым введением. Нежирорастворимые препараты: натрия гидрокарбонат, кальция хлорид оказывают раздражающий эффект и не должны вводится эндотрахеально. ДефибрилляцияПри проведении оценки ритма и дефибрилляции у ребенка следует учитывать следующие моменты: Размер электродов: для детей более 10 кг «взрослые» электроды, для детей менее 10 кг (до года) электроды ―infant; расстояние между электродами должно быть не менее 3 см. Положение электродов: один электрод располагается в правой верхней области грудной клетки, второй в проекции верхушки сердца. Разряд: от 4 Дж/кг (первый разряд) до в последующие разряды 10 Дж/кг (максимум). Расчет дозировки препаратов:Доза адреналина-0.01 мг/кг. При весе пострадавшего 10 кг- 1 мл адреналин (ампула 1 мл=1 мг адреналина гидрохлорида) разводим в 9 мл физ.раствора, в итоге получаем 10 мл разведенного адреналина, 1 мл=0.1 мг адреналина- разовая дозировка при СЛР. Амиодарон 5 мг/кг, при весе 10 кг- 50 мг (ампула амиодарона 3 мл-150 мг)- ввести 1 мл амиодарон + 9 мл физ.раствора в/в или в/к болюсно. Базовая детская сердечно-легочная реанимация Алгоритм действий при остановке сердечной деятельности у ребенкаШаг 1. как можно быстрее позвать на помощь, привести в рабочее состояние дефибриллятор, проводить СЛР (при возможности с оксигенацией), как можно быстрее подключить ЭКГ монитор или электроды дефибриллятора для оценки ритма. Во время реанимации большое внимание уделяется высококачественной реанимации (компрессии грудной клетки адекватной глубины и частоты, минимальный перерыв между компрессиями, отсутствие чрезмерной гипервентиляции). Шаг 2. При проведении СЛР определяется ритм ребенка: «Можно ли провести дефибрилляцию?». Асистолия часто встречается при асфиксии. Фибрилляция желудочков чаще встречается у детей более старшего возраста при внезапной смерти. При так называемых «шоковых ритмах», а именно при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса главным методом реанимации является электрическая дефибрилляция сердца (I, В). Шаг 3. Первый разряд (4J/кг веса) наносится как можно быстрее. Если разряд не приводит к восстановлению ритма, то немедленное нанесение повторного разряда не рекомендуется как и при реанимации у взрослых. Шаг 4. Сердечно-легочная реанимация – непрямой массаж сердца и ИВЛ продолжаются 2 минуты. Обеспечивается сосудистый доступ. Затем проводится оценка ритма Шаг 5. При сохранении «дефибрилляторного ритма» наносится повторный разряд (4J/кг). Шаг 6. Сердечно-легочная реанимация – непрямой массаж сердца и ИВЛ возобновляются тотчас после разряда и продолжаются 2 минуты. Во время СЛР вводится адреналин (0,01 мкг/кг) каждые 3-5 минут. Максимальная доза адреналина 1 мг (I,B). Обеспечивается проходимость дыхательных путей с использованием интубации трахеи или ларингеальной маски. При введении препарата непрямой массаж сердца не прекращается. Шаг 7. При сохранении «шокового ритма» наносится повторный разряд (4J/кг и более до 10J/кг) и продолжается СЛР. Во всех случаях СЛР стартует с компрессий грудной клетки. Шаг 8. Во время СЛР вводится амиодарон 5 мг/кг (IIb,C) или лидокаин при отсутствии амиодарона. Одной из причин рефрактерной фибрилляции является полиморфная желудочковая тахикардия типа пирует (Torsade de pointes). У детей причинами такой тахикардии является синдром удлиненного интервала QT, как врожденный (синдром Romano-Ward и синдром Jervell и Lange-Nielsen), так и приобретенный в результате отравления сердечными гликозидами, антиаритмиками Ia и III классов и трициклическими антидепрессантами. Независимо от причин, при тахикардии типа пирует ребенку вводится сульфат магния в дозе 25-50 мкг/кг в течение нескольких минут; максимальная доза 2 грамма. Шаг 9. Наличие на мониторе «нешокового ритма» в виде асистолии и беспульсовой электрической активности (пульсация). Последняя представляет собой у детей как правило редкий ритм с раширенным зубцом QRS. При данном механизме остановки сердца у детей частота успешной реанимации выше, чем при асистолии. Асистолия/ЭМД Шаг 10. При «нешоковом ритме» асистолии и беспульсовой электрической активности продолжается сердечно-легочная реанимация. Обеспечивается сосудистый доступ и вводится адреналин 0,01 мкг/кг (максимум 1 мг), каждые 3-5 минут (I,B). Шаг 11. После проверки ритма (каждые 2 минуты) при сохраняющейся асистолии продолжают непрямой массаж сердца, ИВЛ и введение адреналина. Также рассматривают включение специализированных мероприятий в зависимости от причин приведших к остановке сердечной деятельности. При восстановлении организованного ритма переходят к постреанимационной помощи. Шаг 12. При наличии какого либо дефибрилляторного ритма переходят к шагу 7. Неотложная помощь при обструкции верхних дыхательных путей инородным предметом. Спасибо за внимание |