Пенициллины Цефалоспарины

Название	Пенициллины Цефалоспарины
Дата	14.05.2018
Размер	1.84 Mb.
Формат файла
Имя файла	antibiotiki_707_osnova.ppt
Тип	Документы #43691

Пенициллины

Цефалоспарины

Карбапенемы

Монобактамы

Тетрациклины

Аминогликозиды

Макролиды

Гликопептиды

Линкозамиды

Сульфаниламиды

Хинолоны и фторхинолоны

Другие группы (Фузидины, Фениколы, Хиноксалины и др)

Бактерицидные:

1. Нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, гликопептиды.

2. Связывающиеся с рибосомами и нарушающие в пептидных цепях аминокислотную последовательность (аминогликозиды).

3. Увеличевающие проницаемость клеточной мембраны (полимиксины).

4. Нарушающие метаболизм нуклеиновых кислот (хинолоны, фторхинолоны, анзамицины).

1. Нарушающие синтез белка путем обратимого связывания с рибосомами и прекращения доступа комплекса тРНК к комплексу иРНК

( тетрациклины, линкозамиды, макролиды).

2. Подавляющие метаболизм за счет блокирования синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды).

Второй принцип: препарат нужно назначать в такой дозе (разовой и суточной) и так вводить, чтобы обеспечить его среднюю терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях макроорганизма на протяжении всего курса терапии.

Третий принцип: выбор антибиотика, его дозы и способа введения должны исключить или существенно уменьшить повреждающее действие препарата на макроорганизм.

1. Эмпирическая

2. Направленная против определенного возбудителя

3. Профилактическая

Пенициллины (пенициллиназоустойчивые) + Пенициллины(пенициллиназонеустойчивые)

Цефалоспорины (кроме цефалоридина) + Аминогликозиды

Макролиды + Тетрациклины

Левомицетин + Макролиды

Тетрациклин, макролиды,линкомицин + Сульфаниламиды

Тетрациклины, линкомицин, нистатин+ Нитрофураны

Тетрациклины + Оксихинолины

При лечении смешанных инфекций;

При необходимости усилить антимикробное действие по отношению к определенному возбудителю;

В целях предупреждения лекарственной устойчивости.

1) Природные:

Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли

Феноксиметилпенициллин ( пенициллин V)

Бензатинпенициллин (ретарпен, экстенциллин).

Прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G)

2) Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, разрушаемые пенициллиназой:

Ампициллин

Амоксициллин (Флемоксин солютаб, Амоксон, Амосин, Атоксилин).

А) Карбоксипенициллины:

Карбенициллин

Тикарциллин

Б) Уреидопенициллины:

Азлоциллин

Мезлоциллин

Пиперациллин

4) Полусинтетические пенициллины с антистафилококковой активностью (резистентные к пенициллиназе)

Клоксациллин

Оксациллин

Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоклав, Коамоксиклав)

Ампициллин/сульбактам (Уназин, Сультасин).

Тикарциллин/клавуланат (Тиментин).

Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин).

Природные пенициллины:

грамположительные микроорганизмы (стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилококки);

грамотрицательные кокки (менингококки, гонококки);

анаэробы (Clostridia spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp, Actinomyces israelii);

спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira).

Аминопенициллины :

Спектр природных пенициллинов+ бактерии семейства Enterobacteriaceae (преимущественно внебольничные штаммы), гемофильная палочка, Helicobacter pylori, анаэробы (за исключением B. fragilis).

Антипсевдомонадные пенициллины:

Спектр действия аминопеницилинов +грамотрицательные бактерии, включая синегнойную палочку.

К препаратам резистентны MRSA, энтерококки, листерии, большинство штаммов Haemophilus influenzae и энтеробактерий.

Цефтазидим и Цефоперазон действуют на синегнойную палочку и др. неферментирующие бактерии.

Цефтриаксон и цефоперазон имеют 2 пути выделения.

У цефиксима и цефтибутена отсутствует активность в отношении Staphylococcus spp., пневмококков и зеленящих стрептококков;Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri.

4. К аминогликозидам устойчивы пневмококки (поэтому применение их при внебольничной пневмонии ошибочно!) и

анаэробы, что следует учитывать при лечении внутрибрюшных инфекций и инфекций малого таза.

5. Прием всей суточной дозы однократно, а также прием короткими курсами, снижает ото- и нефротксический эффект.

I. Системные:

1. Короткого действия:

Стрептоцид, Сульфадимезин;

2. Средней продолжительности действия:

Сульфазин, Сульфометоксазол;

3. Длительного действия:

Сульфадиметоксин;

4. Сверхдлительного действия:

Сульфален

Сульгим, Фталазол.

III. Комбинированные препараты :

Сульфаметоксазол+триметоприм (Бисептол)

Сульфамонометоксин+триметоприм (Сульфатон).

Грамположительные коки (кроме энтерококков и зеленящего стрептококка) и нейсерии.

Простейшие (возбудители малярии и токсоплазмоза), хламидии.

Препараты, комбинированные с триметопримом, влияют, кроме названных микроорганизмов, на пневмоцисты, аэромонады, легионеллы, гемофильные палочки.

Сульфаниламиды системного действия в настоящее время следует рассматривать как ЛС второго ряда, когда по тем или иным причинам невозможно назначить более эффективные препараты. Депо-сульфаниламиды удобны для применения (1 или 2 раза в сутки, в низких дозах) и могут использоваться при легких или средне-тяжелых формах бактериальных заболеваний практически при любой локализации инфекции.

I поколение:

Эритромицин

Олеандомицин

II поколение:

Рокситромицин (Рулид)

Джосамицин (Вильпрафен)

Мидекамицин (Макропен)

Спирамицин (Ровамицин).

Кларитромицин (Клацид, Фрамилид).

III поколение:

Азитромицин (Сумамед, Азивок, Хемомицин)

Грамположительные кокки (стрептококки, стафиликокки, пневмококки).

Возбудители коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis).

Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении гемофильной палочки, а кларитромицин - против H.pylori.

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам.

Благодаря хорошей всасываемости макролиды создают в крови, тканях и внутри клеток длительно сохраняющуюся высокую концентрацию, что позволяет сократить количество введения в сутки, уменьшить общую продолжительность курса лечения, частоту и выраженность побочных явлений.
К макролидам может вырабатываться устойчивость, поэтому их рекомендуют применять в составе комбинированной терапии при тяжелом течении инфекции, при резистентности к другим антибактериальным препаратам, при аллергических реакциях или повышенной чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при микоплазменной и хламидийной инфекции.

Эффективны только при лечении острых, а не хронических инфекций.

Налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм)

Оксолиниевая кислота (Грамурин)

Пипемидиевая кислота (Палин)

2) Хинолоны II поколения или 8-окси-хинолоны (оказывают преимущественно бактериостатическое действие):

Нитроксолин (5-НОК)

Энтероседив (виоформ).

А) «Ранние» фторхинолоны

( I поколение):

Ломефлоксацин (Максаквин, Ксенаквин)

Норфлоксацин (Нормакс, Норилет)

Офлоксацин (Офло, Таривид, Тарицин)

Пефлоксацин ( Абактал, Пелокс-400)

Ципрофлоксацин (Ципробай,Ципролет, Ципрокс)

( II поколение).

Левофлоксацин (Таваник)

Спарфлоксацин (Спарфло)

Моксифлоксацин (Авелокс)

К хинолонам I,II поколений быстро развивается вторичная резистентность микроорганизмов, в связи с чем они нашли достаточно ограниченное применение, в основном при лечении инфекций мочевыводящих путей и некоторых кишечных инфекций.

Грамположительные кокки (пневмококки, стафилококки, стрептококки).

Большинство штаммов грамотрицательных бактерий, в том числе кишечная палочка (включая энтеротоксигенные штаммы),шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, протей, легионеллы, пвсевдомонады).

Внутриклеточные возбудители ( хламидии, микоплазмы, быстрорастущие атипичные микобактерии(M.avium и др.).

Анаэробные бактерии (Моксифлоксацин).

В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций верхних и нижних дыхателтных путей их называют “респираторными” фторхинолонами.

Широкий антимикробный спектр, который позволяет проводить эффективную эмпирическую терапию при тяжелых формах генерализованной инфекции до постановки микробиологического диагноза;

Высокая биодоступность при приеме внутрь, которая позволяет применять ЛС перорально при тяжелых, в том числе генерализованных, инфекциях.

Малотоксичны и хорошо переносимы пациентами.

Вторичная резистентность развивается медленно, но если она возникает то распространяется на хинолоны 1,2 поколения, тетрациклины, бета- лактамы и др. препараты, поэтому фторхинолоны должны быть препаратами глубокого резерва.

Окситетрациклин

Тетрациклин

2. Полусинтетические тетрациклины:

Доксициклин

Метациклин

Миноциклин

Тетрациклины действуют на некоторые грамположительные и грамотрицательные палочки - листерии,гемофильную палочку, иерсинии, кампилобактеры (включая H.pylori), бруцеллы, вибрионы (включая холерный), сибирской язвы, чумы, туляремии.

Активны в отношении спирохет,лептоспир,риккетсий, хламидий, микоплазм, актиномицетов, некоторых простейших.

Среди анаэробной флоры к тетрациклинам чувствительны клостридии (кроме C.difficile), фузобактерии, P.acnes.

Большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, клебсиелл, бактероидов устойчивы.

Тетрациклины являются одним из ранних классов АМП. В настоящее время в связи с появлением большого количества резистентных к тетрациклинам микроорганизмов и многочисленными нежелательными реакциями, которые свойственны этим препаратам, их применение ограничено. Наибольшее клиническое значение тетрациклины (природный тетрациклин и полусинтетический доксициклин) сохраняют при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, некоторых зоонозах, тяжелой угревой сыпи.

Ванкомоцин

Тейкопланин

Спектр действия: препараты влияют на стафолококки (включая золотистый, эпидермальный, метициллинрезистентный), стрептококки, энтероккоки, пневмококки, коринобактерии и клостридии. Ванкомицин дополнительно влияет на актиномицеты.

Вторична резистентность развивается медленно (более 30 дней).Перекрестная резистентность между этими препаратами и другими антибиотиками отсутствует.

Гликопептиды назначают только при тяжелых заболеваниях, вызванных чувствительных к ним микроорганизмами.

Спектр действия – узкий, препарат влияет на грамотрицательные бактерии: гемофильные палочки, нейсерии, моракселлы, протей, сальмонеллы, псевдоманады, шигеллы.

Азтреонам может быть альтернативой аминогликазидам, так как его токсичность значительно меньше. Применяют чаще в комбинации с другими АБ при сепсисе, перитоните, тяжелой инфекции мочевыводящей системы, бронхолегочной инфекции.

Имипенем

Тиенам (Имипинем+циластин натрия).

2) Карбапенемы II поколения:

Меронем

Применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные, чаще как препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии

К карбапенемам чувствительны стафилококки, стрептококки, включая S.pneumoniae, гонококки, менингококки.

Высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, морганелла), в том числе в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III-IV поколения и ингибиторозащищенным пенициллинам.
Вторичная устойчивость микроорганизмов (кроме P.aeruginosa) к карбапенемам развивается редко. Для устойчивых возбудителей (кроме P.aeruginosa) характерна перекрестная резистентность к имипенему и меропенему.

Выделяют 2 формы инфекционных деструкций: абсцесс и гангрена.

Возбудители: В 60 -65% случаев причиной являются неспорообразующие облигатные анаэробные микроорганизмы: бактероиды, фузобактерии; анаэробные кокки (пептококки, пептострептококки).

У 30-40 % больных вызываются золотистым стафилококком, стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой, энтеробактериями. Данные возбудители чаще всего вызывают инфекционные деструкции легких, первично не связанные с аспирацией ротоглоточной слизи или желудочного содержимого.

В редких случаях причиной заболевания являются грибы, простейшие.

Большинство из них до этого длительно получали АБ терапию;

Высока вероятность микробных ассоциаций.

До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмперическую АБТ с учетом предположительного возбудителя. В дальнейшем подбор АБ зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность АБ терапии составляет 4-6 нед.

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.

Амикацин в\в 15-20 мг\кг 1 раз в сутки + клиндамицин в\в 0.3-0.9 г 3 раза в сутки. или

Метронидазол в\в 500 мг 3 раза в сутки + левофлоксацин в\в 500 мг 1 раз в сутки

Альтернативные препараты:

Ванкомицин в\в 1 гр 2 раза в сутки

Меропенем в\в 500 мг 3-4 раза в сутки.

Цефепим в\в 1-2 гр 2 раза в сутки

Основные возбудители:

Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae.

Среди грамотрицательных палочек основными являются E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

При сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями чаще являются энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки;

При ангиогенном сепсисе - S.aureus.

При уросепсисе высока вероятность выделения E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.

Наиболее часто используется комбинация двух АМП. Объективными аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:

невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;

высокая вероятность полимикробной природы сепсиса;

риск резистентности к одному из АМП.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся бактериемией и поражением различных органов и систем.
В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1-2 сут получить предварительные данные микробиологического исследования крови и проводить этиотропную терапию. Однако недопустимо откладывать начало применения АМП более чем на 48 ч.

Наиболее частыми возбудителями подострого инфекционного эндокардита являются зеленящие стрептококки (S.mitis, S.sanguis, S.mutans и др.) и S.bovis.

использовать АМП, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.