Сепсис новорожденных. сепсис. Сепсис сепсис это генерализованная форма гнойновоспалительной инфекции бактериальной природы. Основой патогенеза является бурное развитие системной воспалительной реакции.
 Скачать 33.68 Kb.
|
|
СЕПСИС Сепсис - это генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции бактериальной природы. Основой патогенеза является бурное развитие системной воспалительной реакции. Выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающие действия.По этиологии сепсис может быть бактериальной реже грибковой этиологии. Бактериальная инфекция -Условнопатогенные - стафилокок, кишечная, синегнойная палочка, клебсиелла -Патогенные - микобактерии, минингококи По течению: - молниеносный - летальность через 1-2 дня - острый до 3-4 недель - подострый до 3-4 месяцев - рецидивирующий до 6 месяцев - хроносепсис 6 и более месяцев По времени возникновения - внутриутробный - неонатальный. Ранний неонатальный сепсис первые 3 суток. Поздний неонатальный сепсис на 4 день и позже. Причины возникновения 1)Материнские факторы риска: - повышения температуры во время беременности выше 38 градусов - мочеполовые инфекции - носительство стрептококовой флоры - эндометрит - прежде временный разрыв плодных оболочек - повторные выкидыши - бактериурия - лейкоцитоз свыше 15-18 на десять в девятой - прием глюкокортикостероидов, так как они обладают иммунодепрессивным действием - вне больничные роды - длительный безводный период (свыше 6 часов) 2) Плодные факторы - низкая масса тела при рождении - недоношенность - внутриутробная инфекция. - аспирация мекония - гемолитическая болезнь - перенатальное поражение цнс - врожденные аномалии развития - первичный иммунодефицит - асфиксия - тахикардия плода свыше 160 4 ятрогенных фактора - ивл более 3 дней - катетеризация периферических вен - внутривенно инфузии свыше 10 дней - любые хирургические вмешательства. Клиника сепсиса -Сепсис не имеет специфичных, патогномоничных симптомов. -Основной синдром - интоксикация: изменение температурной реакции, изменение цвета кожи бледность, мраморность, акроцианоз, желтушность. -Со стороны сердца: тахи, брадикардия, аритмия, снижение ад тоны сердца глухие -Со стороны органов дыхания: дыхательные расстройства, одышка -Со стороны органов жкт : диспепсия -Со стороны Цнс : угнетение, в том числе безусловных рефлексов, снижение мышечного тонуса, увеличение печени, селезенки. -Может возникнуть геморагический синдром, геморогическая сыпь, явления анемии. ПАТОГЕНЕЗ В организме пациента идет неконтролируемое распространение инфекции из первичного очага (очаг обязателен) противовоспалительных медиаторов эндогенного происхождения (гистамин, брагикинин , адреналин)Под их влиянием активизируются в макрофаги нейтрофилы и лейкоциты. Снижаются органная перфузия и доставка кислорода к тканям. Нейтрофилы, лимфоциты принимают активное участие в воспалительной реакции. 3 этапа 1) происходит локальная продукция цитокинов в ответ на действия микроорганизмов. Нейтрофилы, лимфоциты инициируют синтез цитокинов - это небольшие пептидные информационные молекулы, находятся на поверхности клетки и взаимодействуют с рецепторами, находящейся рядом клетки. То есть передается сигнал, запускающий генерализованный воспалительный процесс В локальном очаге цитокины выполняют защитную функцию, участвуют в процессе заживления. По мере их накопления, процесс переходит во вторую стадию. 2) выброс малого количества цитокинов в кровь из очага 3) генерализованное воспаление. Цитокины накапливаются в системной циркуляции, что приводит к доминированию деструктивных эффектов цитокина - нарушается проницаемость капилляров, запускается двс-синдром, что приводит к полиорганной недостаточности. Принято выделять синдром системной воспалительной реакции, который характеризует не специфическое системное воспаление в следствии воздействия агрессивных факторов. Синдром множественной органной дисфункции - процесс, при котором функции органов не способны больше поддерживать гомеостаз без внешнего вмешательства. ДИАГНОСТИКА * Общий анализ крови Падение уровня эритроцитов, гемоглобина. В белой формуле крови лейкоцитоз, нейтрофилез, лейкопения. *Биохимия крови: протеинограмма, остро-фазные белки, црб, специфический белок воспалительной реакции, серомукойды, сиаловые кислоты, фибриноген Острофазные белки - идет воспалительная реакция Ph крови, есть ли ацидоз Газовый состав крови Иононаграмма - жизненно важные электролиты кальций, калий, натрий, хлор - осматическое давление Уровень глюкозы как гипер, так и гипогликемия Фильтрационная функция почек - креатинин и мочевина гипогликемия - отеки, гипергликемия - глюкоза не усваивается. * кровь на стерильность. Берем 2-3 раза интервал 30-60 минут. До назначения антибактериальной терапии. Две пробы из вен разных верхних конечностей до 10мл с интервалом 30-60минут * Кровь на уровень интерликинов -цитокины. Если уровень повышен, значит генерализованная реакция * Бак посев любой биологической жидкости * Тест на прокальцитонин. Кровь из переферической вены. Показывает бактериальный характер воспаления. * Узи, рентгенограмма грудной клетки, томограмма легких * Кагулограмма - свертывающую систему крови можно смотреть. Вообще повышение температуры – это защитная реакция организма. В это время возрастает скорость биохимических реакций – при повышении температуры всего на 1 оС (с 36,6 оС до 37,6 оС) эта скорость увеличивается в 10 раз. Быстрее образуются защитные антитела, быстрее утилизируются продукты обмена веществ, и тем самым человеческий организм более эффективно борется с нарушениями, вызвавшими повышение температуры. глюкоза-Повышается: инсулин не работает, ТК гипоксия, выброс адреналина и катехоламинов. Понижается: энергия, перевод билирубина и осмотическое давление - Медиаторы воспаления, их происхождение, принципы классификации, основные эффекты. Эндогенные противовоспалительные факторы: Классификация:по химической структуре:билогенные амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин, метиониллизилбрадикинин) и белки (компоненты системы комплемента, лизосомальные ферменты, катионные белки гранулоцитарного происхождения, монокины, лимфокины), производные полиненасыщенных жирных кислот(простагландины, тромбоксаны, лейкотриены). По происхождению медиаторы разделяют на клеточные (гистамин, серотонин, гранулоцитарные факторы, монокины, лимфокины) и гуморальные или плазменные (С3и С5фракции комплемента, анафилотоксин, факторы свертывающей системы крови, некоторые кинины).В зависивости от скорости включения в процесс воспаления: немедленного (кинины, анафилатоксины) и замедленного (монокины, лимфокины) типа действия. Выделяют также медиаторы непосредственного (гистамин, серотонин и др.), или непрямого, действия (медиаторы, появляющиеся позднее, часто в результате действия первых медиаторов (фракции комплемента, гранулоцитарные факторы полиморфно-ядерных лейкоцитов)Высвобождаясь под воздействием повреждающего агента, медиаторы изменяют самые разнообразные процессы происходящие в тканях – тонус сосудов, проницаемость их стенок, эмиграцию лейкоцитов и других форменных элементов крови, их адгезиюи фагоцитарную активность, вызывают боль Провоспалительные гормоны :соматотропин, альдостерон (увеличение экссуации, ускорения размножения клеток, синтез основного вещества соединительной ткани) минералкортикоиды глюкокортикоиды (уменьшают кол-во тканевых базофилов, понижают активность гистидиндекарбоксилазы, понижают активность гистаминазы, разрушающей гистасмин, уменьшает образование серотонина, стабилизирующие действие на лизосомы, инактивация кислой фосфатазы, рибонуклеазы) Физико-химические изменения в очаге воспаления, механизмы их развития, значение. Комплекс физико-химических изменений включает в себя ацидоз , дисионию (изменения соотношения между отдельными ионами, например, увеличение К+/Са2+коэффициента), гиперосмию, гиперонкию (обусловлена увеличением концентрации белка, его дисперсности и гидрофильности). Транспорт жидкости в ткани зависит от физико-химических изменений, происходящих по обе стороны сосудистой стенки. В связи с выходом белка из сосудистого русла, его количество вне сосудов увеличивается, что способствует повышению онкотического давления в тканях. При этом в очаге В. происходит под влиянием лизосомальных гидролаз расширение белковых и других крупных молекул на более мелкие. Гиперонкия и гиперосмия в очаге альтерации создают приток жидкости в воспаленную ткань. Этому способствует и повышение внутрисосудистого гидростатического давления в связи с изменениями кровообращения в очаге . Фибриноген (фактор I) - белок, синтезируемый преимущественно в печени. Фибриноген относится к белкам острой фазы, и его концентрация в плазме повышается при инфекции, воспалении, травме, стрессе. Синтез фибриногена стимулируют гормоны (инсулин, прогестерон), жирные кислоты. Однако основным стимулятором синтеза фибриногена является интерлейкин, выделяемый моноцитами/макрофагами при фагоцитозе. Коагулограмма Показаниями к назначению коагулограммы являются нарушения гемостаза, проявляющиеся кровоточивостью или склонностью к тромбообразованию. При ДВС-синдроме изменения концентрации фибриногена зависят от формы и стадии процесса. В 1 стадии острого ДВС-синдрома, а также при хроническом ДВС-синдроме концентрация фибриногена повышена. Позднее происходит снижение концентрации фибриногена, что свидетельствует о переходе процесса в следующие (II и III) стадии и объясняется повышенным его потреблением. Во II стадии ДВС-синдрома концентрация фибриногена снижается до 0,9- 1,1 г/л, а в III становится меньше 0,5 г/л или он вообще не определяется. Оценивая результаты исследований, необходимо принимать во внимание не только абсолютное, но и относительное снижение концентрации фибриногена по сравнению с первоначальными повышенными показателями. Выраженное прогрессивное снижение концентрации фибриногена во II-III стадиях острого ДВС-синдрома расценивается как неблагоприятный признак,улучшение же состояния сопровождается ее повышением Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием белков, агрегацией клеток крови, образованием тромбов внутри сосудов малого калибра, активацией и истощением компонентов свертывающей и противосвертывающей (фибринолитической) систем крови. В конечной стадии ДВС-синдрома развиваются два, казалось бы, противоположных явления: тромбообразование и тяжелый геморрагический синдром (тромбогеморрагический синдром), которые наблюдаются в разных регионах сосудов и в разное время, сменяя друг друга. Возникает при многих патологических состояниях, сопровождающихся выраженными нарушениями периферической гемодинамики. Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются сепсис,грибковые инфекции, менингококкцемия, злокачественные новообразования,массивное повреждение тканей (травма, ожог, полостная операция), любая форма шока, осложнения беременности (эмболия околоплодными водами, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), терминальные состояния любой этиологии. Развитие ДВС-синдрома проходит 4 стадии. I стадия– гиперкоагуляция и тромбообразование с параллельной активацией фибринолиза, часто остается незамеченной из-за ее кратковременности. На этой стадии активируются оба пути свертывания крови. Могут отмечаться быстрое тромбирование венозных катетеров, игл и самих периферических вен, появление сгустков крови в пробирках, несмотря на смешивание ее со стабилизаторами (гепарин, цитрат натрия), повышенная тромбиновая активность плазмы, появление в ней РФМК. Появление в крови окаймленных шлемовидный эритроцитов (шизоцитов) свидетельствует о микроангиопатии. II стадия – гипокоагуляция, иногда ее называют коагулопатией потребления, при которой прогрессирует потребление в тромбах тромбоцитов и коагуляционных факторов, активируется фибринолиз. Характеризуется появлением геморрагий в местах инъекций, пальпации, ниже места наложения манжетки для измерения АД, повышенная кровоточивость слизистых оболочек, усиление кровотечения из ран. Лабораторные признаки: замедление свертываемости крови, удлинение тромбинового и протромбинового времени, снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения в сочетании с повышенной агрегацией тромбоцитов, быстрое растворение сгустков крови (интенсивный фибринолиз), увеличение РФМК в плазме, появление в ней ПДФ (D-димер) и фибриногена, снижение активности фибринстабилизирующего фактора ХIII. В конце этой фазы происходит снижение концентрации антикоагулянтов – антитромбина III (кофактор гепарина), плазминогена (профибринолизина) и его активаторов (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и др.). III стадия – гипокоагуляционно-геморрагическая, (геморрагический шок)в ее основе лежат три основных процесса: - быстрое истощение компонентов свертывающей системы (фибриногена и протромбина) и антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C,S) - уменьшение количества тромбоцитов вследствие их потребления тромбами; - активного фибринолиза в ответ на повышенное образование фибрина. Эта стадия обычно развивается к концу первых – началу вторых суток. Нафоне нарастания микроциркуляторных расстройств в органах, прогрессируетполиорганная недостаточность и гипоксия тканей (лактат-ацидоз). В связи споражением малого круга кровообращения быстро снижается РаО2 (острыйреспираторный дистресс-синдром), появляются признаки гемолиза, азотемии («шоковая почка»), билирубинемия. В коагулограмме увеличино время кровотечения, АЧТВ, МНО, концентрация фибриногена менее 1,5 г/л, концентрация продуктов деградации фибрина увеличивается в несколько раз, тромбиновое время более 35 сек.,протромбиновое время более 22 сек, концентрация антитромбина III составляет 30-60%, содержание тромбоцитов снижено. IV стадия – восстановительная, или стадия остаточных тромбозов с развитием дегенеративных изменений в органах-мишенях. В благоприятных случаях на фоне реперфузии микротромбы могут фрагментироваться и удаляться из тканевых сосудистых лож полностью или частично с последующим разрушением их в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезенки При прогрессировании ДВС-синдрома, что чаще всего бывает на фоне сепсиса, наступает истощение прокоагулянтов и тканевых проплазминогенов. Состояние пациентов очень тяжелое, часто возникают профузные кровотечения и тромбозы (тромбо-геморрагический синдром). В коагулограмме: фибринолиз резко замедлен, укорачивается тромбиновое время (некомпенсированная гиперкоагуляция), уровень фибриногена снижается в 3-4 раза по сравнению с нормой, в 3-4 раза увеличиваются D-димеры, РФМК. Прогноз неблагоприятный Гиперкапния - увеличение СО2 выше нормальных величин. Гиперкапния всегда свидетельствует о снижении альвеолярной вентиляции. Исключение составляет тромбоэмболия ветвей легочной артерии, где объем легочной вентиляции может быть сохранен, но резко увеличивается функциональное мертвое пространство и вентиляция становится неэффективной. Гиперкапния характерна в основном для больных с хронической дыхательной недостаточностью (у них РаСО2 обычно нарастает медленно) и больных с вентиляционной дыхательной недостаточностью (угнетение центральной регуляции дыхания, перелом ребер, выпот в плевральной полости и т.д.), а также при напряженном пневмотораксе и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В последнем случае РаСО2 значительно возрастает в течение нескольких часов и даже минут. Для больных с быстро нарастающей гиперкапнией характерны возбуждение, раздражительность, гиперемия лица. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Дыхание вначале глубокое с участием вспомогательных мышц, затем учащается (компенсаторная реакция на повышение РаСО2). Отмечается тахикардия, артериальная и центральная венозная гипертензия. По мере нарастания РаСО2 сознание утрачивается («тихая кома», «карбонаркоз»), дыхание становится поверхностным и наступает смерть. Гипокапния – снижение СО2 ниже нормальных значений, свидетельствует об увеличении альвеолярной вентиляции и общей вентиляции легких. При этом возрастает работа и цена дыхания. Гипервентиляция характерна для нарушений центральной регуляции дыхания (черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга, истерия) Прокальцитонин – это полипептид, состоящий из 116-ти аминокислот. В обычных условиях он расщепляется на 3 молекулы: кальцитонин, катакальцин, М-концевой пептид. Прокальцитонин синтезируется в клетках щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, сердца, в лейкоцитах и сам по себе не обладает гормональной активностью. В норме его уровень не превышает 0,5мкг/л, а при тяжелых бактериальных, паразитарных, кандидозных инфекциях при стимуляции эндотоксинов происходит резкое повышение прокальцитонина без повышения кальцитонина. При сепсисе значения прокальцитонина превышают 2мкг/л, а при септическом шоке – 10мкг/л. При этом при тяжелых вирусных инфекциях, онкопатологии, аутоиммунных и аллергических заболеваниях уровень прокальцитонина повышается незначительно, что позволяет проводить дифференциальный диагноз бактериальных и вирусных инфекций |