кур р Экспертизы опьянений наркотики алкоголь гашиш и разные (2). Перечень сокращений
 Скачать 341 Kb.
|
1 2 перечень сокращений АлДГ – альдегиддегидрогеназа ГАМК – гаммааминомасляная кислота ПАВ – психоактивные вещества ЦНС – центральная нервная система ТГК – транс-0-9-тетрагидроканнабиол оглавление
Введение Медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения регулируется приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 июня 2003 года № 446 «Об утверждении Инструкции по проведению медицинского освидетельствования для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения». В общем случае освидетельствование - это экспертиза состояния какого-либо технического или биологического объекта квалифицированными профессионалами в какой-либо области, уполномоченными на это органами государственной власти. Опьянением называется состояние, возникающее вследствие острой интоксикации психоактивными веществами и характеризующееся комплексом психических, поведенческих, вегетативных и соматоневрологических расстройств. Опьянение может быть алкогольным, наркотическим и токсикоманическим. Поскольку состояние опьянения является сложным клиническим феноменом, его оценку необходимо проводить комплексно, с учетом, прежде всего, клинических данных, а при необходимости - лабораторных показателей. Решающим фактором в данном случае является строгое соблюдение единого порядка диагностических процедур. Проведение данного вида экспертизы должно отвечать двум принципам: правомерность проведения экспертизы, обоснованность вынесения заключения. Правомерность предполагает соблюдение законности, прозрачности, юридического обоснования процедуры. Обоснованность заключения обеспечивается за счет целостной квалификации состояния освидетельствуемого лица. Экспертиза алкогольного опьянения Чаще всего в экспертной практике приходится проводить освидетельствование лиц, употребивших алкоголь. 2.1 Токсикокинетика и токсикодинамика этилового спирта Алкоголь – рафинированное вещество, основным компонентом которого является этиловый спирт. В человеческом организме имеется некоторое количество эндогенного алкоголя. Физиологическая доза в крови достигает 0,01% – 0,03%. В организме человека вырабатываются специальные ферменты: каталаза, алкогольдегидрогеназа. Алкоголь легко проникает через все биологические мембраны, соответственно через все ткани. При приёме алкоголя внутрь возникает резорбтивное действие этанола. Всасывание из желудочно-кишечного тракта происходит беспрепятственно на всем протяжении, начинаясь в ротовой полости, пищеводе, затем в желудке (20%), двенадцатиперстной кишке (80%). Скорость всасывания зависит от нескольких параметров: от присутствия пищи, крепости алкогольного напитка (скорость всасывания обратно пропорциональна крепости алкоголя). Натощак концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 30-80 минут, после еды - через 90-180 минут. Из крови путём пассивной диффузии алкоголь проникает во все органы и ткани, обладая при этом наибольшей тропностью к мозговой ткани, простате, яичкам, молочным железам. В данных тканях алкоголь концентрируясь, может сохраняться более продолжительное время, чем в организме в целом. При снижении концентрации этилового спирта в крови алкоголь из тканей элиминируется вновь в общий кровоток. По малому кругу кровообращения алкоголь среди прочих тканей диффундирует в альвеолярный воздух. Разница в соотношении алкоголя в крови и выдыхаемом воздухе постоянна и составляет 2100:1. Следующим этапом кинетики этилового спирта является его метаболическое окисление. Особенности этого процесса определяются количеством принято алкоголя, мощностью ферментативных систем. В печени окисляется 96% принятого количества алкоголя, экстрагепатоцеллюлярно – 4%. Опытным путем доказано, что в час из организма в результате метаболических процессов выводится в среднем 4-12 граммов этилового спирта, т.е. в крови концентрация его падает на 0,1-0,16‰ (промилле). Так, например, 40 мл этилового спирта, содержащихся в 100 мл водки будут сохраняться в крови около 4-5 часов. В моче алкоголь соответственно находится до момента опорожнения мочевого пузыря. При высоких концентрациях алкоголя ферментативное расщепление ускоряется. В печени 90% поступившего в организм этанола подвергается окислению с участием фермента алкогольдегидрогеназы по следующей схеме: этанол ацетальдегид → уксусная кислота → углекислый газ и вода. Ферментом каталазой окисляется до ацетальдегида 1% - 2% этанола. Эта доля значительно увеличивается при алкогольных эксцессах и является важной составной частью механизма развития острой и хронической толерантности к алкоголю. Около 10% всосавшегося алкоголя выделяется в неизменном виде через легкие и почки в течение 7-12 часов. Скорость окисления этанола после его однократного приёма составляет примерно 100 мг/кг/час для мужчин и 85 мг/кг/час - для женщин. При приёме больших количеств алкоголя он содержится в организме до суток и более. При этом в конце срока действия алкоголя к его непосредственному воздействию присоединяется влияние продуктов его распада и прежде всего – ацетальдегида. Около 90% ацетальдегида подвергается дальнейшему окислению по месту его образования до ацетата при участии митохондриальной и, в меньшей степени, цитоплазматической альдегиддегидрогеназы (АлДГ). В итоге 70%-80% поступившего в организм человека этанола превращается в свободный ацетат. Примерно 25% образовавшегося ацетата утилизируется в печени, около 70% - в экстрапеченочных тканях и лишь незначительная часть выделяется с мочой. Незначительная часть (менее 10%) образовавшегося ацетальдегида поступает в кровоток. При употреблении алкоголя в дозе 1 г/кг (пиковая концентрация этанола в крови - около 1,0 г/л) ацетальдегид обнаруживается в крови на протяжении 3-х часов в концентрациях 0,0001 - 0,001 г/л. При увеличении нагрузки алкоголем поступление ацетальдегида в кровь возрастает. Физиологическое влияние ацетальдегида на организм обусловливает формирование интоксикации и постинтоксикационных проявлений. Продукты распада алкоголя приводят к метаболическому ацидозу, гипогликемии, снижая сократительную способность миокарда, вызывая венозный застой. Тяжесть интоксикации этиловым спиртом и осложнения в целом зависят от совокупности факторов: прямого нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов, что обеспечивается количеством выпитых спиртных напитков; алиментарных причин: дефицита витаминов, белков и микроэлементов; голодания, которое предшествовало прием у алкоголя; от сопутствующей патологии (заболевания сердца, печени, почек, шизофрении, инфекции и т.д.); от сочетания интоксикации с травмой, переохлаждением, ожогами, совместным приёмом фармакологических препаратов (или токсических примесей в потребляемых напитках) с целью потенцирования действия этанола; от генетической, половой, расовой толерантности к повреждающему действию этанола (дефицит алкогольдегидрогеназы у японцев, избыток ферментов у лиц кавказской национальности). Степень токсичности этилового спирта зависит от дозы, концентрации его в напитках, от наличия в них сивушных масел и других примесей. Ориентировочно смертельной дозой для человека считается 6-8 мл чистого этилового спирта на 1 кг массы тела. Однако эта доза может изменяться в зависимости от чувствительности к этиловому спирту, условий его приёма (крепость напитков, наполненность желудка пищей) и т.д. У одних лиц смерть может наступить после приема 100-150 мл чистого этилового спирта, в то время как у других лиц смерть не наступает и после приема 600-800 мл спирта. У младших детей тяжелая интоксикация может развиться при приёме 20-30 мл, а у старших - 100-200 мл 40% раствора этилового спирта (водки) или других спиртных напитков, содержащих разное количество этанола. Смертельная доза для ребёнка без лечения составляет 3,0 г/кг. Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что при алкогольной интоксикации развивается состояние, обнаруживающее большое сходство с таковым при гипоксии разного генеза. Этиловый спирт, как и любой химический агент, оказывает определённые эффекты на организм. Схематично эффекты алкоголя сводятся к следующему: - метаболический: конформационный, протеиносупрессивный, стрессогенный в больших концентрациях, стресслимитирующий при единичном поступлении в малых концентрациях; - психотропный: анксиолитический, возбуждающий, тормозящий. Действие этанола зависит от нескольких параметров: от концентрации алкоголя; от физиологии органа и ткани; от состояния организма в целом. На нейрохимическом уровне этанол, легко растворяясь в липидах, приводит к изменению текучести клеточных мембран. В результате происходит конформация и системное изменение работы всех клеточных рецепторов. У большинства здоровых (без явлений зависимости) людей по мере увеличения концентрации алкоголя в крови сначала проявляется анксиолитическое действие этанола, сменяющееся фазой возбуждения, за которой следует фаза угнетения (седативное действие) и затем - фаза наркоза. Модель «текучести мембран» объясняет анксиолитическое и угнетающее действие алкоголя на центральную нервную систему (ЦНС). Анксиолитическое действие алкоголя проявляется при поступлении в организм 0,2-0,8 г/кг этанола. При воздействии низких концентраций этанол активизирует ГАМК-, бензодиазепиновые и барбитуратные рецепторы, оказывая противотревожное, стресслимитирующее действие. Клинически это проявляется в расслабленности, появлении эйфории, коммуникабельности, уменьшении напряжения и тревожности. При высоких дозах алкоголь действует как гаммааминомасляная кислота (ГАМК), принимая на себя функцию нейромедиатора. По мере увеличения дозы принятого алкоголя и содержания этанола в крови до концентраций, превышающих 1,5 г/л, развивается процесс угнетения, который распространяется на структуры мозга, контролирующие основные психические процессы. Возникающее при этом состояние сопора постепенно сменяется коматозным состоянием. При употреблении алкоголя в дозе 0,5-1,5 г/л алкоголь действует возбуждающе. В настоящий момент учёными предложена гипотеза о наличии специфичных рецепторов, которые под влиянием этанола обеспечивают наступление второй фазы опьянения. Она проявляется психомоторными и вегетативными реакциями. Возбуждение является следствием ослабления процессов центрального торможения и лежит в основе феномена агрессивного поведения и повышения либидо. Вегетативная реакция проявляется дилятацией мелких кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки, покраснением лица, инъекцией склер, повышением температуры кожных покровов и увеличением теплоотдачи, которая сопряжена с увеличением теплопродукции в результате окисления алкоголя. Биохимические процессы под влиянием алкоголя в различных системах мозга происходят не синхронно, а мозаично. Следствием этого является разнообразие, преходящий характер физиологических изменений. Данная закономерность характерна для воздействия низких доз алкоголя. По мере увеличения концентрации этанола в крови мозаичность клинических нарушений уменьшается, уступая место типовым, специфичным проявлениям интоксикации. 2.2 Клиника алкогольного опьянения Для констатации алкогольного опьянения в ходе экспертизы должна быть проведена комплексная клиническая оценка настоящего психического, соматоневрологического статуса. Для углубленного понимания проблем, связанных с диагностикой алкогольного опьянения, необходимо учитывать все возможные стороны влияния алкоголя на состояние человека. При объективном обследовании отмечают внешний вид обследуемого лица (состояние одежды, её загрязнение, наличие рвотных масс, состояние кожного покрова, наличие повреждений), поведение (возбужден, болтлив, агрессивен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в месте, времени и окружающей обстановке, а также в своей личности), память, способность связанного изложения мыслей и правильного счета, речевую способность при чтении текста. Исследуют вегетативно-сосудистые реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их на свет. Констатируют наличие тошноты, рвоты, икоты. Обращают внимание на состояние двигательной сферы (подвижен, заторможен), мимику, походку, устойчивость при стоянии с закрытыми глазами, дрожание пальцев рук, век, языка, способность выполнять ходьбу с быстрыми поворотами, точные движения (поднимание с пола мелких предметов, касание кончика носа пальцем при закрытых глазах и др.), устойчивость в позе Ромберга. Выясняют состояние рефлексов и сохранность болевой чувствительности, наличие или отсутствие признаков нервно-психического расстройства (бреда, галлюцинаций и др.). При обнаружении признаков опьянения врач должен исключить отравление техническими жидкостями (метиловым спиртом, этиленгликолем, дихлорэтаном и др.). Нередко наблюдается сочетание алкогольного опьянения с острой черепно-мозговой травмой. При наличии наружных повреждений на голове или «травматического» анамнеза пострадавшие, в особенности находящиеся без сознания, должны быть подвергнуты тщательному неврологическому обследованию. При обнаружении признаков черепно-мозговой травмы пострадавший подлежит срочной госпитализации. В клиническом смысле алкогольное опьянение можно определить как психопатологический синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени, истекшего с момента его приёма, а также от биологических и психологических особенностей человека, подвергшегося интоксикации. Степени алкогольного опьянения являются этапами динамики данного психопатологического синдрома и непосредственно связаны с концентрацией алкоголя в крови. Чтобы приблизительно определить содержание алкоголя в крови в промилле, надо разделить количество принятого алкоголя в граммах на вес тела в килограммах и помножить на 0,6; при этом следует учитывать, что с каждым часом концентрация алкоголя в крови снижается на 0,1-0,2‰ (промилле). Таблица 1 Стандартизированное соотношение количественного содержания алкоголя в крови и оценки клинического состояния освидетельствуемого лица
Даваяоценку факту и степени алкогольного опьянения (таблица 1), следует иметь в виду, что в период резорбции, когда происходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. В среднем резорбция продолжается от 1,5 до 3 часов. В период элиминации содержание алкоголя начинает уменьшаться за счёт его окисления и выведения из организма, а в моче (по сравнению с кровью) повышается. Иногда доказать приём освидетельствуемым лицом алкоголя удаётся только по результатам исследования мочи, так как в крови алкоголя уже нет или он имеется в незначительном количестве. Содержание алкоголя в моче при отсутствии его в крови свидетельствует лишь о факте имевшего место приёма алкоголя и не даёт возможности установить степень алкогольного опьянения. Сопоставление концентраций алкоголя в крови и моче может играть важную роль при ориентировочном установлении времени приема алкоголя. Острая алкогольная интоксикация может проявляться простым алкогольным опьянением, измененными формами простого алкогольного опьянения и патологическим опьянением (таблица 2). Таблица 2 МКБ-10. Кодировка различных состояний, возникающих в структуре острой интоксикации ПАВ (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002)
Условно разделив церебральные функции на психические, неврологические и вегетативные, можно считать, что: - лёгкая степень простого алкогольного опьянения проявляется, в основном, психическими нарушениями; - средняя степень проявляется возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств; - тяжёлая степень проявляется нарушениями жизненно важных вегетативных функций. 2.2.1 Субклиническая фаза («Установлен факт употребления алкоголя, признаков алкогольного опьянения не выявлено») При данном состоянии присутствующий в организме алкоголь (в концентрации, не превышающей 0,5‰) оказывает минимальное действие на ЦНС. Выявляется лёгкая приподнятость настроения, облегчение контакта с окружающими, усиление аппетита, ощущение тепла в эпигастрии. Данное состояние может быть результатом приёма малой дозы алкоголя непосредственно перед освидетельствованием или же имеют место остаточные явления лёгкого алкогольного опьянения. 2.2.2 Лёгкая степень алкогольного опьянения (синоним: Гипоманиакальная фаза, эйфорическая форма алкогольного опьянения) По проводимой функциональной оценке при данной степени опьянения количество алкоголя в крови и выдыхаемом воздухе колеблется в диапазоне от 0,5-1,5‰. В целом состояние определяется лёгким психомоторным возбуждением, мозаичным оживлением некоторых психических функций. Ориентировка в окружающем не нарушена, то есть полная. Отмечается неустойчивость внимания, отвлекаемость. Данные отклонения раскрываются при проведении проб на внимание (в виду лимита времени можно использовать кратковременную и информативную пробу с вычитанием). Патогномоничным признаком лёгкой степени алкогольного опьянения являются изменения в аффективной сфере. Тревога и волнение подавлены. У некоторых лиц возникает эйфория – повышение настроения с пассивным поведением, беспечностью. Характерны небольшие по размаху колебания настроения, при мелких неприятностях возникают чувства досады, обиды, нетерпения. Работа перцептивной сферы психики обусловлена аффективным компонентом. Так, имеет место иллюзорное (позитивное) восприятие внешнего мира. Грубых нарушений восприятия нет. Стройность мышления не нарушена, ассоциативный процесс ускоряется. Облегченно возникающие суждения и умозаключения становятся более поверхностными. Ассоциации иногда возникают по смежности, созвучию. Речь экспрессивная, выразительная, чёткая, громкая, осмысленная, без нарушений артикуляции. Временами речь может быть сбивчивой. Тематика разговоров может неоднократно меняться. Изменяется самооценка личности. Имеет место ощущение улучшения умственных возможностей, прилива тепла, силы, бодрости, беспечности, назойливости, гиперболизации. Снижается способность к критичной оценке своих поступков. Активизируется сфера побуждений и влечений. Выпившие лица инициативны, деятельны, предприимчивы. Движения оживлены, порывисты, жестикуляция и мимика утрированно выразительны. Внешняя деятельность и активность сочетаются со снижением продуктивности. Притупляется чувство утомления. В данной стадии опьянения растормаживается витальное чувство: повышается аппетит, либидо, примитивные эмоции. Изменения вегетативной сферы неспецифичны. Характерна симпатикотония. Кожные покровы лица гиперемированы. Склеры инъецированы, наблюдается блеск глаз. Возникает гиперсаливация, усиливается аппетит. Дыхание и пульс учащаются. Неврологические изменения также выражены незначительно. Тактильные и болевые ощущения притупляются, зрительное и слуховое восприятие теряет свою четкость. Увеличивается время, необходимое для восприятия зрительных и слуховых ощущений, замедляется период адаптации, нарушается цветное зрение (Schweitzer и др.). Ухудшается зрительное восприятие в сумерках, при нерезких световых контрастах. Даже при низких концентрациях алкоголя (0,30-0,40‰ в крови) констатируется снижение восприимчивости зрительного анализатора (Goldberg), нарушение бинокулярного зрения, «чувства пространства», «пластического видения», затрудняются ответы о взаиморасположении отдельных предметов, сужается поле зрения (В.А. Балякин). Все эти нарушения также занимают важное место среди причин автомобильных аварий и производственного травматизма. Нарушаются точные координационные движения, заметно ухудшается качество выполняемых проб (начертание на бумаге простейших геометрических фигур, поднятие монет, застегивание пуговиц, сенсебилизированная поза Ромберга, проба с приседаниями, проба Бараньи, реакция на запах нашатырного спирта). При графомоторных исследованиях обнаруживается нарушение скорости, давления и разнообразия письма. Становится несколько повышенным мышечный тонус. Почерк слегка изменен, буквы разнокалиберные, строчка кривая. Сухожильные рефлексы не изменены. Зрачки обычные, слегка расширены, реакция на свет живая. Может регистрироваться мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Более чувствительной является проба Ташена, которая проводится следующим образом. Обследуемому лицу предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 сантиметров. По секундомеру отмечают время длительности появляющегося нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 секунд. В случае опьянения этот показатель увеличивается. Проводя экспертизу, нужно учитывать, что вегетативные признаки более устойчивы, чем психические. Освидетельствуемый может волевым усилием подавлять текущий эмоциональный фон. Так, вместо повышенного настроения может регистрироваться злобность, тревожность, конфликтность, попытка имитации трезвого состояния. Постинтоксикационные проявления после алкогольного опьянения отсутствуют, либо проявляются у лиц, редко выпивающих. Для данной степени амнезия не характерна. 2.2.3 Алкогольное опьянение средней степени При данной степени интоксикации наблюдаются выраженные изменения психической сферы. Выделяют две фазы в рамках данной степени тяжести состояния: дистимическую и атаксическую. Для дистимической фазы характерно преобладание психопатологических симптомов алкогольной интоксикации. Для атаксической – изменение моторно-координаторных показателей организма. Средняя степень опьянения развивается при употреблении в среднем 300 мл водки или коньяка, 1000 мл вина. По мере углубления опьянения нарушается ориентировка. Если ориентировка во времени и пространстве не изменена, то нюансировка текущей ситуации, оценка актуальных изменений окружающей обстановки заметно нарушены. Нарушения сознания в ряде случаев можно сравнить с легкой степенью оглушенности. После вытрезвления события состояния опьянения не амнезируются. Заметно нарушается чувство осторожности, инстинкт самосохранения. Определяются легкие нарушения памяти, проявляющиеся в трудности воспроизведения точной последовательности событий, предшествующих освидетельствованию. Контакт с подэкспертным лицом затруднен за счёт отвлекаемости внимания либо за счёт его неравномерности. Внимание привлекается с трудом, после неоднократного повторения вопросов. Явно затруднено последовательное намеренное переключение разговора на другие темы. Волевой контроль поведения страдает. Появляется несдержанность, нетактичность, раздражительность, злобность, грубость, импульсивность, придирчивость, назойливость, подозрительность. Фон настроения нестабилен. Подъёмы настроения перемежаются со спадами, амплитуда колебаний выражена. Эмоциональные проявления утрированы, гиперболизированы. Пустая беззаботность и веселье сменяются гневливостью, раздражением, назойливым недовольством. Нередко поведение опьяневшего лица несёт на себе оттенок демонстративности с нарочитыми рыданиями, стенаниями на якобы несправедливое к себе отношение. Восприятие кататимно изменено, обусловлено текущим эмоциональным фоном. Окружающая обстановка воспринимается как в серых, так и в радужных тонах. Могут регистрироваться единичные психосенсорные расстройства (чувство изменения схемы тела), возможны отдельные иллюзорные расстройства. Заметно изменяется ассоциативный процесс. Мышление меняется от поверхностного до неупорядоченного. Ассоциативные связи постепенно разрыхляются. Интеллектуальная деятельность становится малопродуктивной. Возможна тугоподвижность и обстоятельность мышления с излишней, непродуктивной детализацией. Периодически возможно появление сверхценных образований. При этом суждения опьяневшего лица базируются на реальных событиях, но гиперболизированы по масштабу, аффективно заряжены. Чаще всего это выпады по отношению к мнимой несправедливости окружающих, массы претензий по предмету и порядку проведения экспертизы. На ум приходят случайные, поверхностные ситуации. Утрачивается способность к пониманию тонкого смысла окружающей действительности. Наблюдаются заметные нарушения речи: монотонность, персеверации, потеря ритма, скандированность, смазанность, искажение слов, замедление темпа. Речь состоит из отдельных фраз. Предложения, как правило, простые, с продолжительными паузами. Речь делается все более хриплой, громкой и вместе с тем невнятной, дизартричной, приобретает иногда носовой оттенок (вследствие пареза мягкого неба). Нарушается артикуляция и, в частности, произношение губных и переднеязычных губных согласных, «проглатываются» отдельные слова. Опьяневшие лица часто нецензурно бранятся, болтливы, многоречивы. При средней степени опьянения продолжают нарастать расстройства влечений: усиливается сексуальная расторможенность, пищевое влечение. При этом поведенческая реализация инстинктов заметно страдает. Движения становятся размашистыми, грубыми. Мимика утрированная, однообразная. Преобладает импульсивность поведения. Желания реализуются сразу же, так как социальный контроль с тонкой дифференциацией текущей ситуации крайне снижен или утрачен. Поэтому легко могут совершаться аморальные и противоправные поступки. При выраженных признаках нарушения вестибуло-мозжечковых функций можно судить о возникновении атаксической фазы алкогольного опьянения. Утрачивается способность выполнения привычных бытовых действий. Походка шаткая, заплетающаяся, нетвёрдая. Человек, находящийся в средней степени опьянения, падает, спотыкаясь, однако встаёт. Движения в целом лишние, ситуационно неадекватные. Характерна неустойчивость даже в простой позе Ромберга. Выполнение пальце-носовых проб крайне затруднено как за счёт невнимательного выполнения команд, так и за счёт выраженного промахивания, мимопопадания (вследствие состояния атаксии). Определяются нистагмоидные подергивания глазных яблок. Возможна диплопия. Зрачки расширены, возможны ослабление реакции на свет и конвергенции. Мышечный тонус значительно ослаблен, продолжают притупляться все виды чувствительности. Снижаются сухожильные рефлексы. Вегетативные знаки продолжают нарастать. Усиливается гиперемия лица, появляется его одутловатость. Пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. Ускоряется дыхание. Увеличивается артериальное давление. Возможны повышенное слюноотделение, икота, рвота. Появляются позывы на мочеиспускание, дефекацию. Терминальной стадией средней степени алкогольного опьянения является сон (чаще всего), хотя может быть выход через бодрствующее состояние. Постинтоксикационные состояния после данной степени опьянения более постоянны. Характеризуются разбитостью, жаждой, тошнотой, рвотой, отвращением к спиртным напиткам. 2.2.4 Тяжелая степень алкогольного опьянения В рамках данной степени опьянения принято выделять три клинические фазы: адинамическую, наркотическую с алкогольной комой и гипертоксическую. При концентрации алкоголя в крови от 2,5 до 3‰ наступает адинамическая фаза опьянения, получившая свое название за счет превалирующей в клинике психомоторной заторможенности, мышечной слабости. При всех фазах наблюдаются тяжелые расстройства психической деятельности. В этой стадии психика опьяневшего лица фрагментирована, дезорганизована. В адинамической фазе нарастает оглушенность сознания. Восприятие дискретно, нарушаются все виды ориентировки. Осмысление и оценка ситуации почти невозможны. Контакт малопродуктивен за счет грубых нарушений внимания, неадекватного реагирования. Характерно резкое повышение порога восприятия для всех внешних раздражителей. Психика обеднена, однообразна, «блекла». Грубо нарушен ассоциативный процесс. Мыслительный процесс обеднен, опустошен. Ассоциации скудны, малочисленны, инкогерентны. Спонтанная речь отсутствует, либо опьяневший человек произносит отдельные, несвязанные слова или короткие фразы, бормочет, выкрикивает. Возможны персеверации. Эмоциональный фон обеднен. Так как продуктивный контакт невозможен, определение текущего аффективного состояния возможно определить по косвенным признакам. По отдельным выкрикам, мимике можно судить об устойчиво сниженном фоне настроения. Опьяневшие лица сонливы, двигательная активность резко снижена. Походка шатающаяся, устойчивость в вертикальном состоянии нарушена. Наблюдаются падения, при этом в отличие от средней степени опьянения попытки подъема безрезультатны. Внешний вид малоопрятен, на теле – ссадины и кровоподтеки. Наблюдается рвота, икота. Возникает непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Кожные покровы влажные, бледные, цианотичные. Пульс слабого наполнения, отмечается тахикардия. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Наблюдается гиперсаливация. Выражен резкий запах алкоголя на расстоянии. Неврологические симптомы выражены и отчетливы: понижение или отсутствие конъюнктивальных и болевых рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет вялая, характерен спонтанный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы снижены, преимущественно в дистальных отделах конечностей. При благоприятной динамике состояние всегда разрешается глубоким сном. Длительность физиологического сна составляет 8-16 часов. После пробуждения восстановление в памяти периода тяжелой интоксикации происходит не однотипно: могут быть как отрывочные воспоминания, так и полная амнезия. Во всех случаях наблюдается постинтоксикационное состояние: выраженная астения, гиподинамия, отсутствие аппетита, раздражительность, гипотимия, отмечается сильная головная боль, непереносимость яркого света и громкого шума. Наблюдается тремор, который в отличие от абстиненции крупноразмашистый и быстро преходящий. При неблагоприятной динамике развивается сопорозное состояние. Происходит погружение в состояние, при котором пробуждение не возможно. Контакт отсутствует, сохраняются лишь рефлекторные реакции. Происходит углубление нарушения сознания до коматозного состояния. Алкогольная кома развивается при поступлении алкоголя в дозах, превышающих наркогенные. Наркотическая фаза опьянения развивается при концентрации алкоголя в крови 3-5‰. Коматозное состояние подразделяется на 3 степени. I степень – сохраняются: кратковременная моторная реакция с хаотичными «защитными жестами» рук, ног, мимической мускулатуры, расширением зрачков. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные рефлексы снижены, глотательный рефлекс сохранен. Определяются патологические рефлексы. Температура тела падает. Артериальное давление увеличивается. Дыхание поверхностно. II степень – угнетаются рефлексы. Дыхание становится поверхностным, терминальным. Наблюдаются гиперсаливация, бронхоррея, аспирация слизистых и рвотных масс. III степень – присоединяется глубокое угнетение гемодинамических и дыхательных показателей. Нарастают признаки полиорганной недостаточности. Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии составляет 3,5-5,5 г/л. Полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния по мере увеличения количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этилового спирта в крови не может служить критерием алкогольного отравления. Диагноз должен быть основан на клинических данных о степени коматозного состояния вследствие токсического действия этанола, присутствие которого устанавливается лабораторным путем. Гипертоксическая фаза наблюдается при концентрации алкоголя в крови 6-8‰. Смерть наступает от паралича центров продолговатого мозга. 2.2.5 Измененные формы алкогольного опьянения Наряду с простыми формами опьянения спиртным существуют измененные формы алкогольной интоксикации. Атипичные варианты опьянения возникают на психопатизированном, психоорганическом фоне, а также встречаются по мере формирования алкоголизма (т.е. происходит трансформация алкогольного опьянения). Принято выделять следующие варианты опьянения (Гофман А. Г. и др., 1991): дисфорический вариант опьянения; параноидный вариант опьянения; алкогольное опьянение с гебефренными чертами; алкогольное опьянение с истерическими чертами; опьянение с депрессивными проявлениями; эпилептоформное опьянение; галлюцинаторно-бредовое опьянение. Дисфорический вариант опьянения - это состояние, при котором вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью, конфликтностью, склонностью к агрессии. Иными словами, лёгкая степень опьянения своим эмоциональным фоном напоминает его среднюю степень, то есть как бы содержит в себе элементы более тяжёлого состояния. Такие особенности алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга. Параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонности толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, обмануть, одержать верх в соперничестве; возможны ревнивые переживания и связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встречаются у некоторых психопатических личностей - паранойяльных, эпилептоидных, примитивных (особенно если они больны хроническим алкоголизмом). Алкогольное опьянение с гебефренными чертами проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривлянием, хаотическим дебоширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством. Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофренического процесса, а также у подростков и юношей. Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцентризм, стремление быть в центре внимания, склонность «эксплуатировать» сочувствие окружающих, желание произвести яркое впечатление, превышение амбиций над способностями). При этом острая алкогольная интоксикация вызывает к жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демонстративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия» и др. (цит. Н.Н. Иванец «Руководство по наркологии», том I). Опьянение с депрессивными проявлениями характеризуется подавленным настроением с тоской, тревогой. Возможны суицидальные попытки. Опьянение сопровождается двигательной и речевой заторможенностью. Обычно эта форма опьянения является выражением психогенно или эндогенно обусловленной депрессии и обнажает существующие аффективные расстройства. Эпилептоформное опьянение эта форма опьянения характерна для лиц с эпилептоидными чертами характера. Она характеризуется постоянно проявляющимся недовольством, придирчивостью, угрюмо-злобным аффектом, готовностью к совершению агрессивных поступков. В отличие от патологического опьянения эта форма опьянения не сопровождается амнезией. Галлюцинаторно-бредовое опьянение возникает у больных алкоголизмом с большой давностью заболевания, наличием алкогольной энцефалопатии и выраженных изменений личности. Опьянение сопровождается появлением обманов восприятия (обычно зрительных), чувственного бреда и бредовым поведением. После вытрезвления обманы восприятия исчезают. О состоянии опьянения сохраняются отрывочные воспоминания. Заканчивается опьянение чаще всего наступлением сна. От патологического опьянения эта форма опьянения отличается наличием неврологических нарушений — атаксии, дизартрии, способности поддерживать речевой контакт, ориентироваться в обстановке. Галлюцинаторно-бредовое опьянение может возникать неоднократно в течение жизни. 2.2.6 Патологическое опьянение Особняком от типичной формы и измененных форм опьянения стоит патологическое опьянение алкоголем. Патологическое опьянение – это пароксизмальное состояние, транзиторный психоз, в основе возникновения которого лежит идиосинкразическая реакция. Продолжительность данного состояния кратковременна (минуты, часы). Главный отличительный признак – глубокое нарушение сознания. Возникает данное состояние без дозозависимой закономерности, от приёма малого, реже среднего количества, алкоголя. Предиспонирующие факторы: напряженная работа, длительная бессонница, перенесенные инфекции, интоксикации и другие поражения ЦНС, психогении. Если при простом алкогольном опьянении сознание постадийно выключается (оглушение сопор → кома), то при патологическом опьянении сознание сужается, проявляясь сумеречным расстройством. Главные проявления патологического опьянения выражены на поведенческом уровне. В данном случае отсутствуют типичные нарушения локомоции, пантомимики, речи. Люди в состоянии патологического опьянения внешне координированы, совершают, казалось бы, целенаправленные двигательные акты. Обращают на себя внимание замкнутость, отрешенность, погруженность в себя, неконтактность, молчаливость, «странность» внешности. Может иметь место бессмысленность, хаотичность движений. Выделяются две формы патологического опьянения алкоголем - эпилептоидная и параноидная, которые различаются преобладанием тех или иных расстройств (Введенский И.Н., 1947). При эпилептоидной форме характерна тотальная дезориентировка с резким двигательным возбуждением, молчаливой, бессмысленной и жестокой, стереотипной агрессией; по отдельным репликам, выражению лица можно судить о резком аффекте страха, злобы, гнева, ярости. При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же свидетельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция скудна и малопонятна. Двигательная активность носит относительно упорядоченный характер, приобретая форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транспорта, защита, нападение, совершаемые с большей физической силой). Выход из пароксизмального состояния внезапен, часто заканчиваясь глубоким сном. Длится сон от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя астению, головную боль, тотальную или парциальную амнезию. Полная амнезия более характерна для эпилептоидной формы, парциальная - с фрагментарными, иногда очень красочными воспоминаниями на пережитые обманы восприятия - для параноидной формы. 2.2.7 Лабораторное подтверждение алкогольной интоксикации Определение алкоголя в выдыхаемом воздухе Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 м³ (мг/м³) и с учетом отношения плотностей крови и воздуха может быть ориентировочно выражено в промиллях (‰) по крови. При этом 0,1‰ алкоголя в крови соответствует примерно 45 мг/м³ алкоголя в выдыхаемом воздухе. Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин после его приема. При приеме 50 мл 40% водки положительный результат наблюдается в течение 1,5 часа; 100 мл - 3-3,5 часа; 200 мл - 6-6,5 часа; 250 мл - 8-9 часов; 500 мл - 15-18 часов. Эти цифры в определенной степени условны, так как у разных людей активность основного окисляющего алкоголя фермента (алкогольдегидрогеназы) выражена по-разному. При приеме до 500 мл пива марки «Жигулевское» результат пробы может быть отрицательным. При употреблении большего или даже такого же количества более крепкого пива результат пробы будет положительным. При исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования. Во-первых, иногда ошибочный результат может быть получен за счёт небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств. Это так называемый фиксированный алкоголь. Например, при употреблении 20 капель спиртовой настойки валерианы, алкоголь адсорбируется на ротовой полости и глотке и выделяется с выдыхаемым воздухом в течение 10-20 минут в значительной концентрации. Во-вторых, ошибка может быть обусловлена наличием в полости рта либо в окружающей среде примесей редуцирующих веществ. Например, наличие в окружающем воздухе в значительных концентрациях ацетона, бензина, выхлопных газов и других летучих веществ приводит к их вдыханию обследуемым с последующим введением с выдыхаемым воздухом в реакционную камеру приборов и искажению результатов исследования. В течение 3-5 минут у после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода. Следует соблюдать следующие правила в целях недопущения ошибок исследования: помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено; проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены; перед тем как приступить к проведению пробы, обследуемое лицо предупреждают об этом и спрашивают его, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования; такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств, прямые же расспросы о приёме накануне обследования спиртосодержащих жидкостей нередко наталкивают обследуемое лицо на неверные ответы; проба должна проводиться не ранее, чем спустя 15-20 минут после у потребления спиртных напитков, приема спиртосодержащих лекарств. Индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко и «Контроль трезвости» Индикаторные трубки рассчитаны только для однократного употребления. Данные трубки имеют сухую индикаторную набивку, что исключает необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент экспертизы. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикагеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами этилового спирта происходит реакция, во время которой пары этилового спирта восстанавливают ионы хрома Cr(VI) до ионов хрома Cr(III), в результате оранжевый или желтый цвет реагента изменяется на зеленый цвет, что оценивается как положительная реакция. Реагент может также изменять оранжевый или желтый цвет на зеленый цвет при воздействии паров следующих веществ: этилового и метилового спиртов, эфиров, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, уксусной кислоты, камфоры, фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно-коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, хлороформа, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента – оранжевый. Количественное определение алкоголя в выдыхаемом воздухе производится термокаталитическим методом с помощью прибора ППС-1; хемосорбционым методом с помощью индикатора паров алкоголя АГ-1200; анализатора концентрации паров этанола АКПЭ-01. Термокаталитический метод Термокаталитический метод основан на сорбировании паров алкоголя выдыхаемого воздуха с последующей термодесорбцией и сжиганием на элементах чувствительного детектора. Этот принцип реализуется с помощью прибора ППС - I для определения паров спирта в выдыхаемом воздухе. Прибор более чувствителен и точен в сравнении с качественными реакциями. Термокаталитический метод не является избирательным по отношению к этиловому спирту, поскольку даёт положительный результат и при наличии в выдыхаемом воздухе ряда других летучих веществ. Эмпирически установлено, что для анализа альвеолярного воздуха необходимо сбросить первые 5 объёмов вредного пространства (150 мл * 5 = 750 мл) и исследовать последующую порцию выдыхаемого воздуха, которая и будет содержать только альвеолярный воздух. Подавляющее большинство индикаторов и анализаторов паров алкоголя в выдыхаемом воздухе имеют пробоотборные устройства, которые позволяют не исследовать первые 750-1000 мл выдыхаемого воздуха и проводить анализ именно альвеолярного воздуха. Индикатор паров алкоголя АГ-1200 предназначен для выявления наличия паров алкоголя при его концентрации 100 мкг/л и более в выдыхаемом воздухе (0,2 промилле и более в крови). Принцип работы индикатора основан на преобразовании электрического сигнала датчика, изменяющего сопротивление чувствительного слоя при адсорбции паров этанола, воздействующих на его поверхность. Анализатор концентрации паров этанола АКПЭ-01 избирателен к алкоголю, обладает высокой точностью. Его конструкция обеспечивает: исследование окружающего воздуха на алкоголь перед каждым взятием пробы выдыхаемого воздуха; исследование в выдыхаемом воздухе именно альвеолярной его порции; автоматический режим проведения всего рабочего цикла (без вмешательства оператора); распечатку на бумажном носителе результатов исследования с регистрацией номера прибора, даты его последней поверки, даты и времени проведения освидетельствования. В ряде случаев у освидетельствуемого лица необходимо отбирать на исследование жидкие биологические среды (мочу, слюну или кровь) для проведения количественного определения алкоголя в них методом газовой хроматографии. Количественное определение алкоголя в биологических жидкостях При оценке результатов исследований следует иметь в виду, что количество алкоголя может быть неодинаковым в разных биологических жидкостях даже при одновременном отборе проб. Это обусловлено рядом причин. Во-первых - обусловлено плотностью среды, количеством в ней воды. В связи с гидрофильностью алкоголя, при равных условиях в среде с большим содержанием воды алкоголя больше. Например, если определять концентрацию алкоголя в цельной крови, плазме и эритроцитной массе из одной и той же пробы крови, то, соответственно, наибольшее количество алкоголя будет определено в плазме, меньшее - в цельной крови и еще меньшее - в эритроцитной массе. Содержание эндогенного алкоголя в крови находится в пределах 0,008-0,4‰. Во-вторых, следует учитывать фазу опьянения. В фазе резорбции наибольшая концентрация алкоголя определяется в артериальной крови. В этой фазе алкоголь проникает из артериальной крови в ткани, и в венозной крови, оттекающей от тканей, его концентрация ниже. В фазе резорбции артериовенозная разница по алкоголю может достигать 0,6‰. Что касается мочи, то её проба из мочеточников содержит алкоголя столько же, сколько и омывающая почки кровь. Поскольку на практике для пробы отбирается пузырная моча, то концентрация алкоголя в ней зависит от времени отбора пробы и времени, предшествующего опорожнению пузыря. Тем не менее, в фазе резорбции концентрация алкоголя в пузырной моче всегда ниже, чем в крови. В фазе элиминации содержание алкоголя в моче может быть выше, чем в крови. И, наконец, после опьянения, когда в крови экзогенный алкоголь уже не обнаруживается, он все еще может определяться в моче. Результаты исследования во многом зависят от точности соблюдения методики пробоотбора биологической жидкости, условий хранения и транспортировки, погрешности метода, ошибок при проведении исследования. Обнаружение алкоголя в биологической жидкости с концентрацией ниже 0,3‰ не может достоверно свидетельствовать о факте употребления алкоголя. Забор биологических сред у лиц, освидетельствуемых для установления состояния алкогольного опьянения, должен проводиться в любое время суток. Освидетельствование на наличие алкогольного опьянения, как правило, проводится в кабинетах экспертизы опьянения или в приемных отделениях медицинских учреждений, где таковое осуществляется. Мочаотбирается в сухой стерильный флакон из-под пенициллина «под пробку» в количестве не менее 10 мл. Флакон тотчас же закрывают пробкой. Отбор пробы мочи должен производиться в условиях, исключающих подмену или замену её другими жидкостями. Кровьотбирается при строгом соблюдении асептических условий из поверхностной вены через иглу самотеком в вакутейнер, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Содержимое флакона сразу же перемешивают. Из современных экспресс-методов идентификации и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография, позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях (кровь, моча) ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (метанол, высшие спирты, хлорпроизводные углеводородов и т.д.). Обнаружение и определение спиртов основано на превращении их в алкилнитриты, более летучие, чем спирты соединения, и в дальнейшем хроматографировании алкилнитритов. Образовавшийся этилнитрит, который находится в газообразном состоянии над жидкостью, вводят в газовый хроматограф и производят хроматографирование. После окончания хроматографирования эталонного вещества производят точно такой же опыт с исследуемым раствором, в котором предполагается наличие этилового спирта. Идентификация этилового спирта и других веществ проводится по времени удерживания их алкилнитритов хроматографической колонкой. Для количественного определения этилового спирта в моче и крови применяют метод внутреннего стандарта как один из методов газожидкостной хроматографии. 1 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||