кур р Экспертизы опьянений наркотики алкоголь гашиш и разные (2). Перечень сокращений
 Скачать 341 Kb.
|
1 2 Психоактивные вещества (ПАВ) действуют практически на все органы и системы, но наиболее значимыми в диагностическом плане являются симптомы, отражающие воздействие ПАВ на центральную нервную систему (ЦНС). Употребление ПАВ приводит к различным нарушениям сознания, познавательной способности, восприятия, суждения, эмоционального состояния, поведения, других психофизиологических функций и реакций. Характер и степень интоксикации, прежде всего, зависят от типа и дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности, поэтому внешние клинические признаки интоксикации обычно более выражены у начинающих потребителей (низкая толерантность) или при передозировке. У высокотолерантных лиц, больных наркоманиями и токсикоманиями, состояние привычной интоксикации не имеет явных внешних клинических признаков (исключение составляют потребители ПАВ, интоксикация которыми сопровождается психическими расстройствами, - галлюциногены, кетамин, вещества с холинолитическим действием (паркопан), летучие органические соединения и др.). В таких случаях о возможном факте употребления ПАВ можно заподозрить по следующим косвенным признакам: внешний вид - либо ультрамодный в молодежной среде, либо неряшливый и запущенный; следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, изменение самих вен (склерозирование, прокрашивание, следы от нагноительных процессов по ходу вен), следы от внутримышечных инъекций в необычных местах (плечи, передняя поверхность бедер и т.д.); признаки хронической интоксикации (дефицит веса, бледно-серые кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ногти в виде «часовых стекол», «запавшие» глаза, гнойничковая сыпь на коже лица, спины и т.д.); использование наркоманического сленга; резкий химический запах ПАВ или ингредиентов, используемых для его приготовления. Наркотическое опьянение, вызванное употреблением каннабиноидов Наркотическое действие оказывают психоактивные вещества, содержащиеся в конопле, - каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов, некоторые из которых являются биологически активными. Наиболее активным является транс-0-9-тетрагидроканнабиол (ТГК), именно который ответственен за наркотическое действие препаратов каннабиса. От количества ТГК в том или ином сорте зависит наркотический эффект. Особенно богата им индийская конопля (Cannabis indica). Но и в других сортах конопли, в том числе и в дикоросах, содержится то или иное количество ТГК. Богата им, например, южноманьчжурская конопля, растущая на Дальнем Востоке, и южночуйская конопля, произрастающая в знаменитой Чуйской долине в Киргизии. Содержание ТГК, а, следовательно, и наркотический эффект зависят не только от разновидности конопли, но и от условий роста растения, возраста собранного материала, условий хранения. Кроме того, ТГК неравномерно распределен в разных частях растения. Поэтому наркотические вещества, приготовленные из разных частей конопли, обладают разной наркогенностью. Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной - от португальского слова mariguango (на сленге наркоманов – «травка», «сено»). Смолистое вещество, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, называется гашиш (анаша, банг, хуррус и др., на сленге наркоманов – «план», «дурь», «грязь»). Гашишное масло - это концентрированные каннабиноиды, получаемые с помощью экстракции из необработанного материала или смолы. Марихуана значительно менее наркогенна, чем гашиш. В ней содержится от 0,5% до 4% ТГК, в гашише - от 2% до 8%, но концентрация может достигать и 10-20%. В гашишном масле концентрация ТГК достигает от 15% до 50%. При курении ТГК всасываются быстрее, чем при приёме внутрь. Фармакологическое действие наступает немедленно и достигает пика в пределах 30 минут, поэтому нарушение функций у водителей транспорта обнаруживаются сразу же после курения. Для курения готовят специальные папиросы, смолу курят редко. Определенных дозировок в этих случаях не существует, дозы определяются качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым; имеют также значение местность, из которой привезен гашиш, сорт растения. О толерантности судят по количеству выкуренных папирос. В отличие от других ПАВ действие каннабиса зависит от предшествующей установки на результат и эффект. Эйфория может возникнуть лишь после 2-3 курений. При первых пробах могут отмечаться защитные реакции: першение в горле, сухость слизистых носа и зева, стеснение в груди, ощущения нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота. И.Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьянения. Для первой фазы - фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приёма гашиша, - характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Наряду с обостренным восприятием внешних раздражителей отмечается повышенная пугливость. Как правило, отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Курильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу, тяжесть в ногах. Спустя 5-10 минут первая фаза сменяется второй фазой. В это время наблюдаются расстройства восприятия, мышления, сознания и соматических функций. Курящие воспринимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им чёткими, контрастными или, наоборот, расплывчатыми. Зачастую больной не в состоянии перешагнуть через канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив, замедленно. Из-за повышенной эротичности, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщиков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмечаемые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетельствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отрывочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учащение пульса, подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шаткость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм. Для третьей фазы - фазы глубокой степени интоксикации - характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружающего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В тоже время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начинают смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед. Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорковых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарастают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление. Для четвертой фазы - фазы выхода из гашишного опьянения - характерны вялость, слабость, бледность, заторможенность, апатичность. Несмотря на это у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, с вздрагиванием, бормотанием. После пробуждения больного продолжают беспокоить жажда, повышенный аппетит. Таким образом, психические нарушения при гашишном опьянении столь разнообразны, что охватывают, пожалуй, все синдромальные психопродуктивные уровни. Картина гашишного опьянения весьма красочна. Однако, в экспертной практике следует учитывать, что большинство субъективных проявлений обследуемым лицом скрываются или намеренно извращаются. Поэтому важно обратить внимание на объективные признаки гашишной интоксикации. Прежде всего, это признаки симпатикотонии в вегетативной сфере. Регистрируется сухость во рту, блеск глаз, инъекция склер, расширение зрачков, гиперемия лица и слизистой ротовой полости. Очень характерны немотивированные перепады настроения - от весёлости и безудержной смешливости до страха, подозрительности. Изменения поведения встречаются в двух вариантах: умеренное психомоторное возбуждение (бесцельные движения, гримасы, речь бессвязна, темп ее ускорен, говорливость, общительность); заторможенность, отрешенность от окружающего, когда контакт затруднен, координация нарушена, речь смазана. Иногда один вариант переходит в другой, тогда говорят о фазах интоксикации, как при алкогольном опьянении. По выходе из интоксикации появляется резкий голод и жажда. В дальнейшем, как и при алкогольном опьянении, возникает усталость, сонливость. В течение нескольких часов сохраняется смолянистый запах от одежды. Наркотическое опьянение, вызванное употреблением опиоидов Препараты опия применяются путем курения, вдыхания, приёма внутрь, а также парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол вводятся преимущественно внутривенно. Внутривенно вводятся и кустарные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки. Героин вводится внутривенно и употребляется путем вдыхания. Первая фаза начинается сразу же после введения препарата, когда больные ощущают как бы теплую волну, которая поднимается вверх от живота к голове. В голове ощущается лёгкий приятный безболезненный толчок или удар. Отсюда жаргонное название этой фазы эйфории – «удар» или «приход»У большинства принявших наркотик «приход» сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба. Они испытывают состояние особого блаженства, радости, веселого, радостного настроения, плавности течения мыслей. Всё плохое мгновенно улетучивается, отступает на второй план. При вдыхании порошка героина, в отличие от его внутривенного введения, «приход» отсутствует. Первая фаза эйфории длится от 40 секунд до 1-3 минут. Затем наступает вторая её фаза (на жаргоне наркоманов – «волокуша», «таска», «кайф»). Это собственно состояние эйфории, в структуре которой основными переживаниями являются радость, восторг, легкость и другие ощущения, которые больные с трудом передают словами. Мысли о неприятном уходят, теряя свою актуальность, всё плохое отодвигается, имеющиеся проблемы перестают существовать. Течение мыслей ускоряется. Возникает приятная истома, покой, расслабленность, быстрая смена приятных представлений, грёзоподобных переживаний, которые бывают чрезвычайно образны. Грёзы быстро сменяют одна другую. Состояние сознания сноподобное. Внешне больные выглядят вялыми, заторможенными, малоподвижными. В дальнейшем наступает сон, который длится 2-3 часа. Сон поверхностный, легко прерывается внешними раздражителями. При пробуждении - сниженное настроение с дисфорией и общим психическим дискомфортом. При использовании самодельных препаратов, приготовленных путем химической обработки опия-сырца, во второй фазе эйфории грёзоподобных переживаний обычно не наблюдается. Отмечается в основном стимулирующий эффект. Больные становятся возбужденными, оживленными, громко смеются, жестикулируют, не сидят на одном месте. Применение кодеина также производит стимулирующий эффект. При внутривенном введении героина вторая фаза интоксикации на начальных этапах, также как и при употреблении морфина, сопровождается выраженной седацией, расслабленностью, мышечной релаксацией, чувством общего покоя, безмятежности (на жаргоне наркоманов это называется «зависание»). При этом замедляется чувство времени, отмечается безразличие к окружающему, отрешенность, желание принять лежачее положение. При употреблении героина вторая фаза интоксикации несколько короче, чем при употреблении кустарных препаратов, приготовленных из опия-сырца. Объективные признаки опийной интоксикации следующие. Покраснение и зуд кожи лица, особенно кончика носа в начале интоксикации (около 5-10 минут после употребления наркотика), затем - бледность кожных покровов, сохраняющаяся до конца интоксикации. Иногда кожные покровы имеют желтоватый или зеленоватый оттенок. Зрачки резко сужены, реакция на свет ослаблена. Артериальное давление понижено, пульс редкий, иногда аритмичный. Изменение поведения встречается в двух вариантах: заторможенность, вялость, сонливость либо повышение двигательной и речевой активности, расторможенность. Как в первом, так и во втором случае интоксикация сопровождается немотивированным подъёмом настроения, благодушием, иногда - нарушением памяти и внимания. При углублении интоксикации вследствие передозировки речь всё более замедляется, делается смазанной, развиваются сопор и кома. Кожные покровы бледны, затем цианотичны. Сознание утрачено, зрачки узкие, не реагируют на свет. Рефлексы (корнеальный, глоточный, болевой) отсутствуют. Артериальное давление снижается, пульс редкий, дыхание редкое и поверхностное. Смерть чаще всего наступает из-за остановки дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Наркотическое опьянение, вызванное употреблением стимуляторов Стимуляторы – это препараты, которые возбуждающе действуют на ЦНС. У здоровых лиц они устраняют чувство усталости, вызывают стремление к деятельности, создают ощущение бодрости, ясности ума и сообразительности, легкости движений, уверенности в своих силах и способностях. К группе психостимуляторов относятся амфетамин, кустарные препараты эфедрина и эфидринсодержащих смесей, кокаин и кофеин. Описано две фазы острой интоксикации при употреблении стимуляторов. Первая фаза – «приход»- описывается как ощущение поднимающейся вверх от конечностей расслабляющей волны, сопровождающейся деперсонализационными ощущениями. Фон настроения благодушен, преобладают положительные эмоции. Данная фаза может длиться от 5-20 минут при употреблении эфедрона до 2 - 2,5 часа при употреблении первитина. В данной фазе характерна расслабленная поза употребившего, его психомоторная заторможенность. Для второй фазы характерен стимулирующий эффект. Характерно двигательное и речевое возбуждение. Субъективно ощущается прилив сил, энергии. Мышление ускорено, ассоциации становятся поверхностными, случайными. Появляется склонность к абстрактному мышлению, пустому рассуждательству. Речь нечеткая, может теряться грамматическое построение фраз. Могут регистрироваться бредоподобные расстройства с идеями переоценки собственной личности и даже идеями особого могущества. Употребившие наркотик лица становятся неусидчивыми, суетливыми. Вторая фаза длится от 6-8 часов при эфедроновой интоксикации до 12-16 часов – при перветиновой интоксикации. Объективно регистрируются повышение артериального давления, акрогипергидроз, тошнота, рвота, задержка мочи, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, тахикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, гипертермия. В неврологическом статусе отечаются мидриаз, красный стойкий дермографизм, отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет, недостаточность конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, диффузная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных периостальных рефлексов. Наблюдаются также статическая атаксия, промахивание и элементы гиперметрии при выполнении координаторных проб, интенционый тремор. При интоксикации кокаином наблюдается гиперефлексия и выраженный гипертонус мышц, миоклонические подергивания, учащение позывов на мочеиспускание. Характерны бессонница, психомоторное возбуждение; фон настроения приближается к маниакальному, аффект часто смещается в сторону гневливости. Субъект в состоянии интоксикации говорлив, переоценивает свои способности и возможности, речь сбивчива, отрывочна до бессвязности, темп ее ускорен. Обычно наблюдается неусидчивость, движения носят стереотипный характер, координация их нарушена. Могут наблюдаться агрессивные тенденции, склонность к конфликтам, импульсивному сексуальному поведению. При употреблении высоких доз возможны судорожные припадки. Наркотическое опьянение, вызванное употреблением снотворных К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и вещества небарбитурового ряда, способные производить снотворный эффект. Как и действие других ПАВ, интоксикация снотворными имеет фазовую структуру. Первая фаза – состояние острого оглушения, «рауш-наркоза», сопровождающегося возможными акоазмами, фотопсиями. Продолжительность такого состояния - несколько секунд. Во второй фазе происходит резкое повышение моторной активности. Опьяневший стремится куда-то двигаться, предпринимает пустые, хаотичные попытки действовать. Фон настроения неустойчив, восприятие кататимно. Речь ускорена, предмет разговора постоянно меняется. Вторая фаза длиться 2-3 часа. Третья фаза – 3-4-часовой тяжелый, глубокий сон. Четвертая фаза – состояние глубокой астении, с возможным рецидивированием признаков второй фазы. Объективно регистрируется следующее. Кожные покровы бледные, с сальным налетом. Зрачки сужены или расширены, вяло реагируют на свет, часто наблюдается нистагм, характерны расстройства аккомодации и конвергенции Часто отмечаются тахикардия, гипотония, дыхание частое и поверхностное, рефлексы снижены. Походка неуверенная, шаткая. Движения неточные, размашистые. Речь смазана, внимание неустойчиво. Аффективные нарушения могут быть представлены как эйфорией, так и депрессией, аффект лабилен. При углублении интоксикации заторможенность нарастает, прогрессирует ухудшение координации, наблюдается помрачение сознания до степени сопора и комы. Наркотическое опьянение, вызванное употреблением галлюциногенов К галлюциногенам относят псилоцибин, мескалин, диэтиламид лизергиновой кислоты, фенциклидин, кетамин, некоторые холинолитические препараты. Галлюциногены способны изменять человеческое восприятие и сознание весьма необычным способом. Чаще всего возникают зрительные галлюцинации. Характерны также разнообразные психосенсорные расстройства. То есть возникает весь спектр расстройств перцептивной сферы. На этом фоне легко возникают транзиторные бредовые идеи. Аффективная сфера изменена конгруэнтно галлюцинаторно-параноидной симптоматике; эйфория, экстаз сменяются тревогой, паническими реакциями. Поведение лиц находящихся в состоянии интоксикации, зависит от содержания галлюцинаций. Это может быть пассивное созерцание с относительной критикой, когда имеется сознание того, что психические нарушения связаны с приёмом препарата. При более глубокой интоксикации критика отсутствует, поведение человека становится неадекватным, могут наблюдаться аутоагрессивные или агрессивные действия. Развиваются психозы, клиническая картина которых характеризуется галлюцинаторно-параноидным либо маниакально-бредовым состоянием. Бредовая интерпретация галлюцинаторных переживаний может сохраняться и после прекращения галлюцинаций. Состояние галлюцинаторного параноида относительно непродолжительно - не более нескольких дней, затем оно идёт на убыль. Если же бредовое состояние затягивается, и бред начинает систематизироваться, необходимо исключить шизофренический процесс, спровоцированный приёмом галлюциногенов. Признаки интоксикации отличаются большим разнообразием. В начале часто наблюдаются расширение зрачков с фотофобией, анизокория (неравномерность зрачков), ритмическое расширение и сужение зрачков (иногда в такт дыхания). Гиперрефлексия, часто до спонтанного тонуса, спазм мышц челюсти. Характерны зрительные и тактильные, реже слуховые галлюцинации, в соответствии с которыми меняется и поведение больного. Больные во что-то всматриваются, прислушиваются, что-то стряхивают с себя, вытягивают что-то изо рта, прячутся, убегают, обороняются, нападают. Высказывания больного также соответствуют характеру переживаемых галлюцинаций. 3.6 Одурманивание, вызванное употреблением летучих органических соединений Данным видом зависимости, по различным литературным данным наиболее подвержены в младшем или среднем подростковом возрасте (12–14 лет), а порой даже раньше. Чаще всего злоупотребление ингалянтами бывает массовым. Группа обычно формируется по месту жительства или учебы и может включать от 2–3 человек до почти целого класса. Средства промышленной и бытовой химии часто являются первыми веществами, которые ребята используют для изменения сознания. У подростков старше 16 лет злоупотребление летучими растворителями практически не встречается, однако многие из них от клея и бензина переходят к алкоголю или другим психоактивным веществам. Первая фаза одурманивания проявляется чувством, сходным с алкогольным опьянением: возникает приятное ощущение теплоты в теле, шум в голове. Сознание сужено. Во второй фазе сознание теряет ясность, восприятие становится иллюзорным, возникают психосенсорные расстройства. Благодушие углубляется. Возрастает потребность в двигательной активности, с одновременным ростом атаксии. Третья фаза характеризуется наплывом ярких зрительных галлюцинаций, подобных сценическим представлениям. Возможно возникновение элементарных слуховых галлюцинаций. Помрачение сознания углубляется до онийрического уровня. Опьянение может длиться от нескольких минут до 1,5-3 часов. После выхода из одурманивающего состояния наблюдается постинтоксикационная астения. Объективно при одурманивании наблюдается следующее. Зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Отмечаются тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления. От одежды, волос, кожи исходит характерный химический запах. Походка шаткая, координация движений нарушена, часто тошнота, рвота. В начале интоксикации может возникнуть состояние неадекватной веселости, отмечаются зрительные галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация в месте и времени. Поведение определяется характером галлюцинаций. При углублении интоксикации, как правило, развиваются делирий, судорожное состояние и кома. Таки образом, для верификации состояния наркотического опьянения необходимо выявить как универсальные и специфические для каждого вида ПАВ признаки опьянения. Ниже приводится сравнительная таблица для облегчения дифференциальной диагностики опьянений в экспертной практике (таблица 3) Таблица 3 Сравнение симптомов при дифференциальной диагностике состояний опьянений от различных ПАВ в экспертной практике
3.7 Лабораторное выявление наркотических и других психоактивных веществ в биологических средах При химико-токсикологическом анализе выполняется два вида исследований: предварительный качественный скрининг для выявления искомых веществ и подтверждающие контрольные, чаще всего количественные анализы (Зеренин А.Г., 1990; Еремин С.К. и др., 1993). В большинстве случаев скрининг осуществляется преимущественно с помощью тонкослойной хроматографии. Однако для этой цели существуют также автоматические приборы и наборы реагентов, реализующие иммуноферментный, иммунофлуоресцентный, радиоиммунный методы. В настоящее время в практику внедрены наборы индикаторных полосок, основой действия которых является иммунохроматографический анализ. Анализируемый образец (моча) абсорбируется поглощающими участками полосок, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс «антиген - антитело». В зависимости от того, чем метится антитело и какие предусмотрены цветовые реакции, связанные с появлением комплекса «антиген - антитело», индикаторная зона при наличии искомого наркотического вещества приобретает или, наоборот, не приобретает, определённую окраску. Методика применения индикаторных полосок для определения наркотических веществ в биологических жидкостях описана в инструкции, прилагаемой к набору полосок. Там же может приводиться контрольная шкала для оценки положительных и отрицательных реакций. Реализованный в индикаторных полосках метод иммунохроматографического анализа обладает достаточной специфичностью. Период обнаружения психоактивных веществ и их метаболитов в моче колеблется от 6-8 часов до нескольких дней (таблица 4, 5). Таблица 4 Примерная продолжительность возможности обнаружения психоактивных веществ и их метаболитов в моче (на основании принятых лабораторных граничных значений) (…FarrellM,. MarsdenJ. etall., 1999)
Таблица 5 Скорость и форма экскреции одурманивающих средств с мочой (таблица опубликована в журнале «Вопросы наркологии», № 2, 1990, с. 35)
Заключение Медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения представляет комплексную оценку сложного клинического феномена. Данная процедура требует от эксперта выполнение четких, последовательных, стандартизированных действий. При проведении экспертизы необходимо всегда помнить, что всех интересует не то, сколько экспертиз провел конкретный специалист- эксперт, а то как провел он данную экспертизу. Список использованной литературы: Бабаян Э.А, Гонопольский М.Х. Наркология. – М.: Медицина, 1987. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. - М.: Медгиз, 1962. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Н.Е. Острая интоксикация психоактивными веществами (алкогольное опьянение) // Журнал «Наркология». - № 6, 2002. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология – М.: Медицина, 1991. Малин Д.И., Медведев В.М. Клиническая наркология в схемах, таблицах и рисунках, учебное пособие – М.: Вузовская книга, 2002. Морозов Г.В. Клиника алкогольного опьянения (в книге: Алкоголизм: Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1983. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 июня 2003 года № 446 «Об утверждении Инструкции по проведению медицинского освидетельствования для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения». Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. Руководство по наркологии / под ред. проф. Н.Н. Иванца, I-II том – М.: Медпрактика – М., 2002. Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. Шабанов П.В. Руководство по наркологии. – СПб: «Лань», 1998. Шкутина И.В. и соавт. Экспертиза алкогольного опьянения, учебно-методическое пособие для студентов по специальности «Фармация». – Воронеж, 2004. 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||