Лекция 5. Лекция 5 ч 2аt. Переломы проксимального конца бедренной кости Повреждения бедра
 Скачать 1.59 Mb.
|
Переломы проксимального конца бедренной костиПовреждения бедраНормальная анатомия:Клиническая классификация:Пo характеру повреждения мягких тканей: - Закрытый. - Открытый. По локализации места перелома: - Эпифизарные. - Метафизарные. - Диафизарные. По смещению отломков: - Без смещения. - Со смещением. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО(Ассоциации остеосинтеза) По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента: 1) проксимальный сегмент 2) средний (диафизарный) сегмент 3) дистальный сегмент Повреждения проксимального сегмента бедренной костиА1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой 1 — по межвертельной линии; 2 — через большой вертел + детализация; 3 — ниже малого вертела + детализация. А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый: 1 - с одним промежуточным фрагментом; 2 - с несколькими промежуточными фрагментами; 3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела. АЗ — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный: 1 — простой косой; 2 — простой поперечный; 3 — оскольчатый + детализация. В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением: 1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация; 2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация; 3 — невколоченный. В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный: 1 — базисцервикальный; 2 — через середину шейки, аддукционный; 3 — чресшеечный от сдвига. ВЗ — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный: 1 — умеренное смещение с наружной ротацией; 2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией; 3 — значительное смещение + детализация. С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина): 1 — отрыв от места прикрепления круглой связки; 2 - с разрывом круглой связки; 3 — большой осколок. С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием: 1 — задневерхней части головки; 2 — передневерхней части головки; 3 — раскалывание с вдавливанием. СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки: 1 —- раскалывание и чресшеечный перелом; 2 — раскалывание и субкапитальный перелом; 3 — вдавливание и перелом шейки. Классификация Гардена (1964) переломов шейки бедренной костиГарден разработал классификацию с учетом степени смещения отломков, и подразделил шеечные переломы на 4 типа: I тип – неполный или вколоченный, вальгусный; II – костные трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но не смещены; III – полный с частичным смещением, есть варусная деформация шейки, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока; IV тип – с полным смещением отломков. Механизм травмы переломов шейки бедраВозникают на фоне остеопороза и снижения прочности кости. Типичный механизм травмы – падение пострадавшего «с высоты собственного роста» на область большого вертела У пожилых людей это возникает при приступах головокружения, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушением координации движений и мышечного тонуса. Кроме травматических переломов встречаются «маршевые, усталостные переломы» шейки бедра, возникают в результате многократно повторяющегося травмирующего воздействия повышенной нагрузки на кость. Симптомы при переломе шейки бедраБоль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко, конечность неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Ч Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах. Пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах. Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки». Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё. Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков. При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся: Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передне-верхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенку в норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка. Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела. При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра, вертельной области) в зависимости от возраста и давности травмы применяют остеосинтез либо однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. «Казахстанский протокол»(с) Лечение переломов шейки бедраКонсервативное лечение. Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев. В арсенале хирурга были иммобилизация кокситной гипсовой повязкой и скелетное вытяжение. Эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома, но сопровождались большим количеством осложнений. Поэтому в настоящее время методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием пациента, – скелетное вытяжение и кокситные гипсовые повязки – как самостоятельные не применяются. У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание. С первых дней пациентов присаживают в кровати, выполняют дыхательную гимнастику, поворачивают на бок, обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Сращение перелома не наступает. Это приводит к укорочению конечности и её наружной ротации. Благодаря активной тактике ранней активизации удается сохранить жизнь пациентам пожилого и старческого возраста, но они до конца жизни вынуждены пользоваться костылями. Осложнения при консервативном лечении переломов шейки бедра.Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий. Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава. Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома. Оперативное лечение.Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, создающими компрессию по линии перелома. Классификация Pauwels) Базируется на определении угла между линией перелома шейки бедренной кости и горизонталью. Тип I: 30°. Тип II: 50°. Тип III: 70°. По мере увеличения угла, увеличивается срезывающее действие сил мышц, действующих через тазобедренный сустав, что ведет к большей нестабильности перелома. Классификация Garden Основана на степени вальгусного смещения отломков. Тип I: неполный/вальгусный вколоченный. Тип II: полный, без смещения (согласно переднезадней и боковой рентгенограммам). Тип III: полный, с частичным смещением; линия излома проксимального фрагмента не совпадает с ориентацией вертлужной впадины. Тип IV: с полным смещением отломков; линия излома проксимального фрагмента ориентирована параллельно вертлужной впадине. Стрессовые переломы шейки бедренной кости«Растягивающие» переломы (обнаруживаются по передней поверхности шейки при переднезадней рентгенографии в положении внутренней ротации) – имеется высокий риск смещения фрагментов, поэтому рекомендуется фиксация in situ с помощью спонгиозных стягивающих шурупов. «Сдавливающие» переломы (проявляются в виде уплотнения костной ткани по внутреннему контуру шейки бедренной кости) – без дополнительной травмы риск смещения фрагментов минимальный, рекомендуется разгрузка с помощью костылей до исчезновения симптоматики. Переломы шейки бедренной кости без смещения и вколоченные переломыОт 8% до 33% случаев таких переломов сопровождаются вторичным смещением отломков при отсутствии внутренней стабилизации. Возникновение асептического некроза головки бедренной кости наблюдается в менее чем 10% случаев. Показана фиксация in situ с помощью двух или трёх спонгиозных стягивающих шурупов, за исключением патологических переломов, наличия тяжёлого остеоартроза или ревматоидного артрита, болезни Педжета и других метаболических дисфункций, что требует эндопротезирования тазобедренного сустава. Переломы шейки бедренной кости со смещениемМолодые пациенты с высокоэнергетическими повреждениями и нормальной костной тканью – ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией и капсулотомией. Пожилые больные: - с высокими функциональными требованиями и хорошей костной плотностью – ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; - низкая плотность костной ткани, сопутствующие хронические заболевания, сниженная функциональная активность – выбор между однополюсным и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава; - низкие функциональные требования и плохое качество костной ткани – гемиартропластика с использованием однополюсного эндопротеза; - тяжёлая сопутствующая патология, деменция, лежачие больные – безоперативное лечение с формированием ложного сустава на уровне перелома шейки бедренной кости. Принципы оперативного леченияВправление перелома шейки бедренной кости должно быть произведено своевременно. Риск остеонекроза снижается с уменьшением времени проведения оперативного вмешательства, в то же время качество (анатомичность) вправления перелома является наиболее важным фактором для предупреждения несостоятельности внутренней фиксации и сращения перелома. Техника вправления перелома шейки бедренной кости: сгибание, наружная ротация в тазобедренном суставе и аккуратная тяга по длине бедра для разобщения фрагментов, затем – медленное разгибание и внутренняя ротация для достижения вправления. Вправление фрагментов должно быть подтверждено рентгенологически с использованием двух проекций. Рентгенологическое критерии адекватности вправления фрагментов шейки бедренной кости – вальгус или нормальный шеечно-диафизарный угол (фас), наличие антеторсии шейки бедренной кости без какого-либо заднего смещения по линии перелома (профиль). Внутренняя фиксацияНаиболее общепринятой является фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами, которые должны обеспечивать компрессию на уровне перелома. Обычно используется три параллельно проведенных шурупа. Большее число шурупов не обеспечивает дополнительной стабильности, но увеличивает риск пенетрации сустава. Шурупы должны быть проведены в виде треугольника, причём по одному шурупу необходимо провести в переднем и заднем отделах шейки бедренной кости. Необходимо избегать проведения шурупов ниже большого вертела бедренной кости, так как это в дальнейшем повышает риск подвертельного перелома. Также имеется возможность стабилизации переломов шейки бедренной кости при помощи угловой пластины 130°, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта (DHS). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа. При наличии остеопороза показано использование конструкции PFNA (интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом), которая в меньшей степени травмирует костную ткань в процессе фиксации фрагментов шейки бедренной кости, по сравнению с DHS. Спонгиозные шурупыОсновным недостатком метода является недостаточная стабильность, обусловленная отсутствием фиксации шеечнодиафизарного угла. Это приводит к варусной деформации в области перелома вследствие давления винтов на латеральное кортикальное вещество кости (Parker M.J., Raghavan R., Gurusamy K. 2007). Также с высокой вероятностью развиваться укорочения шейки бедра, которое изменяет биомеханику в тазобедренном суставе и отрицательно влияет на функциональный результат (Liu Y. et al. 2013). Еще одним недостатком метода является риск миграции металлоконструкций из-за перемещения винтов в латеральную сторону по мере консолидации перелома. Ретроспективный анализ 116 внутрисуставных переломов шейки бедра, стабилизированных при помощи спонгиозных винтов, показал отсутствие консолидации и асептический некроз головки бедренной кости в 14,7% случаев (Lee K.B., Howe T.S., Chang H.C. 2004). В другом исследовании в 19,4% случаев обнаружилось формирование ложного сустава (Басов А.В. 2012). Было показано, что основное количество случаев отсутствия консолидации приходилось на переломы со смещением (Lu Q.H., Yu F.P. 2012). Гамма-гвоздьПлан операции (определить размер костномозгового канала для выбора имплантата). Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конечности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. С помощью шила раскрыть кортикальный слой на верхушке большого вертела (fossa piriformis). Ввести металлический проводник. Костномозговой канал постепенно рассверлить, напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17 мм. Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. Из небольшого бокового кожного разреза через направляющее отверстие специального приспособления провести направляющую спицу и определить длину винтов. Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и провести винт через шейку бедра по направляющей спице под ЭОП-контролем. Дистальное запирание гвоздя в костномозговом канале 2 саморежущими винтами через подготовленные отверстия. Дренирование, послойное ушивание раны. Эндопротезирование тазобедренного суставаОднополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава: - преимущества, в сравнении с открытым вправлением и внутренней фиксацией: позволяет быстрее начать нагрузку, исключает возможность несращения, остеонекроза, вторичного смещения отломков (от 20% до 30% процентов случаев внутренней фиксации требуют повторной операции, в связи с её несостоятельностью); - недостатки – возникновение болей спустя 3-5 лет после имплантации вследствие дегенерации хрящевого покрова вертлужной впадины и риск протрузии вертлужной впадины у активных пациентов. Показания для однополюсного эндопротезирования: - переломы шейки бедренной кости со смещением у лиц старше 75 лет; - патологические переломы шейки бедренной кости; - выраженная сопутствующая патология; - неврологический статус, включающий в себя деменцию, атаксию, гемиплегию, паркинсонизм. Противопоказания: - активный сепсис; - молодые активные пациенты; - предшествующие перелому шейки бедренной кости заболевания тазобедренного сустава (остеоартроз, ревматоидный полиартрит). Ход операциианестезию – полноценный наркоз с управляемым дыханием или же спинальную, которая менее вредна, поэтому чаще используется. после обезболивания врач обрабатывает операционное поле антисептиками; рассечение кожи и мышц, делая разрез примерно в 20 см; затем проводится вскрытие внутрисуставной капсулы и выведение в рану головки бедра; резекция до обнажения костномозгового канала; кость моделируют с учетом формы протеза, фиксируют его при помощи выбранного способа; при помощи дрели обрабатывает вертлужную впадину для удаления из нее хряща; в получившуюся воронку устанавливается чашечка протеза; после установки остается только сопоставить протезированные поверхности и укрепить путем ушивания рассеченной раны; в рану вставляют дренаж и накладывают повязку. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в сравнении с однополюсным:- преимущества – лучший функциональный результат со значительно большими сроками «выживания» эндопротезов, возможность использования при наличии патологических изменений вертлужной впадины; - недостатками являются больший объём оперативного вмешательства с большей потерей крови, более дорогостоящие имплантаты, выше риск вывиха эндопротеза в послеоперационном периоде. Широко распространен в лечении переломов шейки бедренной оксти остеосинтез динамическим бедренным винтом (Dynamic hip screw — DHS). Особенность данного винта заключается в его способности «пружинить». Так называемая моноаксиальная динамизация по оси шейки бедра обусловливает динамическую компрессию линии перелома, необходимую для костной консолидации. Винт закрепляется с помощью экстрамедуллярной пластины, расположенной на наружной поверхности бедренной кости, что обеспечивает фиксацию шеечнодиафизарного угла (Ананко А.А., Бабко А.Н. 2007). Однако при применении динамического бедренного винта у пациентов с внутрисуставными переломами шейки бедра положительный результат был достигнут только в 73,4% случаев (Majernicek M. et al. 2009). Следует отметить, что помимо стандартных осложнений остеосинтез DHS в некоторых случаях может сопровождаться миграцией винта и смещением костных отломков (Hrubina M., Skotak M. , Behounek J. 2010). Также существует очень вероятность ротационного смещения, учитывая отсутствие в конструкции деротационного компонента. Хотя система DHS активно применяется у больных с переломами вертельной области, исследований, посвященных лечению внутрисуставных переломов шейки, недостаточно для подтверждения его эффективности у данных больных. Очевидным недостатком данной методики является относительно высокая травматичность операции. К наименее травматичным способам лечения переломов шейки бедра относят остеосинтез пучком спиц. Метод является малоинвазивным и минимально повреждает костную ткань. Однако отмечают, что остеосинтез спицами недостаточно жесток и создает большой риск распространения инфекции по выступающим над кожей частям спиц (Карев Д.Б. и др. 2009). Один из вариантов остеосинтеза пучком спиц – это остеосинтез пучками V-образных спиц. При проведении пучков V-образных спиц происходит раздвигание костных балок без их разрушения по периметру фиксатора, что отличает метод от остеосинтеза с применением больших конструкций. В сочетании с динамическим напряжением в системе это создает оптимальные условия для заживления даже на фоне остеопороза. Однако при использовании данного метода несращение перелома наблюдалось в 17,6% случаев, а в отдаленные сроки отмечен большой процент неудовлетворительных результатов, связанных главным образом с укорочением шейки бедра (Ардашев И.П. 2012) . Также представляется высокий риск варусной деформации в следствие отсутствия фиксации шеечнодиафизарного угла. Несомненным преимуществом данной методики является его беспрецедентно низкая стоимость. Targon FN (TFN)Система фиксации была разработана с учетом всех недостатков применяемых ранее методов. Система включает пластину с четырьмя отверстиями для введения спонгиозных и бикортикальных винтов. Телескопические спонгиозные винты позволяет контролировать консолидацию перелома, предотвращая при этом миграцию конструкций в мягкие ткани. Наличие бедренной пластины для закрепления винтов обеспечивает фиксацию шеечно-диафизарного угла и ротационную стабильность. Техника операции позволяет выполнять манипуляции через минидоступы и избегать таких осложнений как сгибание направляющей спицы и проваливание спицы в таз (M.J. Parker, R. Raghavan, Gurusamy K. 2007). Крупное исследование данной системы включило 320 пациентов. Из 112 переломов без смещения в трех случаях (2,7%) перелом не сросся либо произошло вторичное смещение, и в пяти случаях (4,5%) произошел некроз головки кости. Среди 208 больных с переломами со смещением у 32 (15,4%) консолидации достигнуть не удалось, а у 23 (11,1%) развился некроз. Кроме того, в ходе работы выявлены случаи вторичных переломов в области конструкции (1,9%) (Parker M., Cawley S., Palial V. 2013). R. Biber предложил следующую тактику ведения пациентов с внутрисуставными переломами шейки бедренной кости. Пациентам моложе 60 лет проводился остеосинтез конструкцией TFN независимо от характеристики перелома, в то время как пожилым лицам устанавливали TFN только при I и II типах по Garden. При этом частота послеоперационных осложнений составила 16,4% и преобладала у больных с переломами со смещением (Biber R., Brem M., Bail H.J. 2014). Согласно авторам главное осложнение остеосинтеза данной системой – перфорация металлоконструкцией, что не согласуется с данными других исследований ( Parker M.J., Stedtfeld H.w. 2010). Выводы 1. Остеосинтез является органосохраняющей операцией и поэтому является предпочтительным вариантом хирургического лечения шейки бедренной кости. 2. Основными критерии для определения тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости является тип перелома и возраст пациента. 3. Определение типа перелома по разным анатомическим классификациям позволяет прогнозировать исход лечения и выбрать оптимальную хирургическую тактику. А именно осуществить выбор между остеосинтезом и эндопротезированием тазобедренного сустава. 4. Выраженность нарушения кровоснабжения и, следовательно, частота развития асептического некроза и ложного сустава перелома, в первую очередь, зависит от степени смещения в зоне перелома. В виду этого, ведущей классификацией для выбора метода оперативного лечения является классификация Гардена, так как она основана на степени смещения перелома. 5. Все существующие методы остеосинтеза, такие как остеосинтез канюлированными винтами, DHS, интрамедуллярный остеосинтез, остеосинтез напряженными спицами, остеосинтез системой Targon FN и т.д. выполненные при соблюдении показаний позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться консолидации перелома. 6. Оптимальный фиксатор должен в себе сочетать принцип динамической фиксации, жесткую фиксацию шеечнодиафизарного угла и наличие деротационного компонента. И это только проксимальная/3Спасибо за внимание |