перитонит. Перитонитыстрах перед богом прошел, а перед перитонитом остался
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
П ЕРИТОНИТЫ …страх перед богом прошел, а перед перитонитом остался…» Перитонит – острое воспаление брюшины – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного. До настоящего времени гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Летальность при перитоните колеблется от 4,5 % до 58 % и выше. Мои современники, так же как и я, все, конечно, воспитаны в страхе перед богом и брюшиной; она и по сегодня служит для многих "noli me tangere"" К.Ф. Вегнер (1876) "Прошло сто лет, как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед богом прошѐл, а перед перитонитом остался" К.С. Симонян (1971) Классификация перитонита I. По клиническому течению: • – острый • -хронический. II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость. А. Первичный перитонит - гематогенным, - лимфогенным Б. Вторичный перитонит –вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости, III. По микробиологическим особенностям. 1. Бактериальный перитонит: (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулѐза). 2 . Асептический – является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера (кровь, желчь, желудочный сок, хилѐзная жидкость, панкреатический сок). 3. Особые формы перитонита (канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулѐматозный). IV . По характеру экссудата : -- серозный; - фибринозный; - гнойный; - каловый; - желчный; - геморрагический; - химический. V. По характеру поражения поверхности брюшины. 1. Местный: ограниченный (абсцесс или воспалительный инфильтрат); неограниченный (не имеет чѐтких границ и тенденций к отграничению, но процесс локализуется в одном из карманов брюшины). 2. Распространѐнный: • диффузный • разлитой • общий VI. По фазам развития. 1. Реактивная - первые 24 ч. (для перфоративных – 12 ч.); 2. Токсическая - 24-72 ч. (для перфоративных – 12-24 ч.); 3. Терминальная - свыше 72 ч. (для перфоративных – свыше 24 ч.). Типичные места локализации абсцессов брюшной полости. 1 - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 - срединный поддиафрагмальный абсцесс; 3 - левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 4 - абсцесс в сальниковой сумке; 5 - абсцесс печени; 6 - абсцесс в области культи двенадцатиперстной кишки; 7 - абсцесс в области культи желудка; 8 - подпеченочный абсцесс; 9 - межпетлевой абсцесс; 10-11 - абсцесс в области червеобразного отростка; 12 - абсцесс в области сигмовидной кишки; 13 - тазовый абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс, осложнивший перфорацию передней стенки желудка. 1 - печень; 2 - аорта; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4-5 - тонкая кишка; 6 - желудок; 7 - полость абсцесса; 8 - диафрагма; 9 - поджелудочная железа. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (пальцевое исследование прямой кишки). Этиология и патогенез перитонита Перитонит независимо от вызвавшей его причины в подавляющем большинстве случаев представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65 %) и патогенные кокки (30 %). В современных условиях отмечается также значительная активация условно- патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр. Нередко возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно; подобные ассоциации наблюдаются у 35 % больных. В патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека по площади примерно равен кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами Клиника и диагностика перитонита "Диффузный перитонит - последняя глава проигранной битвы за живот" Алоис Йирасек Клиническая картина острого распространѐнного перитонита включает в себя четыре ключевых синдрома: • боль в животе, • нарастающий парез кишечника; • признаки обезвоживания тканей; • прогрессирующий эндотоксикоз. Интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот умеренно вздут в нижних отделах, мягкий. Симптомы раздражения брюшины резко положительные, язык влажный. При осмотре пациента: Живот правильной формы или ассиметричен (за счёт мышечного напряжения или какого- либо образования). В дыхании участвует ограниченно. При аускультации – резкое ослабление, затем исчезновение перистальтики. При разлитом перитоните – «шум плеска». При перкуссии- тимпанит, притупление в боковых отделах живота, может исчезать печёночная тупость. При пальпации: В первой фазе – мышечное напряжение над первичным очагом; в фазе «мнимого благополучия» мышечное напряжение всей передней брюшной стенки, исчезающая по мере нарастающего вздутия живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. В терминальной фазе могут быть определѐнные трудности с постановкой диагноза перитонита, если нет возможности выяснить анамнез заболевания у родственников. Адинамичный, заторможенный, резко обезвоженный больной с запавшими глазами, обостренными чертами лица (лицо Гиппократа), дышит поверхностно учащенно, часто с тихим стоном. Сухой "как щетка" язык он не может высунуть, так как внутренние поверхности щек тоже сухие. Лицо Гиппократа I. Темп развития клинической картины перитонита определяется следующими моментами: А)недостаточность механизма защиты Б)высокая вирулентность инфекции В)объём и скорость контаминации брюшной полости Г)неадекватное лечение II. Нарушения гемодинамики – протекает фазно, характеризуясь последовательной сменой гипер- и гиподинамического синдромов. А)кардиоваскулярный синдром формируется из трёх одновременнопротекающих процессов: - снижение сократительной функции миокарда - нарушение сосудистого тонуса с прогрессивным снижением ЦВД - изменение ОЦК Б) нарушение микроциркуляции 1. На ранних стадиях – вазоконстрикция, повышение проницаемости сосудистой стенки для белка и воды, развитие прокапиллярного отёка. Это нарушает снабжение тканей кислородом и удаление из них метаболитов 2. По мере прогрессирования процесса наступает расширение прекапилляров и венул, замедление кровотока в них и сброс артериальной крови в венозную систему через атриовентрикулярные шунты. Скорость кровотока в тканях замедляется, в просвете мелких сосудов образуются агрегаты форменных элементов, отмечается стаз и гемолиз эритроцитов. 3. Нарушение обменных процессов ведёт к развитию тканевой гипоксии, ацидозу, повышению свёртываемости крови, возникновению ДВС – синдрома с коагулопатией потребления. III. Нарушение моторики ЖКТ А) атония кишечника, возникающая в самом начале развития перитонита как защитная реакция на имеющийся в брюшной полости воспалительный очаг может способствовать отграничению воспалительного процесса Б)под влиянием действия токсинов на нервно- мышечный аппарат кишки, нарушения кровобращения в её стенке, расстройств метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез ЖКТ В)нарастающая ишемия в стенке кишки делает её проницаемой для микроорганизмов. • Нарушение иммунной защиты организма По мере прогрессирования перитонита развивается иммуннодепрессия. • Гиповолемия Потери крови и плазмы составляют от 20% до 50% ОЦК. Нарастание гиповолемии обеспечевают: а) экссудация и транссудация в просвет ЖКТ, в свободную брюшную полость ткани всего организма; б) потери жидкости при рвоте, дыхании, испарении с кожных покровов. Гиповолемия сопровождается значительными расстройствами гемодинамики, водно- электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Синдром полиорганной недостаточности. Гипоксия вызывает каскадное поражение функции лёгких, печени, почек, кишечника, сердца, мозга. В этих органах происходит снижение внутриорганного кровотока, повышение внутрисосудистого сопротивления, развития дистрофических и некробиотических процессов. Дифференциальная диагностика. Проводится преимущественно в реактивной фазе (срок заболевания небольшой, много общих симптомов). 1. Пвсевдоабдоминальный синдром может возникать более чем при 70 заболеваниях. a) Заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и плевры, гемо- и пневмотораксы) b) Сепсис заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, миокардит и т.д.) c) При сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются мочегонными и сердечными средствами d) Расслоение аневризмы брюшной аорты e) Ревматический перитонит f) Заболевания и повреждения нервной системы g) Декомпенсация сахарного диабета h) Тяжелый тиреотоксикоз i) Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, скарлатина, дизентерия, брюшной тиф) j) Заболевания мочеполовых органов (почечная колика, пиелит) k) Заболевания и повреждения передней брюшной стенки Особая форма перитонита Гонококковый перитонит обычно наблюдается у молодых женщин. Приблизительно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит. Возбудители проникают в брюшную полость через влагалище, полость матки, маточные трубы. Идентичные поражения вызывают хламидии. Лечебная тактика "При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %" С.И. Спасокукоцкий (1926) Наличие у больного признаков перитонита является абсолютным показанием к экстренной операции. Удаление патологического содержимого из брюшной полости: а - схема, б - интраоперационно. а б Дренирование брюшной полости при распространѐнном перитоните. Общие принципы лечения перитонита 1. Раннее устранение источника инфекции. 2. Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции. 3. Лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости. 4. Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции. Тактика фельдшера: 1. Анталгическое положение 2. Холод к животу 3. Назагостральный зонд, эвакуация содержимого ЖКТ; оставить зонд на весь период транспортировки. 4. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК. 5. Госпитализация в хирургическое отделение по экстренным показаниям медицинским транспортом. Положение, уменьшающее боль Прогноз заболевания: • Летальность при тяжёлых формах составляет – 25-30% • При развитии полиорганной недостаточности – 85-90% При перитонитах операция в первые часы даёт 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже третьего дня – 10% |