перкуссия легких. Тема 5. Перкуссия легких (1). Перкуссия легких
 Скачать 327.61 Kb.
|
Перкуссия легкихПеркуссия - метод исследования больного, заключающийся в выстукивании поверхности тела. По характеру полученного при этом звука судят о физических свойствах органов, лежащих под исследуемым местом. По способу различают два вида перкуссии: посредственную, непосредственную  Рис. 4.5.1. Виды перкуссии (по О.Г.Довгялло, 1986): а) посредственная, б) непосредственная по Яновскому, в) непосредственная по Образцову При посредственной перкуссии постукивание производится по предмету, приложенному к телу пациента. Этот предмет – плессиметр, ранее изготавливался из металла, слоновой кости. Постукивали по плессиметру перкуссионным молоточком. Роль плессиметра сейчас играет палец, прикладываемый к поверхности тела. В качестве молоточка используется палец другой руки - посредственная перкуссия пальцем по пальцу (рис. 4.5.1а). Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного (перкуссия по Образцову, по Яновскому). Перкуссия по Образцову ведется ударами по грудной клетке мякотью ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца правой руки (рис.4.5.1в). Для увеличения силы удара ульнарный край указательного пальца закидывают и как бы зацепляют за радиальный край среднего пальца. Производится взмах кистью, не доходя до поверхности тела 3 см, кисть приостанавливается, указательный палец соскакивает со среднего пальца и мякотью ногтевой фаланги ударяется о грудную клетку. Помимо звукового восприятия перкуторного тона можно получить и некоторые, весьма ценные, пальпаторные ощущения. Перкуссия по Яновскому - нанесение ударов концевой фалангой согнутого указательного или среднего пальца по телу больного (рис.4.5.1б). Используется для перкуссии по выступающим плотным образованиям (ключица, ребра). Сила перкуссии Используется перкуссия слабая (тихая), средней силы и сильная (громкая). От силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений тканей в глубину и по поверхности, а также - интенсивность перкуторного звука. Перкуторная сфера – область тканей, приходящих в колебание под влиянием перкуторного удара (рис. 4.5.2.). Чем сильнее удар, тем больше будет перкуторная сфера. Глубина перкуторной сферы при: слабой перкуссии равна 2–3 см, средней силе перкуссии - 4–5 см, сильной перкуссии - не более 7 см. Патологические изменения ткани, расположенные на большой глубине (более 7см), перкуссией не обнаруживаются.  Рис. 4.5.2 Перкуторная сфера Характер перкуторного звука. Ясный легочный звук выслушивается при перкуссии над неизмененными легкими. Характеристики ясного легочного звука зависят от наличия в органе воздуха и эластичности легочной ткани. Он продолжительный, низкий, громкий. Сила и высота легочного тона меняются в зависимости от физиологических условий – от возраста, характеристик грудной клетки, развития мышц, величины подкожножирового слоя. Тупой звук получается всюду, где в перкуторную сферу попадают только плотные паренхиматозные органы – сердце, печень, селезенка (не прикрытые легким). Он короткий, высокий. Притупленный легочный звук наблюдается при наличии в перкуторной сфере легочной ткани и плотного органа (печень, сердце – участки, прикрытые легким). Тимпанический звук выслушивается там, где в перкуторной сфере к поверхности прилежат полости, содержащие воздух. Это самый продолжительный, низкий, громкий звук, имеющий музыкальный оттенок. В норме грудная клетка дает тимпанический тон только в одном участке – слева внизу, спереди - в “полулунном пространстве Траубе”. Это пространство ограничено сверху нижним краем легкого, справа – левым краем печени, слева – селезенкой и снизу – реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит дно желудка с воздушным пузырем, чем и объясняется тимпанический звук. Правила проведения пальце-пальцевой перкуссии. 1. В комнате должно быть тепло и тихо. Руки перкутирующего должны быть теплыми во избежание неприятных ощущений у больного и рефлекторного напряжения мышц. 2. В качестве плессиметра применяют средний, реже указательный палец левой руки. Плотно, но без сильного надавливания, прижимают палец ладонной поверхностью к грудной клетке. Таким образом, сила перкуторного удара направляется преимущественно вглубь. Плессиметр должен располагаться в межреберьях и не попадать на ребра, так как кость увеличивает площадь распространения колебания на соседние участки. 3. Перкуторные удары наносят концевой фалангой среднего пальца правой руки строго перпендикулярно к пальцу-плессиметру. Место соприкосновения – по средней фаланге или дистальному межфаланговому суставу этого пальца. 4. Перкутирующий палец должен быть согнут так, чтобы его средняя или концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. 5. Перкуторный удар должен всегда быть одинаковой силы, коротким и отрывистым: палец должен как бы отскакивать от плессиметра. Для этого рекомендуется наносить удары кистью со сгибательными движениями только в лучезапястном суставе, при неподвижности плечевого и локтевого суставов. Наносится серия из двух ударов. Положение больного, как и при пальпации грудной клетки, зависит от того, на какой поверхности тела выполняется исследование. При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен занести руки за голову (рис. 4.5.7). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство (рис. 4.5.8). Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него. Сравнительная (качественная) перкуссия Целью сравнительной перкуссии является выяснение качества перкуторного звука, возникающего над легкими. При этом необходимо сравнивать качество перкуторного звука над двумя половинами грудной клетки. Для достижения поставленной цели следует обязательно перкутировать: на строго симметричных участках, при строго одинаковом положении пальца-плессиметра на поверхности обеих половин грудной клетки, при равной силе наносимого удара. Спереди не на всем протяжении грудной клетки можно производить такую симметричную сравнительную перкуссию, так как в левой половине грудной клетки расположено сердце. Таким образом, структура и толщина легочной ткани, прикрывающей сердце, отличается от симметрично расположенного правого легкого. Получаемый перкуторный звук в этих местах с двух сторон обязательно будет отличаться, что делает невозможным его сравнение. Поэтому перкуторный звук на правой половине грудной клетки ниже третьего ребра, сравнивают со звуком, получаемым при перкуссии вышележащего участка той же половины грудной клетки (рис. 4.5.3).  Рис. 4.5.3 Сравнительная перкуссия легких: а) впереди, б) сзади Сила перкуссии. Выбор силы перкуторного удара при сравнительной перкуссии зависит от необходимости исследования тканей, находящихся на различной глубине. Для обследования поверхностных участков легких используется тихая перкуссия. Для поиска глубже расположенных патологических очагов – средней силы перкуссия. Мелкие очаги уплотнения легочной ткани, расположенные поверхностно, можно выявить лишь слабой перкуссией, когда перкуторная сфера будет заполнена этими очагами. При сильной перкуссии в колебание приходят обширные участки, удар проникает не только вглубь грудной клетки, но и в сторону от места удара. В большой перкуторной сфере при сильной перкуссии мелкие очаги теряются, не вызывая явного укорочения перкуторного звука. Последовательность перкуссии. Сравнительную перкуссию начинают спереди: от верхушек легких, постепенно опускаясь книзу (рис. 4.5.3). Палец-плессиметр устанавливается слева и справа, в симметричных точках: над ключицей – параллельно ей (рис.4.5.4), затем – в межреберных промежутках (рис.4.5.3). После надключичных ямок проводится непосредственная перкуссия по ключицам по Образцову (рис.4.5.5). По lin. parasternalis и lin. medioclavicularis перкуссия проводится над ключицей, в первом и втором межреберьях справа и слева (рис. 4.5.6). Затем справа с третьего межреберья сравнивается перкуторный звук вышележащего и нижележащего межреберий до нижней границы легкого. Перкуссия по боковой поверхности производится слева и справа в симметричных межреберьях (рис.4.5.7). Задняя поверхность перкутируется в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже угла лопатки в симметричных точках (рис. 4.5.8; 4.5.9).
Палец-плессиметр в надлопаточной области и под лопатками устанавливается горизонтально и параллельно ребрам, в межлопаточном пространстве – вертикально, с расположением места перкуссии в межреберье. В норме звук должен быть ясным легочным, одинаковым на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Сила и высота легочного звука могут зависеть от толщины грудной клетки и воздухсодержащего слоя легочной ткани. Ясность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (максимум во втором межреберье) вниз, а сзади – снизу вверх (подлопаточная область – межлопаточное пространство – верхушки). При сравнительной перкуссии (нормальных легких) нужно иметь в виду следующие особенности: 1) перкуторный звук над правой верхушкой несколько приглушен (укорочен) по сравнению с левой при преобладании развития мышц правого плечевого пояса (у праворуких) и обычно более низкого стояния верхушки; 2) перкуторный звук в подмышечных областях справа и слева обычно отличается: справа он несколько короче, чем слева (влияние печени), слева (особенно в нижних частях) он громче и может принимать тимпанический оттенок (влияние желудка). Притупление или тупой звук вместо ясного легочного появляются в результате патологических процессов, возникающих в легких, в плевре или в соседних с легкими органах. Притупление или тупой звук при изменениях в легких наблюдается: 1. При воспалительных процессах в легочной ткани, приводящих к заполнению альвеол жидким или свернувшимся экссудатом (пневмония, инфильтративный туберкулез легких, абсцесс и гангрена легкого, когда полость заполнена гнойным содержимым, инфаркт легкого, опухоль легкого большой величины). 2. При ателектазе легкого, когда легочная ткань полностью спалась. 3. При бронхоэктазах, заполненных секретом или окруженных массивным слоем инфильтрированной легочной ткани. Притупление или тупой звук при изменениях в плевральной полости наблюдается: 1. При скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (гемоторакс). 2. При утолщении плевральных листков, (значительных фибринозных наложениях на листках плевры). 3. Опухоли, исходящие из плевры (мезотелиомы). Перкуссия дает возможность выяснить и характер скопившейся жидкости в плевральной полости.  Рис. 4.5.10. Картина экссудативного плеврита (по Черноруцкому В.М., 1957 г.) линия Дамуазо; 2) треугольник Раухфуса-Грокко; 3) треугольник Гарлянда Тупость с дугообразной линией верхней границы характерна для экссудативного плеврита. Эта линия носит название линии Дамуазо (рис.4.5.10). Ее высшая точка находится на задней подмышечной линии, и от нее граница тупости опускается кзади (к позвоночнику) и кпереди (к грудине). Дугообразное расположение верхней границы экссудата объясняется тем, что в боковой части плевральной полости в реберно-диафрагмальном синусе он встречает наименьшее сопротивление. При перемене положения больного граница тупости не изменяется. Листки плевры над верхней границей выпота слипаются в связи с наличием большого количества белка на их поверхности. Выше линии Дамуазо между нею и позвоночником образуется треугольное пространство с притупленным тимпаническим звуком - треугольник Гарлянда (при большом плевральном выпоте). Он образован участком спавшегося по направлению к корню легкого (компрессионный ателектаз). Вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием - прямая, соединяющая высшую точку линии Дамуазо с позвоночником. При больших выпотах появляется притупление перкуторного звука на здоровой стороне около позвоночника ниже продленной на нее линии Дамуазо – треугольник Раухфуса-Грокко. Этот треугольник обращен вершиной вверх, сторонами его служат позвоночник и продолжение линии Дамуазо вниз до нижней границы легкого на здоровой стороне. Граница легкого служит основанием треугольника. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника объясняется смещением в здоровую сторону органов средостения. При скоплении невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) перкуссия также обнаруживает тупой звук, однако верхняя граница тупости идет горизонтально. Листки плевры не слипаются выше уровня жидкости, и при перемене положения больного граница тупости изменяется, так как жидкость свободно перемещается в плевральной полости. Строго горизонтальное расположение тупости наблюдается в тех случаях, когда одновременно с наличием жидкости в плевральной полости содержится воздух (гидропневмоторакс). О количестве жидкости в полости плевры можно ориентировочно судить по уровню тупого звука: если притупление спереди начинается от пятого межреберья, то выпот составляет около 1 литра, если от четвертого – то 1,5 литра и т.д., прибавляя по 0,5 литра на каждое ребро. Если сзади притупление определяется от нижнего угла лопатки, то выпота – не более 1 литра, если притупление доходит до spinae scapulae - 2 литра. Тимпанический оттенок перкуторного звука или полностью тимпанический звук выявляется при изменениях альвеолярной ткани и полости плевры. При эмфиземе легких из-за потери эластичности и повышения воздушности альвеол появляется легочной тимпанит (коробочный звук). Притупленный тимпанический звук появляется при уменьшении эластичности стенок альвеол, их утолщении (начальные стадии ателектаза, начало и завершение долевой пневмонии, начинающийся отек легких). Полостной тимпанит определяется при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс) или в полостях, образующихся в легких (каверна, абсцесс легкого, заполненные воздухом, в диаметре не менее 3-4 см, расположенные поверхностно). Над полостями в легких помимо тимпанического звука могут обнаруживаться металлический звук и звук (шум) треснувшего горшка. Металлический звук является разновидностью тимпанического и характеризуется наличием высоких обертонов помимо основного тона. Он является признаком больших гладкостенных полостей, наполненных воздухом, близко расположенных к поверхности грудной клетки (пневмоторакс, большая гладкостенная поверхностно залегающая каверна). Звук (или шум) треснувшего горшка также представляет собой разновидность тимпанита. Он напоминает собой звук, образующийся при поколачивании по пустому горшку, стенка которого имеет трещину. Звук треснувшего горшка появляется при перкуссии над каверной, содержащей воздух и сообщающейся с узким бронхом. Через узкое отверстие воздух из полости при постукивании над ней выходит толчками, прерывисто. Такой же звук получается при пневмотораксе, имеющем сообщение с узким бронхом. Топографическая перкуссия легких Задачей топографической (ограничительной) перкуссии является определение границ органа, в том числе легких. Это возможно только в том случае, если исследуемый орган граничит с органом, имеющим другие физические свойства. В частности, можно отграничить органы, содержащие в себе воздух (легкие), от органов плотных (печень) или полых, но содержащих в себе жидкость (сердце). При топографической перкуссии легких определяют нижнюю, верхнюю границы легких, ширину полей Кренига, активную подвижность (дыхательную экскурсию) нижнего края легких. Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывается на грудную клетку параллельно искомой границе. Практически в отношении определения нижних границ легких это означает, что палец–плессиметр должен своим длинником располагаться в межреберье. Перкутировать по ребрам пальце–пальцевым методом нельзя, так как накладывание пальца на ребро создает двойной плессиметр и искажает звук. При проведении топографической перкуссии, пользуются тихой (слабой по силе) перкуссией, чтобы избежать вовлечения в колебание близлежащих участков тканей другого органа. В этом случае переход от ясного легочного звука к тупому будет четким. Перкуссия всегда проводится от ясного звука по направлению к тупому. Начинают перкуссию с уровня II–III межреберья и доходят до тупого звука. Под плессиметром уже не будет легкого, а будут ткани, не содержащие воздуха. Границу легкого отмечают с той стороны пальца–плессиметра, которая обращена к более ясному звуку. Верхний край плессиметра, лежащего в межреберье, будет соответствовать нижнему краю вышележащего ребра, что и считают границей легкого. При перкуссии по линии l.parasternalis et medioclavicularis dextra проводится уточнение положения границы легкого перкуссией по Образцову. Осуществляется непосредственная перкуссия по двум вышележащим над тупостью ребрам. Верхнее ребро, лежащее заведомо над легочной тканью, дает более ясный звук оно служит контролем. Затем перкутируют второе ребро, непосредственно лежащие над тупым звуком. Если при перкуссии этого ребра, мы получим звук, такой же, как и над вышележащим (контрольным) ребром, значит под ним лежит легкое, и граница его будет проходить по нижнему краю ребра. Если же над последним ребром звук будет несколько притупленным, то под ним лежит уже печень, и граница легкого будет находиться по верхнему краю ребра, что чаще всего и бывает. В норме нижняя граница легких идет следующим образом: По l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра. По l. medioclavicularis dextra – нижний край 6 ребра. по l.axillaris anterior dextra et sinistra – нижний край 7 ребра; по l.axillaris media dextra et sinistra – нижний край 8 ребра; по l. axillaris posterior dextra et sinistra – нижний край 9 ребра; по l. scapularis dextra et sinistra – нижний край 10 ребра; по l. paravertebralis dextra et sinistra – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам, установив палец–плессиметр параллельно ключице. Сзади проводят перкуссию от ости лопатки вверх по направлению к 7 шейному позвонку, установив палец–плессиметр параллельно ости лопатки. Дойдя до тупого звука отмечают границу со стороны более ясного звука по нижнему краю пальца–плессиметра. Спереди высота стояния верхушек 3–4 см выше края ключицы. Справа обычно на 1 см ниже, так как справа бронх верхней доли уже, и кроме того, мышцы плечевого пояса более развиты. Сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. Для оценки состояния верхушек легких изучают также их проекцию на передний край трапециевидной мышцы, что носит название полей Кренига. Пациент усаживается на стул, а исследующий находится лицом к его спине. Определение ширины полей Кренига производят с помощью тихой перкуссии. Палец–плессиметр устанавливается вертикально приблизительно посередине переднего края трапециевидной мышцы. Перкутируя по нему, передвигают палец кнутри до появления тупого звука, затем от середины кнаружи до тупого звука. Отмечают границу по краю плессиметра, лежащему ближе к ясному звуку. В норме ширина полей Кренига равна 4–7 см, причем справа она уже на 1–1,5 см. Изменение границ легких может касаться как положения нижнего края легких, так и высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, при резком опущении органов брюшной полости –энтероптозе, при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы. Смещение нижних краев легких кверху встречается в следующих случаях: 1. Уменьшение легких, обусловленное сморщиванием, рубцеванием нижних краев (туберкулез, пневмосклероз). 2. Кажущееся поднятие кверху нижнего края легкого наблюдается при уплотнении нижней доли легкого воспалительным экссудатом (крупозная пневмония во второй стадии). 3. Скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). 4. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением жира, беременностью, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы. Изменение верхних границ легких встречается, как в виде расширения полей Кренига и увеличения высоты стояния верхушек легких (эмфизема легких), так и в виде противоположных явлений (туберкулез, пневмосклероз). Топографическая перкуссия служит также для определения степени подвижности легочных краев. Подвижность нижних легочных краев представляет собой изменение положения нижних границ в связи с дыхательными движениями (активная подвижность), либо перемещение нижних границ в связи с изменением положения тела исследуемого (пассивная подвижность). Определение активной подвижности нижнего края легкого проводится по пяти линиям: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. У больного обычном способом тихой перкуссией при спокойном дыхании определяется нижняя граница легкого, то есть проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Затем, не отнимая пальца–плессиметра от грудной клетки, больного просят как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Тут же нужно продолжить перкуссию вниз до выявления опять тупого звука и отметить положение нижней границы легкого со стороны ясного звука. Затем палец–плессиметр следует поднять в исходное положение, попросить больного произвести максимальный выдох и задержать дыхание, и вновь перкутировать сверху вниз до тупого звука, т.е. до нижней границы, сместившейся кверху. Расстояние между положениями нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется величиной дыхательной экскурсии легких. Она равна у здорового человека 6–8 см по средним подмышечным линиям (здесь она наибольшая), 4–6 см – по лопаточным и правой среднеключичной линиям. Ограничение или полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при сморщивании легочных краев, развитии межплевральных сращений, накоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. | ||||||||||||||||||||
