экзамен ПВБ. Перкуссия легких
 Скачать 486.31 Kb.
|
Перкуссия легкихПеркуссия - метод исследования больного, заключающийся в выстукивании поверхности тела. По характеру полученного при этом звука судят о физических свойствах органов, лежащих под исследуемым местом. По способу различают два вида перкуссии: посредственную, непосредственную  Рис. 4.5.1. Виды перкуссии (по О.Г.Довгялло, 1986): а) посредственная, б) непосредственная по Яновскому, в) непосредственная по Образцову При посредственной перкуссии постукивание производится по предмету, приложенному к телу пациента. Этот предмет – плессиметр, ранее изготавливался из металла, слоновой кости. Постукивали по плессиметру перкуссионным молоточком. Роль плессиметра сейчас играет палец, прикладываемый к поверхности тела. В качестве молоточка используется палец другой руки - посредственная перкуссия пальцем по пальцу (рис. 4.5.1а). Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного (перкуссия по Образцову, по Яновскому). Перкуссия по Образцову ведется ударами по грудной клетке мякотью ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца правой руки (рис.4.5.1в). Для увеличения силы удара ульнарный край указательного пальца закидывают и как бы зацепляют за радиальный край среднего пальца. Производится взмах кистью, не доходя до поверхности тела 3 см, кисть приостанавливается, указательный палец соскакивает со среднего пальца и мякотью ногтевой фаланги ударяется о грудную клетку. Помимо звукового восприятия перкуторного тона можно получить и некоторые, весьма ценные, пальпаторные ощущения. Перкуссия по Яновскому - нанесение ударов концевой фалангой согнутого указательного или среднего пальца по телу больного (рис.4.5.1б). Используется для перкуссии по выступающим плотным образованиям (ключица, ребра). Сила перкуссии Используется перкуссия слабая (тихая), средней силы и сильная (громкая). От силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений тканей в глубину и по поверхности, а также - интенсивность перкуторного звука. Перкуторная сфера – область тканей, приходящих в колебание под влиянием перкуторного удара (рис. 4.5.2.). Чем сильнее удар, тем больше будет перкуторная сфера. Глубина перкуторной сферы при: слабой перкуссии равна 2–3 см, средней силе перкуссии - 4–5 см, сильной перкуссии - не более 7 см. Патологические изменения ткани, расположенные на большой глубине (более 7см), перкуссией не обнаруживаются.  Рис. 4.5.2 Перкуторная сфера Характер перкуторного звука. Ясный легочный звук выслушивается при перкуссии над неизмененными легкими. Характеристики ясного легочного звука зависят от наличия в органе воздуха и эластичности легочной ткани. Он продолжительный, низкий, громкий. Сила и высота легочного тона меняются в зависимости от физиологических условий – от возраста, характеристик грудной клетки, развития мышц, величины подкожножирового слоя. Тупой звук получается всюду, где в перкуторную сферу попадают только плотные паренхиматозные органы – сердце, печень, селезенка (не прикрытые легким). Он короткий, высокий. Притупленный легочный звук наблюдается при наличии в перкуторной сфере легочной ткани и плотного органа (печень, сердце – участки, прикрытые легким). Тимпанический звук выслушивается там, где в перкуторной сфере к поверхности прилежат полости, содержащие воздух. Это самый продолжительный, низкий, громкий звук, имеющий музыкальный оттенок. В норме грудная клетка дает тимпанический тон только в одном участке – слева внизу, спереди - в “полулунном пространстве Траубе”. Это пространство ограничено сверху нижним краем легкого, справа – левым краем печени, слева – селезенкой и снизу – реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит дно желудка с воздушным пузырем, чем и объясняется тимпанический звук. Правила проведения пальце-пальцевой перкуссии. 1. В комнате должно быть тепло и тихо. Руки перкутирующего должны быть теплыми во избежание неприятных ощущений у больного и рефлекторного напряжения мышц. 2. В качестве плессиметра применяют средний, реже указательный палец левой руки. Плотно, но без сильного надавливания, прижимают палец ладонной поверхностью к грудной клетке. Таким образом, сила перкуторного удара направляется преимущественно вглубь. Плессиметр должен располагаться в межреберьях и не попадать на ребра, так как кость увеличивает площадь распространения колебания на соседние участки. 3. Перкуторные удары наносят концевой фалангой среднего пальца правой руки строго перпендикулярно к пальцу-плессиметру. Место соприкосновения – по средней фаланге или дистальному межфаланговому суставу этого пальца. 4. Перкутирующий палец должен быть согнут так, чтобы его средняя или концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. 5. Перкуторный удар должен всегда быть одинаковой силы, коротким и отрывистым: палец должен как бы отскакивать от плессиметра. Для этого рекомендуется наносить удары кистью со сгибательными движениями только в лучезапястном суставе, при неподвижности плечевого и локтевого суставов. Наносится серия из двух ударов. Положение больного, как и при пальпации грудной клетки, зависит от того, на какой поверхности тела выполняется исследование. При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен занести руки за голову (рис. 4.5.7). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство (рис. 4.5.8). Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него. 1Билет Сравнительная перкуссия легких применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого. При этом сравнивают полученный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки. Общие правила перкуссии: 1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному. 2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже. +3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру. 4. Правая рука расположена параллельно левой. 5.Наносится два отрывистых перкуторных удара. 6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе. 7. Руки врача должны быть теплыми. Начинают сравнительную перкуссию спереди в надключичных ямках. Палец-плессиметр устанавливают сначало параллельно ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову). Далее перкуссия проводится по межреберным промежуткам с обеих сторон до 3 ребра. Справа перкуссия продолжается в 3,4,5 межреберьях, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков. Слева же перкуссия ниже не проводится, так как начинается притупление звука от прилежащего сердца. В боковых областя перкутируют по межреберным промежуткам, начиная с подмышечной впадины до ребра, так как в 6 межреберьи справа начинается притупление от прилегающей печени, а слева звук становится тимпомимический из-за близости газового пузыря желудка. +Сзади сравнительную перкуссию ведут в надключичных областях, в верхних, средних и нижних частях межлопаточного пространства и под лопатками – в 8 и 9 межреберьях. При этом палец-плессиметр в надлопаточном и подлопаточном пространстве – вертикально. Сравнительная (качественная) перкуссия Целью сравнительной перкуссии является выяснение качества перкуторного звука, возникающего над легкими. При этом необходимо сравнивать качество перкуторного звука над двумя половинами грудной клетки. Для достижения поставленной цели следует обязательно перкутировать: на строго симметричных участках, при строго одинаковом положении пальца-плессиметра на поверхности обеих половин грудной клетки, при равной силе наносимого удара. Спереди не на всем протяжении грудной клетки можно производить такую симметричную сравнительную перкуссию, так как в левой половине грудной клетки расположено сердце. Таким образом, структура и толщина легочной ткани, прикрывающей сердце, отличается от симметрично расположенного правого легкого. Получаемый перкуторный звук в этих местах с двух сторон обязательно будет отличаться, что делает невозможным его сравнение. Поэтому перкуторный звук на правой половине грудной клетки ниже третьего ребра, сравнивают со звуком, получаемым при перкуссии вышележащего участка той же половины грудной клетки (рис. 4.5.3).  Рис. 4.5.3 Сравнительная перкуссия легких: а) впереди, б) сзади Сила перкуссии. Выбор силы перкуторного удара при сравнительной перкуссии зависит от необходимости исследования тканей, находящихся на различной глубине. Для обследования поверхностных участков легких используется тихая перкуссия. Для поиска глубже расположенных патологических очагов – средней силы перкуссия. Мелкие очаги уплотнения легочной ткани, расположенные поверхностно, можно выявить лишь слабой перкуссией, когда перкуторная сфера будет заполнена этими очагами. При сильной перкуссии в колебание приходят обширные участки, удар проникает не только вглубь грудной клетки, но и в сторону от места удара. В большой перкуторной сфере при сильной перкуссии мелкие очаги теряются, не вызывая явного укорочения перкуторного звука. Последовательность перкуссии. Сравнительную перкуссию начинают спереди: от верхушек легких, постепенно опускаясь книзу (рис. 4.5.3). Палец-плессиметр устанавливается слева и справа, в симметричных точках: над ключицей – параллельно ей (рис.4.5.4), затем – в межреберных промежутках (рис.4.5.3). После надключичных ямок проводится непосредственная перкуссия по ключицам по Образцову (рис.4.5.5). По lin. parasternalis и lin. medioclavicularis перкуссия проводится над ключицей, в первом и втором межреберьях справа и слева (рис. 4.5.6). Затем справа с третьего межреберья сравнивается перкуторный звук вышележащего и нижележащего межреберий до нижней границы легкого. Перкуссия по боковой поверхности производится слева и справа в симметричных межреберьях (рис.4.5.7). Задняя поверхность перкутируется в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже угла лопатки в симметричных точках (рис. 4.5.8; 4.5.9).
Палец-плессиметр в надлопаточной области и под лопатками устанавливается горизонтально и параллельно ребрам, в межлопаточном пространстве – вертикально, с расположением места перкуссии в межреберье. В норме звук должен быть ясным легочным, одинаковым на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Сила и высота легочного звука могут зависеть от толщины грудной клетки и воздухсодержащего слоя легочной ткани. Ясность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (максимум во втором межреберье) вниз, а сзади – снизу вверх (подлопаточная область – межлопаточное пространство – верхушки). При сравнительной перкуссии (нормальных легких) нужно иметь в виду следующие особенности: 1) перкуторный звук над правой верхушкой несколько приглушен (укорочен) по сравнению с левой при преобладании развития мышц правого плечевого пояса (у праворуких) и обычно более низкого стояния верхушки; 2) перкуторный звук в подмышечных областях справа и слева обычно отличается: справа он несколько короче, чем слева (влияние печени), слева (особенно в нижних частях) он громче и может принимать тимпанический оттенок (влияние желудка). Притупление или тупой звук вместо ясного легочного появляются в результате патологических процессов, возникающих в легких, в плевре или в соседних с легкими органах. Притупление или тупой звук при изменениях в легких наблюдается: 1. При воспалительных процессах в легочной ткани, приводящих к заполнению альвеол жидким или свернувшимся экссудатом (пневмония, инфильтративный туберкулез легких, абсцесс и гангрена легкого, когда полость заполнена гнойным содержимым, инфаркт легкого, опухоль легкого большой величины). 2. При ателектазе легкого, когда легочная ткань полностью спалась. 3. При бронхоэктазах, заполненных секретом или окруженных массивным слоем инфильтрированной легочной ткани. Притупление или тупой звук при изменениях в плевральной полости наблюдается: 1. При скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (гемоторакс). 2. При утолщении плевральных листков, (значительных фибринозных наложениях на листках плевры). 3. Опухоли, исходящие из плевры (мезотелиомы). Перкуссия дает возможность выяснить и характер скопившейся жидкости в плевральной полости.  Рис. 4.5.10. Картина экссудативного плеврита (по Черноруцкому В.М., 1957 г.) линия Дамуазо; 2) треугольник Раухфуса-Грокко; 3) треугольник Гарлянда Тупость с дугообразной линией верхней границы характерна для экссудативного плеврита. Эта линия носит название линии Дамуазо (рис.4.5.10). Ее высшая точка находится на задней подмышечной линии, и от нее граница тупости опускается кзади (к позвоночнику) и кпереди (к грудине). Дугообразное расположение верхней границы экссудата объясняется тем, что в боковой части плевральной полости в реберно-диафрагмальном синусе он встречает наименьшее сопротивление. При перемене положения больного граница тупости не изменяется. Листки плевры над верхней границей выпота слипаются в связи с наличием большого количества белка на их поверхности. Выше линии Дамуазо между нею и позвоночником образуется треугольное пространство с притупленным тимпаническим звуком - треугольник Гарлянда (при большом плевральном выпоте). Он образован участком спавшегося по направлению к корню легкого (компрессионный ателектаз). Вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием - прямая, соединяющая высшую точку линии Дамуазо с позвоночником. При больших выпотах появляется притупление перкуторного звука на здоровой стороне около позвоночника ниже продленной на нее линии Дамуазо – треугольник Раухфуса-Грокко. Этот треугольник обращен вершиной вверх, сторонами его служат позвоночник и продолжение линии Дамуазо вниз до нижней границы легкого на здоровой стороне. Граница легкого служит основанием треугольника. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника объясняется смещением в здоровую сторону органов средостения. При скоплении невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) перкуссия также обнаруживает тупой звук, однако верхняя граница тупости идет горизонтально. Листки плевры не слипаются выше уровня жидкости, и при перемене положения больного граница тупости изменяется, так как жидкость свободно перемещается в плевральной полости. Строго горизонтальное расположение тупости наблюдается в тех случаях, когда одновременно с наличием жидкости в плевральной полости содержится воздух (гидропневмоторакс). О количестве жидкости в полости плевры можно ориентировочно судить по уровню тупого звука: если притупление спереди начинается от пятого межреберья, то выпот составляет около 1 литра, если от четвертого – то 1,5 литра и т.д., прибавляя по 0,5 литра на каждое ребро. Если сзади притупление определяется от нижнего угла лопатки, то выпота – не более 1 литра, если притупление доходит до spinae scapulae - 2 литра. Тимпанический оттенок перкуторного звука или полностью тимпанический звук выявляется при изменениях альвеолярной ткани и полости плевры. При эмфиземе легких из-за потери эластичности и повышения воздушности альвеол появляется легочной тимпанит (коробочный звук). Притупленный тимпанический звук появляется при уменьшении эластичности стенок альвеол, их утолщении (начальные стадии ателектаза, начало и завершение долевой пневмонии, начинающийся отек легких). Полостной тимпанит определяется при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс) или в полостях, образующихся в легких (каверна, абсцесс легкого, заполненные воздухом, в диаметре не менее 3-4 см, расположенные поверхностно). Над полостями в легких помимо тимпанического звука могут обнаруживаться металлический звук и звук (шум) треснувшего горшка. Металлический звук является разновидностью тимпанического и характеризуется наличием высоких обертонов помимо основного тона. Он является признаком больших гладкостенных полостей, наполненных воздухом, близко расположенных к поверхности грудной клетки (пневмоторакс, большая гладкостенная поверхностно залегающая каверна). Звук (или шум) треснувшего горшка также представляет собой разновидность тимпанита. Он напоминает собой звук, образующийся при поколачивании по пустому горшку, стенка которого имеет трещину. Звук треснувшего горшка появляется при перкуссии над каверной, содержащей воздух и сообщающейся с узким бронхом. Через узкое отверстие воздух из полости при постукивании над ней выходит толчками, прерывисто. Такой же звук получается при пневмотораксе, имеющем сообщение с узким бронхом. БИЛЕТ№2 Топографическая перкуссия легких ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Цели топографической перкуссии: 1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева. У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. 2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см. 3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5). Правила топографической перкуссии: 1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см). 2. Перкуссия по ребрам и межреберьям. 3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе). Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5. Задачей топографической (ограничительной) перкуссии является определение границ органа, в том числе легких. Это возможно только в том случае, если исследуемый орган граничит с органом, имеющим другие физические свойства. В частности, можно отграничить органы, содержащие в себе воздух (легкие), от органов плотных (печень) или полых, но содержащих в себе жидкость (сердце). При топографической перкуссии легких определяют нижнюю, верхнюю границы легких, ширину полей Кренига, активную подвижность (дыхательную экскурсию) нижнего края легких. Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывается на грудную клетку параллельно искомой границе. Практически в отношении определения нижних границ легких это означает, что палец–плессиметр должен своим длинником располагаться в межреберье. Перкутировать по ребрам пальце–пальцевым методом нельзя, так как накладывание пальца на ребро создает двойной плессиметр и искажает звук. При проведении топографической перкуссии, пользуются тихой (слабой по силе) перкуссией, чтобы избежать вовлечения в колебание близлежащих участков тканей другого органа. В этом случае переход от ясного легочного звука к тупому будет четким. Перкуссия всегда проводится от ясного звука по направлению к тупому. Начинают перкуссию с уровня II–III межреберья и доходят до тупого звука. Под плессиметром уже не будет легкого, а будут ткани, не содержащие воздуха. Границу легкого отмечают с той стороны пальца–плессиметра, которая обращена к более ясному звуку. Верхний край плессиметра, лежащего в межреберье, будет соответствовать нижнему краю вышележащего ребра, что и считают границей легкого. При перкуссии по линии l.parasternalis et medioclavicularis dextra проводится уточнение положения границы легкого перкуссией по Образцову. Осуществляется непосредственная перкуссия по двум вышележащим над тупостью ребрам. Верхнее ребро, лежащее заведомо над легочной тканью, дает более ясный звук оно служит контролем. Затем перкутируют второе ребро, непосредственно лежащие над тупым звуком. Если при перкуссии этого ребра, мы получим звук, такой же, как и над вышележащим (контрольным) ребром, значит под ним лежит легкое, и граница его будет проходить по нижнему краю ребра. Если же над последним ребром звук будет несколько притупленным, то под ним лежит уже печень, и граница легкого будет находиться по верхнему краю ребра, что чаще всего и бывает. В норме нижняя граница легких идет следующим образом: По l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра. По l. medioclavicularis dextra – нижний край 6 ребра. по l.axillaris anterior dextra et sinistra – нижний край 7 ребра; по l.axillaris media dextra et sinistra – нижний край 8 ребра; по l. axillaris posterior dextra et sinistra – нижний край 9 ребра; по l. scapularis dextra et sinistra – нижний край 10 ребра; по l. paravertebralis dextra et sinistra – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам, установив палец–плессиметр параллельно ключице. Сзади проводят перкуссию от ости лопатки вверх по направлению к 7 шейному позвонку, установив палец–плессиметр параллельно ости лопатки. Дойдя до тупого звука отмечают границу со стороны более ясного звука по нижнему краю пальца–плессиметра. Спереди высота стояния верхушек 3–4 см выше края ключицы. Справа обычно на 1 см ниже, так как справа бронх верхней доли уже, и кроме того, мышцы плечевого пояса более развиты. Сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. Для оценки состояния верхушек легких изучают также их проекцию на передний край трапециевидной мышцы, что носит название полей Кренига. Пациент усаживается на стул, а исследующий находится лицом к его спине. Определение ширины полей Кренига производят с помощью тихой перкуссии. Палец–плессиметр устанавливается вертикально приблизительно посередине переднего края трапециевидной мышцы. Перкутируя по нему, передвигают палец кнутри до появления тупого звука, затем от середины кнаружи до тупого звука. Отмечают границу по краю плессиметра, лежащему ближе к ясному звуку. В норме ширина полей Кренига равна 4–7 см, причем справа она уже на 1–1,5 см. Изменение границ легких может касаться как положения нижнего края легких, так и высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, при резком опущении органов брюшной полости –энтероптозе, при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы. Смещение нижних краев легких кверху встречается в следующих случаях: 1. Уменьшение легких, обусловленное сморщиванием, рубцеванием нижних краев (туберкулез, пневмосклероз). 2. Кажущееся поднятие кверху нижнего края легкого наблюдается при уплотнении нижней доли легкого воспалительным экссудатом (крупозная пневмония во второй стадии). 3. Скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). 4. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением жира, беременностью, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы. Изменение верхних границ легких встречается, как в виде расширения полей Кренига и увеличения высоты стояния верхушек легких (эмфизема легких), так и в виде противоположных явлений (туберкулез, пневмосклероз). Топографическая перкуссия служит также для определения степени подвижности легочных краев. Подвижность нижних легочных краев представляет собой изменение положения нижних границ в связи с дыхательными движениями (активная подвижность), либо перемещение нижних границ в связи с изменением положения тела исследуемого (пассивная подвижность). Определение активной подвижности нижнего края легкого проводится по пяти линиям: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. У больного обычном способом тихой перкуссией при спокойном дыхании определяется нижняя граница легкого, то есть проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Затем, не отнимая пальца–плессиметра от грудной клетки, больного просят как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Тут же нужно продолжить перкуссию вниз до выявления опять тупого звука и отметить положение нижней границы легкого со стороны ясного звука. Затем палец–плессиметр следует поднять в исходное положение, попросить больного произвести максимальный выдох и задержать дыхание, и вновь перкутировать сверху вниз до тупого звука, т.е. до нижней границы, сместившейся кверху. Расстояние между положениями нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется величиной дыхательной экскурсии легких. Она равна у здорового человека 6–8 см по средним подмышечным линиям (здесь она наибольшая), 4–6 см – по лопаточным и правой среднеключичной линиям. Ограничение или полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при сморщивании легочных краев, развитии межплевральных сращений, накоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. Билет№3 Определение границ относительной тупости сердца . Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком. Порядок проведения перкуссии сердца. Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем - границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры. Общие правила перкуссии сердца. (1) положение больного - сидя или стоя, у тяжелых больных - лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия; (3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости - тихая, абсолютной тупости - тишайшая; (4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости; (5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра; (6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре. Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) - 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см). Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме
В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров. Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами (1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается; (2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца; (3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо; (4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения. Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами (1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе; (2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.; (3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана; (4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу; Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце. Билет№4Правила аускультации легких Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз. Аускультацию начинают с одной и той же стороны. Порядок аускультации Аускультация легких спереди: Врач встает спереди и справа от больного и располагает фонендоскоп в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Следует предложить больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза и оценить дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Затем фонендоскоп переставляется на симметричный участок другой надключичной ямки, и выслушиваются шумы аналогичным образом. Постепенно фонендоскоп перемещается вниз на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям. Аускультация легких в боковых отделах: Фонендоскоп располагается на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп переставляется на симметричный участок подмышечной впадины. Исследование продолжается путем последовательного перемещения фонендоскопа по среднеподмышечной линии в III, IV, V, VI, VII межреберьях. Аускультация легких сзади: Врач встает сзади от больного и располагает фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп перемещается на симметричный участок другой надостной ямки и выслушиваются шумы аналогичным образом. Продолжается исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, путем постепенного перемещая фонендоскопа вниз, до угла лопаток. Затем фонендоскоп располагается последовательно в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцениваются дыхательные шумы в этих точках. Все дыхательные шумы можно разделить на две большие группы: Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы Билет№5 Определение границ абсолютной тупости сердца. Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины. Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней. Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре. Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка. +Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз). Билет№6Последовательностьпроведения аускультации сердца 1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). 2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох - выдох», «задержите дыхание». 3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации. 4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца. 3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа направом боку. При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба (5 точка аускультации). 8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан). I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона. При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на верхушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого). По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон. В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон. В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон. 9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии). При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий. +У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
