экзамен ПВБ. Перкуссия легких
 Скачать 486.31 Kb.
|
Билет№7 Поверхностная пальпация животаПальпация живота в горизонтальном положении больного является самым главным методом физического исследования органов брюшной полости, позволяющим получить наибольшую информацию. Поверхностная, ориентировочная пальпация живота во всех случаях должна предшествовать глубокой пальпации. Последовательность поверхностной пальпации. Правую руку помещают всей ладонью на живот и затем производят плавный небольшой нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку (рис.6.4.3.). Пальпирующие пальцы ощущают состояние подкожной жировой клетчатки, поверхность мышечного слоя передней брюшной стенки, слегка пргибая мышцы при нажатии.
Рис. 6.4.1. Последовательность поверхностной пальпации живота Начинают поверхностную пальпацию с левой подвздошной области. Поверхностное ощупывание живота выполняют в направлении против хода часовой стрелки, т.е. после левой подвздошной области пальпируют левый фланк (рис.6.4.1.) снизу вверх до левого подреберья, затем надчревную область, правое подреберье и правый фланк сверху вниз до правой подвздошной области. После этого проводят ориентировочную пальпацию срединной зоны сверху вниз от мечевидного отростка (рис. 6.4.1) до надлобковой области. Существует также методика поверхностной пальпации симметрично расположенных участков живота. При этом после ощупывания левой подвздошной области пальпирующую руку переносят на симметричный участок правой подвздошной области. Затем руку снова возвращают на левую сторону, но помещают ее на 4-5 см выше предыдущего места ощупывания. Пальпация проводится поочередно левой и правой половин живота снизу вверх на всем его протяжении. Заканчивают ее пальпацией по срединной линии сверху вниз от мечевидного отростка до надлобковой области.(рис.6.4.2.)
Рис.6.4.2.Последовательность поверхностной пальпации живота (второй вариант) Последняя методика пальпации предпочтительна при наличии у больного жалоб на боли в животе. Рекомендуют начинать поверхностную, ориентировочную пальпацию живота с участка, наиболее отдаленного от предполагаемого болезненного места, так как это позволяет избежать рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, особенно у лиц с повышенной нервной возбудимостью.
Поверхностная пальпация живота позволяет: установить наличие болезненности, оценить степень напряжения мышц передней брюшной стенки, прощупать образовавшиеся в передней брюшной стенке уплотнения, грыжи, опухоли, отличить отечность кожи от увеличения подкожной жировой клетчатки. В норме при поверхностной пальпации живот безболезненный. Для установления болезненности перед пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сказал, когда у него появится болевое ощущение, когда оно будет максимальным и когда прекратится. Обращают внимание также на выражение лица больного – на появление болевой гримасы при пальпации участка передней брюшной стенки, расположенного над патологическим очагом. Распространение воспалительного процесса на брюшину сопровождается появлением болезненности при поверхностной пальпации живота: при разлитом перитоните она ощущается на всем протяжении, при местном – на ограниченном участке соответственно пораженному органу. Удается установить локализацию ограниченного перитонита также однопальцевой перкуссией по Ф.Г. Яновскому, т.е. мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки, согнутого в межфаланговом суставе. Болевое ощущение, умеренно или слабо выраженное при погружении пальцев вглубь живота у больных с перитонитом, резко возрастает в момент быстрого отнятия руки от передней брюшной стенки (положительный симптом Щеткина–Блюмберга). Усиление боли при этом обусловлено сотрясением воспаленного листка брюшины в момент ее расправления после предварительного прогибания и растягивания. Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи в виде зон Захарьина–Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Гиперестезия кожи очень часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (грудные сегменты УП–IX справа) и двенадцатиперстной кишки (грудные сегменты IX–X справа), билиарной патологии (грудные сегменты IX–X справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (грудные сегменты VIII–X слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара). В норме при поверхностной пальпации отсутствует напряжение мышц – живот мягкий. Во время поверхностной пальпации живота удается определить напряжение брюшного пресса – резистентность и ригидность. Ригидность мышц брюшного пресса и резистентность передней стенки живота являются результатом висцеромоторного рефлекса. Однако, несмотря на общность патогенетических путей их возникновения, между ними имеется весьма существенное различие, ценное в плане дифференциальной диагностики этих состояний. Резистентность мышц возникает только при поверхностной пальпации. Пальпирующие пальцы в момент ощупывания воспринимают сопротивление передней брюшной стенки в местах, соответствующих проекции какого–либо органа брюшной полости. Это происходит при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости с вовлечением в процесс висцерального листка брюшины, т.е. развитием перивисцерита (перихолецистит, перидуоденит, перитифлит). Ригидность мышц существует независимо от пальпации, постоянно. Ригидность мышц живота наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с обязательным вовлечением париетального листка брюшины (перитонит). Значительное напряжение мышц брюшного пресса, напоминающее по плотности деревянную доску, определяется также при перфорации язвы желудка или 12–перстной кишки, когда воспалительный процесс внутри пораженного органа может отсутствовать, но очень быстро развивается на листках брюшины. Французские клиницисты такое напряжение передней брюшной стенки обозначили термином "мышечная защита", отечественные – "доскообразный живот". В норме при поверхностной пальпации отсутствуют очаговые образования в передней брюшной стенке – поверхность живота ровная. Поверхностная пальпация позволяет определить уплотнение передней брюшной стенки, возникновение в ней грыж и опухолей. Для лучшего их выявления и отличия от внутрибрюшных образований просят больного напрячь мышцы передней брюшной стенки во время ощупывания. При этом все, что связано с передней брюшной стенкой хорошо прощупывается, в то время как внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота за брюшным прессом. Отечность кожных покровов живота устанавливается по характерным вмятинам в коже на месте прикосновения пальпирующих пальцев. При увеличении толщины подкожной жировой клетчатки вмятин при нажатии не остается. Билет№8Проведите глубокую скользящую пальпацию живота.по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско IX.Проведите методическую глубокую скользящую пальпацию живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско: Общие принципы метода: • глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость; • скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа; • методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник. Пальпация ситовидной кишки:она расположена в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы I1-Vпальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и, пользуясь спаденнем и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см. Пальпация слепой кишки:левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, необходимое для пальпации кишечника. Положите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиковII-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного" мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой. Пальпация конечного отдела подвздошной кишки:правую руку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живо1а во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и. пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо. В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный одел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит. Пальпация поперечно-ободочной кишки:расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов: • метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IVпальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка; • метод аускульто-перкуссии: левой рукой установите стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом, перкуторные звуки над желудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка; • метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка. После определения границы большой кривизны желудка положите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переместите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определите следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного. Пальпация восходящего отдела толстой кишки:левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки:подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении установите на животе так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки. Пальпация большой кривизны желудка:определите границу большой кривизны желудка одним из трех методов (смотри: пальпацияпоперечно-ободочной кишки). После этого придайте (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпации (I1-Vпальцы сомкнуты,III-IVпальцы слегка согнуты так, чтобы кончикиII-IVпальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскользните кончиками пальцев по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определите характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика. Пальпация малой кривизны желудка:становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка +Пальпация пилорнческого отдела желудка:привратник расположен в г.mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко. БИЛЕТ№9 1.Определите границы абсолютной тупости печени по методу М.Г.Курлова Определение границ абсолютной печеночной тупости Врач сидит справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) и тихой перкуссией проводит определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra. Для перкуссии палец-плессиметр размещается во II межреберье справа от грудины в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещается вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается и делается отметка границы по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка) (рис. 5. 119). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки – так находится 2-я точка. Нижнюю границу печени врач начинает определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр кладется на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещается вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, а граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка) (рис. 5.120). Нижняя граница определяется по средней линии идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяется последняя точка нижней границы печени. Для ее определения перкуссия ведется, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра, непосредственно по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка) (рис. 5.121). . Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро. Проекция печени на переднюю поверхность грудной стенки в норме представлена на рис. 5.122. При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит). При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз. Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности. Определение размеров печени по Курлову После определения границ печени определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) - размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й— 7см. Данные размеры могут быть увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, застойном увеличении печени при сердечной недостаточности, опухолевом поражении печени, в том числе метастатическом, холестазе различной этиологии. При острой печеночной недостаточности (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени) может наблюдаться быстрое уменьшение размеров печени (развитие массивных некрозов) и является плохим прогностическим признаком. У больных дискинезией ЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения размеры печени чаще всего не изменены. БИЛЕТ№10.Проведите общий осмотр пациента (состояние, сознание, положение, телосложение, кожа, подкожная жировая клетчатка | ||||||||||
