экзамен ПВБ. Перкуссия легких
 Скачать 486.31 Kb.
|
|
Билет№11Проведите перкуссию селезенки Перкуссия. Этим методом определяют: 1) положение селезенки, 2) ее размеры - длинник и поперечник. Определенные перкуторно размеры селезенки составляют только 2/3 от истинной ее величины, так как перкуссия селезенки производится тихим перкуторным ударом, и, фактически, определяются границы ее абсолютной тупости (непосредственно прилежащие к Х ребру). Это исследование проводят в положении больного лежа на правом боку. Перед определением следует прощупать Х ребро и отметить его проекцию на коже. Палец-плессиметр устанавливается у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по линии ребра в направлении к его заднему концу. При изменении громкого (тимпанического) звука на притупленный перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (граница передне-нижнего полюса селезенки). Затем палец-плессиметр устанавливают у заднего конца Х ребра, отступая несколько сантиметров от позвоночника. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к переднему концу Х ребра. При появлении притупленного перкуторного звука перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (граница задне-верхнего полюса селезенки). Затем на середину расстояния между точками полюсов проводят перпендикулярную к Х ребру линию (по этой линии проводится перкуссия для определения поперечника селезенки). Палец-плессиметр устанавливается параллельно Х ребру, отступая несколько сантиметров от него по вышеназванной линии вверх. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку (3 точка). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру с противоположной стороны, отступая на несколько сантиметров от него по той же перпендикулярной линии. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (4 точка). Затем измеряют расстояние между 1-й и 2-й точками (длинник селезенки) и 3-й и 4-й точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник — 4-6 см. Билет№12.Проведите объективное исследование суставов (конфигурация, изменения кожи, подвижность и болезненность) Вначале методом расспроса выясняют наличие у больного жалоб на боли в суставах (постоянные или летучие), утреннюю скованность в суставах, ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность), наличие хруста (крепитации) при движении и т.д. Исследование суставов выполняют строго симметрично с двух сторон. Начинают с суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стоп. Исследование суставов включает, обычно, осмотр и пальпацию, возможно проведение аускультации. При осмотреобращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, пигментация, блеск). При пальпациисуставов выявляется припухлость из-за выпота в полость сустава, отека периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается появлением симптома баллотирования надколенника. Для его определения больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми конечностями, большие пальцы рук располагают на надколенник, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надкоколенника в направлении передней поверхности сустава. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают ответный слабый толчок, обусловленный ударом надколенника о кость бедра. Обращают так же внимание на наличие болезненности суставов при их ощупывании, повышение температуры кожи над областью суставов (прикладывают тыльную сторону кисти к кожным покровам над симметричными суставами; если оба симметричных сустава оказывается вовлеченным в патологический процесс, то кожная температура оценивается путем сравнения с температурой кожи над другими неизмененными суставами). С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность симметричных суставов. Далее определяют объем активных и пассивных движений, выявляют тугоподвижность, болевые ощущения при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного. +При выполнении в суставах того или иного движения образуется определенный угол, который при необходимости можно измерить при использовании специальных приборов гониометров. Для определения хруста (крепитации) ладонь врача кладется на соответствующий сустав и совершаются движения (активные или пассивные) в этом суставе. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног и изменение формы ногтей. Билет№13Щитовиддная железа Пальпация щитовидной железы дает ориентировочное представление о ее размерах, характере поверхности, плотности, наличии узлов, болезненности, хотя уже при осмотре иногда удается выявить увеличение щитовидной железы, которое может быть довольно значительным (зоб 4-5-й степени). Существует несколько способов пальпации щитовидной железы. Сначала проводится ориентировочная пальпация. Врач стоит перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно на переднюю поверхность шеи, чтобы нащупать щитовидный, а ниже под ним, перстневидный хрящ, под которым в норме и находится щитовидная железа. Затем двумя руками охватывает шею больного таким образом, чтобы подушечки больших пальцев находились над перешейком щитовидной железы. Для лучшего ощупывания перешейка врач просит больного сделать глотательное движение. Далее, большим пальцем правой руки, оттесняя кивательную мышцу, ощупывают правую долю щитовидной железы, а затем большим пальцем левой руки также пальпируют левую долю. Если пальпируются увеличенные боковые доли железы, а также определяются узлы (уплотнения) – рекомендуется произвести пальпацию сомкнутыми кончиками 2-3-4 пальцами с одной и другой стороны. Пальцы заводят за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы поочередно справа и слева, и пальпируют в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце. Чтобы определить подвижность (смещаемость) железы, больному предлагают набрать в рот воды и сделать глоток, при глотании железа смещается вверх и при этом легко ощупывается. При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову вперед. Левой рукой врач фиксирует голову больного, обхватив ее сзади. Пальпация щитовидной железы проводится пальцами правой руки, причем правая доля пальпируется большим пальцем, а левая – сложенными вместе остальными пальцами. При третьем способе врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные – на области щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудинно-ключично-сосцевидных мышц. В тех случаях, когда щитовидная железа не пальпируется, принято говорить о 0ст. ее увеличения. В норме могут неотчетливо пальпироваться перешеек и верхние полюсы боковых долей (0-1ст.). Ширина перешейка в этом случае не превышает ширину среднего пальца, ткань железы гладкая, безболезненная, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями. В отечественной практике общепринята 5-ти степенная градация увеличения щитовидной железы (Николаев О.Ф., 1966 г.): 1ст.- железа визуально не видна, пальпируется увеличенный (расширенный и утолщенный) перешеек. 2ст.- отмечается увеличение одной или обеих долей, которое отчетливо определяется визуально при глотании. 3ст.-увеличенная железа выполняет яремную ямку и сглаживает контуры шеи (симптом “толстой шеи”); такую железу уже именуют зобом. 4ст.- железа значительно увеличена: выходит за наружные края кивательной мышцы, резко изменяет конфигурацию шеи. 5ст.-зоб огромных размеров, приводящий к деформации шеи. В настоящее время клиницистами используется классификация, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (2001 г.) : Степень 0 — зоба нет Степень I — размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз. Увеличение щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе, тиреоидите, опухолевом процессе. При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное увеличение всей железы или одной из ее долей, железа сохраняет нормальную консистенцию, безболезненна, кожа над ней горячая на ощупь, иногда гиперемирована. Пальпация бугристого или плотного узлового образования в области щитовидной железы, несмещаемость железы при глотании и спаянность с окружающими тканями, сопровождаемые изменением голоса и дыхания с шумным вдохом позволяет думать о раке щитовидной железы. При подозрении на рак щитовидной железы необходимо тщательно пропальпировать регионарные лимфоузлы и, в первую очередь, передние шейные лимфоузлы вдоль внутреннего края кивательной мышцы. После проведения пальпации измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, ориентируясь на остистый отросток VII шейного позвонка сзади и на уровень наиболее выступающей части щитовидной железы спереди. Если обнаруживаются отдельные узлы, то их диаметр можно измерить с помощью специального циркуля. БИЛЕТ№14Проведите пальпацию и перкуссию почек. Определение симптома поколачивания (Рис. 6.1.). Больной сидит, мышцы спины расслаблены. Врач кладет левую руку плашмя, поперечно позвоночнику на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, ребром правой руки наносит короткие и не очень сильные удары по левой руке. Появление боли расценивается как положительный симптом поколачивания, который может выявляться у больных при почечно-каменной болезни, паранефрите, остром пиелонефрите. Пальпация почек: Положение врача: сидя справа от больного, лицом к головной части кровати. Положение больного: лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены. Первый момент пальпации – установка рук врача (Рис. 6.2.): левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного под XII ребро, при пальпации левой почки — левую руку продвигают дальше под левую поясничную область. Правую руку, II—V пальцы которой согнуты по одной линии, устанавливают у края реберной дуги в области фланка снаружи от края соответствующей прямой мышцы живота. Направление пальцев правой руки - перпендикулярно к левой. Второй момент пальпации (сближение рук): при каждом выдохе врач постепенно продвигает концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до сближения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимает кпереди поясничную область, приближая этим почку, лежащую на поясничных мышцах, к правой руке. Третий момент пальпации – собственно пальпация (Рис. 6.3.): когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох "животом". Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подходит под пальцы правой руки, которыми врач захватывает почку, усилив давление сзади. Таким образом, почка оказывается ущемленной между пальцами правой и левой руки. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз во время выдоха, в этот момент возникает представление о толщине нижнего полюса почки, ее форме, характере поверхности, консистенции, чувствительности и степени подвижности. В случае значительного опущения и смещения почки, следуя указанной методике, удается продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и пощупать всю почку целиком, определив ее поверхность, форму, размер и степень смешения вниз, вверх, в сторону. Положение больного стоя, лицом к врачу; врач сидит перед больным. Положение рук врача и методика пальпации аналогичны пальпации в положении лежа. У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную не менее чем в 1,5 – 2 раза почку (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз). Различают 3 степени опущения почек: 1 степень — пальпируется нижний полюс. 2 степень — пальпируется вся почка, она хорошо подвижна. 3 степень — почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника. БИЛЕТ№15Методика исследования лимфатических узлов. У здорового человека лимфоузлы не видны и не доступны пальпации. Но учитывая широкую распространенность среди населения различных заболеваний зубов (кариес, периодонтит, пародонтоз и др.), приходится считаться с тем, что у многих людей удается без особого труда прощупать подчелюстные лимфатические узлы, а вследствие мелких, порой незаметных травм кожных покровов нижних конечностей, могут пальпаторно определяться небольшие (размером с горошину) паховые лимфоузлы. По мнению ряда авторов, одиночные мелкие подмышечные узлы также не являются серьезным диагностическим признаком. Исследование лимфатических узлов выполняется путем осмотра и пальпации. При пальпации определяют размеры лимфатических узлов: их сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо»). Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); подвижность, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов. Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев (обычно вторыми - пятыми пальцами обеих рук), бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). Пальпацию лимфатических узлов проводят в определенной последовательности. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц шеи к затылочной кости, затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы. Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти). Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области. Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе, лимфолейкозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов. При раке желудка в надключичной области (в треугольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнем краем ключицы) можно обнаружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова — Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли. При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину, после чего отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей. При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указанным и средним пальцами другой руки скользящими движениями прощупывают sulci bicipi medialis чуть выше надмыщелка плеча. Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника (fossa inguinalis) в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке. Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке согнутой под прямым углом в коленном суставе ноги, установленной коленом на твердую опору. |