пневмония. Стридорозное дыхание выявляется а при аускультации стетоскопом
 Скачать 114.48 Kb.
|
|
. Стридорозное дыхание выявляется: а) при аускультации стетоскопом б) выслушивается дистанционно + ? в) при проведении бронхофонии г) непосредственно ухом 2. Самым частым возбудителем внебольничной пневмонии является: а) пневмококк б) хламидия в) стафилококк г) микоплазма 3. «Ржавая» мокрота патогномоничный признак: а) туберкулеза легких б) крупозной пневмонии в) рака легких г) бронхоэктатической болезни 4. Чем обусловлено появление влажных мелкопузырчатых звонких хрипов? а) вязкая мокрота в крупных бронхах б) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм в) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани 5. Критерием тяжелого течения пневмонии является: а) ЧСС ≥120 в минуту б) ЧСС ≤ 22 в минуту в) диастолическое АД >100 мм рт.ст. г) систолическое АД<120 мм рт.ст. 6. ОСНОВНЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) гематогенный б) бронхогенный в) лимфогенный г) травматический 7. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ПНЕВМОНИИ: а) затемнение соответственно доле или сегменту б) картина ателектаза в) тяжистый легочный рисунок г) повышенная прозрачность легочной ткани 8. КАКОЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИМЕЕТ РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ? а) спирография б) клинический анализ крови в) исследование мокроты г) рентгенография 9. КАКОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭУФИЛЛИНА? а) дилятация бронхов б) снижение секреции в) противоаллергическое действие г) адреномиметическое действие 10. КАКОЕ ИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЫЗОВЕТ ЯСНУЮ КРЕПИТАЦИЮ? а) долевая пневмония б) туберкулема в) абсцесс легких г) бронхит 11. ПРИЗНАК, ОТЛИЧАЮЩИЙ ВИРУСНУЮ ПНЕВМОНИЮ ОТ БАКТЕРИАЛЬНОЙ: а) инфильтративные изменения на рентгенограмме б) лейкоцитоз со сдвигом влево в) маловыраженные физикальные изменения г) пульс соответствует температуре 12. ПРИЗНАК, СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ: а) перкуторный коробочный звук б) влажные хрипы в) ослабленное дыхание г) жесткое дыхание 13. ПНЕВМОНИЯ СЧИТАЕТСЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ (ГОСПИТАЛЬНОЙ), ЕСЛИ ОНА ДИАГНОСТИРОВАНА: а) при поступлении в стационар б) через 48 часов после госпитализации в) после выписки из стационара г) вне стационара 14. ВЕДУЩИМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ: а) плевральный б) интоксикационный в) дыхательной недостаточности г) локальной инфильтрации 15. ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧИНАТЬ С ПРИМЕНЕНИЯ: а) пенициллинов б) цефалоспоринов III поколения в) макролидов г) фторхинолонов 16. ПРИ КАКОМ ВОЗБУДИТЕЛЕ ПНЕВМОНИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО НАБЛЮДАЕТСЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ? а) пневмококк б) стрептококк в) стафилококк г) легионелла 17. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МУКОЛИТИКОМ? а) ацетилцистеин б) йодид калия в) бромид натрия г) трипсин 18. ПРИ КАКОМ ВАРИАНТЕ ПНЕВМОНИИ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ МЕТРОНИДАЗОЛ? а) внебольничной б) аспирационной в) госпитальной г) атипичной 19. ОСЛОЖНЕНИЮ ПНЕВМОНИИ АБСЦЕССОМ МОГУТ СПОСОБСТВОВАТЬ ВСЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ: а) развитие ателектаза б) сахарный диабет в) дефицит 1-антитрипсина г) алкоголизм 20. К ЗАЩИЩЕННЫМ ПЕНИЦИЛЛИНАМ ОТНОСИТСЯ: а) азлоциллин б) амоксициллин в) амоксиклав г) карбенициллин Задача №1 Пациент А. 45 лет, инженер, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39 °С, одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время. Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились вышеуказанные жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью состояния и подозрением на пневмонию направлен в приемный покой стационара по месту жительства. В анамнезе: работает 15 лет инженером на машиностроительном заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 39 °С. Грудная клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 13,2×109/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%, СОЭ - 38 мм/ч. На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. Назовите критерии адекватности терапии. 5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка (температура 37,9 °С), ЧДД - 22 в минуту, имеется гнойная мокрота. В общем анализе крови: лейкоциты - 11×109/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. . Внебольничная пневмония бактериальная (возбудитель не уточнѐн), полисегментарная с локализацией в средней и нижней долях правого лѐгкого, тяжелое течение, осложненная ОДНI. 2. Стадия начала болезни обычно выражена очень отчѐтливо. Заболевание возникло остро, среди полного здоровья внезапно появился озноб, отмечается повышение температуры тела 39°С, боли в грудной клетке при кашле, головная боль, сухой кашель, общая слабость. Отмечается одышка с ЧДД - 24 в 1 минуту, укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доли, лейкоцитоз - более 13,2×109 /л, палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологические признаки - инфильтрация лѐгочной ткани. 3. Пациенту рекомендовано: общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии; 4 биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, фибриноген, СРБ): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений или клиническом ухудшении; пульсоксиметрия при поступлении и в динамике; исследование газов артериальной крови: ежедневно до нормализации показателей; рентгенография органов грудной клетки: в динамике (при отсутствии эффективности стартовой антибактериальной пневмонии через 48-72 часа, через 3-4 недели - оценка динамики разрешения пневмонии); электрокардиография в стандартных отведениях; общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы. Бактериологическое исследование крови. Уровень прокальцитонина (коррелирует с тяжестью состояния пациента, прогнозом и этиологией - выше при бактериальной инфекции). Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии. 4. Пациента необходимо госпитализировать. Режим постельный. При ОДН: кислородотерапия. При тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) назначение антибиотиков должно быть неотложным. Пациент без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации. Препаратом выбора являются внутривенное введение препаратов (Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Цефтаролин, Эртапенем или ингибиторзащищѐнные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г внутривенно капельно 3 раза в сутки)) в комбинации с внутривенными макролидами (Кларитромицин, Азитромицин), Азитромицин - 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня, через 3 дня при нормализации температуры переход на пероральный приѐм препарата этого же класса: Амоксициллин/Клавуланат 1 г 2 раза в сутки. Первоначальная оценка эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Критерии адекватности антибактериальной терапии: температура тела ниже 37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД - менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови - менее 10×109 /л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме - Амброгексал 0,3 г 3 раза в день перорально. 5. Антибактериальная терапия неэффективна. Требуется смена антибактериальной терапии на респираторные фторхинолоны. Из фторхинолонов предпочтение Левофлоксацину 500 мг 2 раза в день в/в капельно, Моксифлоксацину 400 мг в/в капельно. Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018 5 В случае неэффективности антибактериальной терапии провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления осложнений внебольничной пневмонии, оценить результаты микробиологических исследований. Оценить необходимость проведения диагностической фибробронхоскопии с биопсией бронха и исследования промывных вод бронхов - бактериальный посев, исследования на кислотоустойчивые микроорганизмы, атипичные клетки СКТ органов грудной клетки при наличии неэффективности антибактериальной терапии Задача №2 Мужчина 65 лет обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на повышение температуры до 37,7° С в течение четырех дней, кашель с отхождением желтоватой мокроты. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. За десять дней до этого перенес ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает. Сопутствующих заболеваний нет. Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 18 в мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается умеренное количество влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа, в других отделах легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, 83 удара в минуту, АД - 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции: справа в 9-10 сегментах нижней доли определяется инфильтрация. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор. 5. Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш выбор. Задача №3 Мужчина 47 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С градусов, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» цвета, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, чувство нехватки воздуха, головокружение. Из анамнеза известно, что пациент заболел 3 дня назад – после переохлаждения повысилась температура тела, появился кашель. Лечился самостоятельно (Аспирин, Парацетамол), но состояние ухудшалось: появились вышеперечисленные жалобы. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, цианоз губ, кончиков пальцев. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии в IV-V межреберье по среднеключичной линии справа. При аускультации в том же отделе дыхание бронхиальное, крепитация. Тоны сердца приглушены, учащены. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст. Сатурация – 80%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. В общем анализе крови: лейкоциты – 22×109 /л, юные формы – 10%, палочкоядерные нейтрофилы – 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30% , эозинофилы - 2%, лимфоциты - 30%, моноциты -5%. СРБ – 125 мг/л. Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.   Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова тактика лечения данного пациента, назовите препараты «стартовой» терапии и препараты резерва? 5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента после выписка из стационара? 1. Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония, вызванная неуточнѐнным возбудителем, тяжелое течение. ДН 2 ст. 2. Диагноз «внебольничная пневмония (ВП)» установлен на основании жалоб больного на повышение температуры тела до 38,5°С, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» цвета, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, чувство нехватки воздуха, головокружение; данных анамнеза (пациент заболел вне стационара) и объективного обследования (притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии в 4- 5 межреберье по среднеключичной линии справа, при аускультации в том же отделе дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация). Локализация установлена по данным объективного осмотра и рентгенограмме грудной клетки (в прямой проекции имеется затемнение нижнего лѐгочного поля правого лѐгкого; в боковой проекции видно поражение преимущественно средней доли правого лѐгкого). Тяжѐлое течение внебольничной пневмонии установлено на основании наличия дыхательной недостаточности (цианоз, одышка в покое, низкая сатурация), сосудистой недостаточности (АД - 85/50 мм рт. ст.), гиперлейкоцитоза. Степень дыхательной недостаточности определена по уровню сатурации (80%). 3. Пациенту рекомендовано проведение МСКТ органов грудной клетки для уточнения характера и объѐма поражения; мониторирование АД и SрO2 для своевременного перевода пациента в ПИТиР; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печѐночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) для ранней диагностики полиорганной недостаточности; развѐрнутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, образцы, получаемые при бронхоскопии) и крови с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; диагностическая и лечебная ФБС. 4. При тяжѐлой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом антибактериальной терапии на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, Цефепим, ингибиторозащищѐнные аминопенициллины или Эртапенем, которые должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения. Препараты резерва: комбинация респираторного фторхинолона (Моксифлоксацин, Левофлоксацин) с цефалоспорином III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), карбепенемы. 5. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 6 месяцев с визитами к врачу- терапевту участковому через 1, 3 и 6 месяцев после выписки. Общий анализ крови, мокроты, флюорограмма органов грудной клетки, спирограмма выполняются дважды, через 1 и 6 месяцев, биохимический анализ крови - 1 раз через 6 месяцев. При необходимости проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-отоларинголога, врача-стоматолога. Оздоровительные мероприятия: витаминотерапия, ЛФК, сауна, санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения, направление в профильные санатории. Задача №4 Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой. Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого легкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. 2. Назначьте обследование, обоснуйте. 3. Пациенту проведена рентгенограмма легких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. 4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зеленой, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный прием к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109 /л, лейкоциты - 0,9х109 /л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте. 5. Дальнейшая тактика лечения пациента. Задача №5 В приемный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку, нехватку воздуха, резчайшую слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда возник озноб, повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с трудноотделяемой мокротой розового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка, усилился кашель, в течение последних суток не мочился. При осмотре состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела - 35,8°С. Дыхание поверхностное. ЧД - 44 в минуту. Пульс - 118 в минуту, нитевидный. Тоны сердца глухие. АД - 80/50 мм рт. ст. Над легкими укорочение перкуторного тона в заднебоковых отделах правого легкого. В этих же отделах дыхание ослабленное, выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических отеков нет. Анализ крови: лейкоциты - 21×109/л, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ – 58 мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10. Вопросы: 1.Ваш предположительный диагноз. 2.Критерии основного диагноза. 3.Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5.Лечебная тактика, выбор препаратов. 1. Внебольничная пневмония нижней доли правого лѐгкого тяжѐлого течения. Дыхательная недостаточность 3 степени. Инфекционно-токсический шок. Острое повреждение почек. 2. Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых изменений лѐгочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной экссудации. Тяжѐлое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией, тяжѐлым общим состоянием, повышением температуры тела до 40°С, выраженной одышкой (44 дыхания в минуту), тахикардией, проявлениями инфекционно-токсического шока с гипотонией и анурией. 3. Инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность 3 степени, острое повреждение почек, токсический гепатит. 4. Ведущую роль в диагностике пневмоний играет обзорная рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекциях. При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации внутренней структуры инфильтрата. Комплексное микробиологическое исследование. Бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму. Микроскопию мазков по Цилю-Нильсену. Посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения чувствительности к возбудителю. Обнаружение специфических антител в сыворотке крови серологическими методами. КФО почек, мониторинг креатинина и клубочковой фильтрации, мониторинг КОС. 5. Антибактериальная терапия внутривенно - цефалоспорины 3-4 поколения, респираторные фторхинолоны, в последующем выбор препаратов с учѐтом результатов бактериологического исследования мокроты. При тяжѐлой пневмонии показано введение двух антибиотиков: Левофлоксацин + Цефтриаксон; Цефотаксим + Макролид; Эртапенем + Макролид. Отхаркивающие средства (Ацетилистеин, Лазольван). Восстановление ОЦК, плазмозаменители сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин). Оксигенотерапия. ИВЛ. Задача №6 Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0ºС, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после переохлаждения. Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих заболеваний нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал. Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает внимание повышенная потливость больного. Небные миндалины покрыты беловатым налетом, гиперемированы. В легких дыхание ослабленное справа, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений. Лабораторные и инструментальные методы обследования. Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7×1012/л, лейкоциты 11×109/л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные – 57%; СОЭ – 35 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л, гиалиновые цилиндры. Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115 мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных отделах правого легкого, деформация корня правого легкого. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов риска. 5. Через 3 дня терапии температура тела нормализовалась – 36,8°С, уменьшилась интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 1. Внебольничная правосторонняя пневмония. ДН II. 2. Диагноз «внебольничная правосторонняя пневмония» установлен на основании жалоб больного на повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, потливость, данных анамнеза (острое развитие заболевания после переохлаждения); данных осмотра (фокус ослабления дыхания, наличие множественных влажных мелкопузырчатых хрипов при аускультации у угла правой лопатки), установление ДН основано на ЧД во время приѐма; на основании анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ повышено), на основание рентгенологических данных (очаговая инфильтрация в базальных отделах правого лѐгкого). 2. Пациенту рекомендовано: проведение ФВД для выявления дыхательной недостаточности. Пациент с нетяжѐлой внебольничной пневмонией, факторов риска резистентности возбудителей нет. Антибиотиками 1 выбора являются Амоксициллин или новые и макролиды (Кларитромицин, Азитромицин) так как у данного больного молодой возраст и вероятными возбудителями могут быть - S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasmapneumonia. Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 D.t.d. №20 S.: По 1 таб. 3 р/д в течении 7-10 дней Rp.: Azithromycini 500 mg D.t.d. N 3 in tab. S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. 3. Продолжать антибактериальную терапию без изменений еще 3-4 дня, продолжить динамическое наблюдение. Контроль анализа крови через 7 дней, рентгенконтроль. 4. Сроки лечения при пневмонии легкой формы 20-21 день, средней формы 25-30 дней. 5. Больные, выписанные после пневмонии с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), должны наблюдаться в течение 6 месяцев. Первое обследование через 1 месяц, второе - через 3 месяца, третье - через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С-реактивный белок, фибриноген. При отсутствии патологических изменений, переболевший пневмонией переводится в группу практически здоровых (1 -я группа), при наличии отклонений от нормы больной остается во 2 - ой группе в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий. Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются по третьей группе диспансерного учета (подверженные частым заболеваниям) с посещением врача через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара с полным клиническим и лабораторным обследованием Задача №7 Больной Р. 65 лет, пенсионер, при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, небольшую мокроту слизистого характера, головную боль, одышку, сердцебиение и слабость в конечностях. Заболел остро после переохлаждения. Больной страдает ИБС, хронической сердечной недостаточностью; принимает постоянную терапию (Периндоприл 2,5 мг 2 раза, Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными туберкулезом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из Оренбурга не выезжал. Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ. Температура тела 37,8 °С. Язык обложен беловатым налетом. В легких дыхание ослабленное везикулярное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются в нижнем отделе левого легкого. ЧД в покое до 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Дизурических явлений нет. Голени пастозны. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений. Клинический анализ крови: гемоглобин – 126 г/л; эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 10,9×109/л; палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 77%; СОЭ – 30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,33 г/л, в осадке лейкоциты – 2–4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: АЛТ – 38 ед/л; АСТ – 35 ед/л; мочевина – 9 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых изменений миокарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка в базальных отделах левого легкого. ЭХО-КГ: умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней стенки левого желудочка, фракция выброса – 45%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов риска. Обоснуйте свой выбор. 5. Через 3 дня терапии температура нормализовалась – 36,6°С, самочувствие улучшилось (одышки нет). Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача №8 Больной Н. 49 лет поступил с приема врача-терапевта участкового в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2°С с ознобом, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в течение 5 дней. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 100 уд/мин., артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. На рентгенограмме в области нижней доли левого легкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л; лейкоциты – 12 тысяч, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 46%, СОЭ – 38мм/час. Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась до 40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. На компьютерной томографии легких в нижней доле слева выявлена полость до 1,2 см в диаметре. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 1. Диагноз: Острый абсцесс левого легкого, средней степени тяжести. Интоксикационный синдром. 2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), ФБС с исследование БАЛЖ на цитоз, МБТ, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ крови на глюкозу, общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 3. Лечение: левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в 2 раза в день,; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно, позиционный дренаж, санационные ФБС 2 раза в неделю. 4. Дифференциальный диагноз проводится с: периферическим раком легкого, туберкулезом легких, пневмонией, обострением бронхоэктатической болезни. 5. Характерные симптомы: острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с большим количеством гнойной мокроты, может быть кровохарканье, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, выраженные симптомы интоксикации (слабость, потливость, отсутствие аппетита и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации ослабленное дыхание (при наличии большой полости распада – амфорическое) и влажные разнокалиберные хрипы на стороне поражения. Задача №9 Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота. При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4°С. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя нижне-долевая пневмония (не исключается аспирационная), тяжелое течение. ДН 0 (клинически). Левосторонний экссудативный плеврит. Интоксикационный синдром. 2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), КТ ОГК, УЗИ плевральных синусов, гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы (для исключения острого панкреатита, ЖКБ, холецистита), ЭФГДС (для исключения язвенной болезни), ОАК, анализ крови на глюкозу, АЛТ, АСТ, α-амилазу, липазу, мочевину, креатинин, СРБ, прокальцитонин; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ. 3. Лечение: т.к. нельзя исключить аспирационный характер пневмонии, стартовая антимикробная терапия левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в + метронидазол 100 мл 2 раза в день; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно. 4. Дифференциальный диагноз проводится с: абсцессом легкого, панкреатогенным плевритом, ЖКБ. 5. Характерные симптомы: внезапное острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения. Задача №10 Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачомтерапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость. Заболел 3 дня назад. Днем переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании. Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щек, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в верхних отделах ее усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя верхне-долевая пневмония, тяжелое течение. ДН I степени (клинически). Левосторонний плеврит. Интоксикационный синдром. 2. Обследование: РГ ОГК (прямая + левая боковая), КТ ОГК (т.к. процесс верхнедолевой), УЗИ плевральных синусов, пульсоксиметрия, ОАК; анализ крови на глюкозу, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ, прокальцитонин, РаО2, РаСО2; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, при наличии экссудата в плевральной полости – торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ, ЭКГ. 3. Лечение: стартовая антибактериальная терапия – амоксициллин/клавуланат + азитромицин, бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно. 4. Дифференциальный диагноз проводится с: обострением бронхоэктатической болезни, туберкулезом легких, абсцессом легкого, плевритом другой этиологии. 5. Характерные симптомы: внезапное начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения, при осложнении плевритом – шум трения плевры. |