лекции по хирургии. хирургия. Первая помощь при открытых травмах. Рана
 Скачать 63.33 Kb.
|
|
Актиномикоз ◼ Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробными, грампозитивными микроорганизмами видов Actinomyces или Propionobacterium, чаще всего Actinomyces israelii, характеризующееся множественными функционирующими свищами. Актиномикоз ◼ A. israelii часто присутствуют в качестве комменсалов на деснах, миндалинах и зубах. Являются возбудителем кариеса. ◼ Чаще всего возникает у взрослых мужчин. ◼ Путь распространения в организме – контактный, «по кратчайшему пути», независимо от анатомических границ. ◼ В гное или тканях микроорганизмы выглядят как спутанные массы разветвленных или неразветвленных волнистых нитей или как характерные серные гранулы. Эти друзы состоят из центральной массы спутанных бактериальных нитей, клеток гноя и фрагментов разрушенных тканей, срединной зоны переплетенных нитей, окруженной внешней зоной расходящихся, булавовидных прозрачных и преломляющих нитей, которые удерживают окраску эозином в тканях, но положительны при окраске по Граму. Формы: ◼ Шейно-лицевая («бугристая челюсть»), входными воротами служат кариозные зубы. ◼ Абдоминальная, развивается после разрушения слизистой дивертикула, аппендикса или после травмы. ◼ Торакальная, заболевание легких развивается после аспирации секрета полости рта. ◼ Тазовая, осложнение использования некоторых типов внутриматочных контрацептивов. ◼ Распространение из очагов первичной локализации (в кожу, тела позвонков, мозг, печень, почки и тазовые органы ) происходит гематогенным путем (генерализованная форма). ◼ Характерный очаг заболевания выглядит как уплотненная область с множественными мелкими, сообщающимися абсцессами, окруженными грануляционной тканью. Тканевые очаги имеют тенденцию к образованию свищей, сообщающихся с кожей и выделяющих гной с желтыми крошковидными серными гранулами до 1 мм в диаметре. Инфекция распространяется в окружающие ткани, но редко гематогенным путем. В инфекционном процессе участвуют и другие анаэробные бактерии. Шейно-лицевая форма актиномикоза ◼ Обычно начинается как небольшой, плоский, плотный отек под слизистой полости рта или под кожей шеи, или как поднадкостничный отек челюстной кости. Отек может быть как болезненным, так и безболезненным. Затем возникает зона размягчения и образуется свищ с характерным отделяемым. При этой форме в процесс могут вовлекаться щеки, язык, глотка, слюнные железы, кости черепа, мозговые оболочки и мозг. Прогрессирование процесса происходит контактно, по продолжению Абдоминальная форма актиномикоза ◼ Инфицируется кишечник (обычно слепая кишка и аппендикс) и брюшина. Характерными клиническими проявлениями являются боль, лихорадка, рвота, понос или запор и истощение. При клиническом обследовании определяются плотные опухолевидные образования с признаками частичной кишечной непроходимости. Прогрессирование заболевания может приводить к образованию гнойных и кишечных свищей, а также к распространению процесса на брюшную стенку. Торакальная форма актиномикоза ◼ Поражение легких напоминает туберкулез. Распространенная инвазия в легкие происходит до появления клинических симптомов в виде боли в груди, лихорадки и продуктивного кашля. Может происходит перфорация грудной стенки с образованием хронического свища. Тазовая форма актиномикоза ◼ Развивается преимущественно у женщин в ответ на внутриматочные контрацептивы. Симптомы включают выделения из влагалища, тазовые боли и боли внизу живота. Диагностика ◼ Симптомы. ◼ Рентгенологические данные, КТ, МРТ. ◼ Диагностическая лапароскопия с биопсией. Аспирационной биопсии паренхиматозных органов следует избегать из-за опасности образования постоянного свища. ◼ Фистулография. ◼ Обнаружении A. israelii в мокроте, гное или биопсийных образцах. Реакция связывания комплемента с актинолизатом. Лечение актиномикоза ◼ Положительный эффект антибиотикотерапии проявляется медленно из-за выраженного уплотнения тканей и относительно аваскулярного фиброза. Лечение должно продолжаться не менее 8 недель, а иногда 1 год и более. ◼ В/в пенициллин G, обычно 12-18 млн. Ед./сут. Через 2-6 недель можно перейти на оральный прием пенициллина V (1 г 4 раза в день). Вместо пенициллина можно применять тетрациклин, по 500 мг каждые 6 часов. В некоторых случаях эффективны также миноциклин, клиндамицин или эритромицин. ◼ Могут потребоваться обширные и повторные хирургические вмешательства. Небольшие абсцессы можно аспирировать, большие – дренировать, свищи – иссекать. ◼ Специфическая терапия актинолизатом или поливалентной вакциной. Сибирская язва ◼ Возбудитель – палочка Bacilla anthracis. Неподвижный микроб с чрезвычайно резистентными спорами. ◼ Источники заражения – кровь, кожа, волосы, копыта, рога, шкуры больных животных. ◼ Инкубационный период 2-7 дней. ◼ Легочная и кожная форма (злокачественный карбункул). Кожная форма сибирской язвы ◼ Зудящий узелок с геморрагическим содержимым и отеком. ◼ После прорыва жидкости ранка покрывается черным струпом, который окружен розеткой из сливающихся мелких геморрагических пузырьков. Нет боли. ◼ Воспаление не бывает гнойным. ◼ Геморрагический лимфангит. ◼ Летальность 20-25%. Лечение кожной формы ◼ Консервативное: покой, мазевые повязки, иммобилизация. ◼ Пенициллин G до 10 млн. Ед./сут. ◼ В/в противосибиреязвенная сыворотка 50- 150 тыс. Ед. Туберкулез ◼ Хроническая специфическая возвратная инфекция, наиболее часто поражающая легкие и вызываемая только Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, или M. africanum. ◼ Специфический иммунитет против туберкулеза нестерилен и формируется только после инфицирования. Пути проникновения в организм: ◼ Воздушно-капельный, в дыхательные пути и лимфоузлы легких и средостения. ◼ Оральный, в кишечник, интрамуральные и брыжеечные лимфоузлы. Стадии: ◼ Первичная или начальная инфекция. 90-95% первичных туберкулезных инфекций не распознается, вызывая только положительный кожный туберкулиновый тест, латентную инфекцию и следы в виде рубцово измененных лимфоузлов в верхушечных отделах легких, называемых очагами Симона, или в брыжейке кишечника, которые являются наиболее вероятными источниками последующего активного туберкулеза. ◼ Латентная или дремлющая инфекция. ◼ Рецидивирующая или туберкулез взрослых. Первичный туберкулез может рецидивировать и стать активным в любом возрасте, приводя к клиническому туберкулезу любого органа, наиболее часто – верхушечных отделов легких, но также почек, длинных костей, позвонков, лимфатических узлов и др. Активации способствуют манифестация сахарного диабета, длительный период стресса, лечение кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, а также инфицирование ВИЧ. Лечение ◼ Противотуберкулезные препараты включают бактерицидные и бактериостатические средства (изониазид, рифампицин, стрептомицин, капреомицин, пиразинамид, этамбутол). ◼ Для предотвращения развития резистентности, туберкулез необходимо всегда лечить, по крайней мере, двумя препаратами, которые действуют различными путями. ◼ Лечение должно продолжаться 6-9 месяцев. Внелегочный туберкулез Туберкулез может поражать любой орган. Отдаленные туберкулезные очаги могут рассматриваться как метастазы из первичного очага в легких, сравнимые с метастазами из первичной опухоли. ◼ Туберкулезный перитонит. ◼ Туберкулезный лимфаденит. ◼ Туберкулез костей и суставов. Туберкулезный перитонит ◼ Может распространяться на брюшину из пораженных брюшных лимфоузлов. ◼ Наиболее часто встречается у алкоголиков с циррозом печени. ◼ Симптомы могут быть умеренными, с утомляемостью и болезненностью живота, или тяжелыми, симулирующими острый бактериальный перитонит. ◼ Диагностика - парацентез и пункционная биопсия брюшины с микроскопическим исследованием жидкости или биоптата на предмет туберкулеза и M. tuberculosis. ◼ Лечение консервативное. Туберкулезный лимфаденит ◼ При ослабленной сопротивляемости могут поражаться узлы верхнего средостения. Если микроорганизмы достигают грудного лимфатического протока, может произойти диссеминация. Из надключичной области могут поражаться лимфоузлы передней шейной цепочки. Большинство инфицированных лимфоузлов заживают, но микроорганизмы могут находиться в них в жизнеспособном латентном состоянии на протяжении лет и десятилетий, чтобы потом опять размножиться и вызвать активное заболевание. ◼ Умеренные боли. ◼ Медленно прогрессирующий отек пораженных лимфоузлов, обычно сливающихся в неоднородную массу. ◼ При отсутствии лечения процесс может выходить на кожу. ◼ Лечение консервативное, иссечение или дренирование обычно приводит к образованию трудноизлечимых хронических опорожняющихся активных очагов. Туберкулез костей и суставов ◼ Когда первичный туберкулез развивается у детей, пока эпифизы открыты и кровоснабжение концов костей обильно, бациллы часто оседают в позвонках и суставных концах длинных костей. ◼ Заболевание может развиться быстро, или месяцы, годы и десятилетия спустя. ◼ Инфекция может распространяться на суставную капсулу, вызывая туберкулезный моноартрит. Обычно вовлекаются кости, несущие нагрузку, и после повреждения. Туберкулез позвоночника (болезнь Потта) ◼ Начинается в телах позвонков, граничащих с дисковым пространством. Обычно вовлекаются два позвонка и дисковое пространство между ними, которое сужается из-за створаживания (казеозного некроза). ◼ Если заболевание не диагностируется и не лечится, позвонки могут проседать, вызывая параплегию. ◼ Паравертебральный отек в заинтересованной области может дать абсцесс, который, при отсутствии лечения, распространяется по поясничным мышцам вниз и появляться на передней поверхности бедра (натечный абсцесс). Диагностика: ◼ Симптоматика. ◼ КТ, МРТ. ◼ Биопсия кости (гистология, микробиология). Лечение: ◼ Консервативное. ◼ Пункция натечных абсцессов, ошибочно принимаемых за местные процессы на бедре, не даст эффекта, а приведет к образованию хронического свища, так как источник деструкции находится далеко от места пункции. ◼ Только очень запущенные случаи требуют фиксации позвоночного столба (переднего или заднего спондилодеза). Хирургическая инфекция. Острая гнойная инфекция кожи и клетчаточных пространств. Хирургическая инфекция - это одна из самых актуальных и вечных проблем хирургии. Частота послеоперационных раневых гнойносептических осложнений в различных областях хирургии достигает 14 - 20% и не имеет тенденции к снижению. Около 40% летальных исходов после операции обусловлены именно гнойными осложнениями. Термин хирургическая инфекция предусматривает два вида процессов: инфекционный процесс, в лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение (абсцесс, флегмона, мастит. парапроктит). инфекционные осложнения, возникающие и развивающиеся в послеоперационном периоде (после плановых и ургентных оперативных вмешательств). Классификация хирургической инфекции. По клиническому течению: 1. острая хирургическая инфекция а) неспецифическая - гнойная - гнилостная - анаэробная б) специфическая - столбняк - Сибирская язва 2. Хроническая хирургическая инфекция а) неспецифическая (хронические формы гнойной инфекции) б) специфическая - туберкулез - сифилис - актиномикоз Острая гнойная хирургическая инфекция - острый воспалительный процесс различной локализации и характера, который вызван гноепродуцирующей флорой. Для его развития необходимо наличие трех элементов: возбудитель инфекции (гноеутворюючи микроорганизмы). входные ворота инфекции макроорганизм с его реактивностью. Как следствие широкого и бесконтрольного применения антибиотиков и их мутагенного действия на микроорганизмы, последние характеризуются резистентностью к большинству антибиотиков. Антибиотико- резистентность стафилококков превышает 70%, большинство из них штаммов синтезируют пенициллиназу и цефалоспориназ - в-лактазы. Критическое число бактерий на 1 грамм ткани составляет 105. Проникновение менее 10 5 бактерий на 1 грамм является, как правило, недостаточно для развития инфекции В зависимости от пути проникновения гнойную инфекцию подразделяют на: А) экзогенную В) эндогенную Путями распространения гнойной инфекции являются: Лимфогенный Гематогенный per continuitatem per contiguitatem Определение наличия скопления гноя Флюктуация или симптом разрежения Диагностическая пункция УЗИ Рентгенологическое исследование КТ и МРТ Местные осложнения острой гнойной патологии: Лимфангит Лимфаденит Тромбофлебит (пилефлебит) Некроз кожи и других тканей Аррозия сосудов и кровотечение Пиопневмоторакс Перфорация органов Принципы лечения Местное лечение ◼ Вскрытие гнойного очага (хирургическая обработка с иссечением некротизированных тканей, раскрытием заплывов и добавочных полостей) ◼ Ультразвуковая, лазерная кавитация полости гнойника, промывание пульсирующей струей антисептика ◼ Адекватное дренирование гнойника ◼ Местное применение антисептических средств в зависимости от фазы течения раневого процесса. иммобилизация Общее лечение Антибактериальная терапия А) эмпирическая Б) целенаправленная (после результата бак посева и определения чувствительности) - пероральная - Внутримышечно - внутривенно - Внутренне артериальная -полостная - костная - эндолимфатическая 2. Детоксикации на терапия - Управляемая гемодилюция - Экстракорпоральная детоксикация а) гемосорбция б) плазмосорбция в) лимфосорбция г) ксеноселезинка д) плазмаферез - Дренирование грудного лимфатического протока - Электрохимическое очистки крови - УФО крови - Квантовое облучения крови 3. Иммунокоррекция. 4. Симптоматическое лечение Гнойный мастит (mastitis) острое гнойное воспаление паренхимы интерстиция молочной железы. Классификация : По клиническому течению различают мастит: 1. Серозный 2. инфильтративный 3. абсцедирующий: солитарный абсцесс множественные абсцессы апостематозный мастит 4. Флегмонозный 5. Гангренозный По локализации гнойника: Подкожный Субареолярный Интрамамарный Ретромамарный Панмастит Локализация гнойничков в молочной железе Интрамамарний мастит - абсцесс молочной железы. Острый гнойный парапроктит (paraproctitis) воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в стенке прямой кишки. Классификация : По этиологическому признаку различают парапроктит: Неспецифический Специфический По клиническому течению: Острый Хронический рецидивирующий Хронический По локализации: Подкожный Подслизистый Ишиоректальный Пельвиоректальный По отношению к стенке прямой кишки: Ретроректальный Боковой Подковообразный Лечение. При наличии острого гнойного парапроктита показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Этапы операции: 1.пункция гнойника и аспирация гноя 2.введення в полость гнойника 0,5% раствора метиленового синего пополам с 3% раствором водорода. 3.локализация дефекта в области крипты прямой кишки. 4.розкриття гнойника 5.висичення отверстия в области крипты с наложением шва. Гидраденит (hidradenitis) гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание встречается часто, преимущественно у людей среднего возраста. Течение гидраденита можно условно разделить на три фазы: Первая фаза - небольшая инфильтрация тканей с вовлечением в процесс одной потовой железы. Вторая фаза - вовлекаются в процесс несколько потовых желез с гнойной инфильтрацией окружающих тканей и формированием плотного инфильтрата. Третья фаза - образование абсцесса, а в запущенных случаях - флегмоны. Лечение: 1.гигиена участка где локализуется гидраденит 2.антибактериальна терапия 3.имунотерапия 4.анальгетикы При образовании абсцесса показано хирургическое лечение - вскрытие гнойника. Лимфангит (limphangiitis) воспаление лимфатических сосудов, которое затрудняет различные гнойновоспалительные заболевания Классификация. различают лимфангит 1. простой (серозный) 2. гнойный По течению: 1. острый 2. хронический По видам поражения сосудов: 1. капиллярный (сетчатый) 2. стволовой (трункулярний) Лечение, прежде всего, должно быть направлено на ликвидацию первичного гнойно-воспалительного очага. Его хирургическую обработку, рациональное дренирование, адекватное общее лечение. Важно создать для конечности покой, возвышенное положение, при необходимости провести иммобилизацию Лимфаденит (lymphadenitis) воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-септических заболеваний и специфических инфекций и являются, как правило вторичным процессом Различают следующие формы лимфаденита - острый - хронический - неспецифический – специфический ◼ В зависимости от характера экссудации различают: - серозный - геморрагический - фибринозный - Гнойный лимфаденит Флегмона (phlegmona) разлитое гнойное воспаление клетчатки В зависимости от характера изменений в тканях различают: - серозную - гнойную - гнилостный - Некротические форму флегмоны Клиническая картина. По клиническому течению различают флегмоны: Острые Хронические По локализации: Епифасциальные Субфасциальные Внутримышечные Органные Межорганные Подслизистые Забрюшинные Медиастинальные Тазовые Лечение. Основной метод лечения флегмон - хирургический. Операции по поводу флегмоны необходимо выполнять под общим обезболиванием. Оперативные доступы должны быть адекватными и анатомически обоснованным: с одной стороны доступ должен обеспечивать целостность и сохранность элементов сосудисто-нервного пучка и жизненно важных органов, с другой - обеспечивать оптимальные условия для оттока экссудата и дренирование гнойника. Фурункул (furunculus ) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани Карбункул (carbunculus) острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с распространением на подкожную клетчатку и кожу и образованием обширного воспалительного инфильтрата и некроза. Лечение В случае обширного некроза тканей, прогрессирующего отека, интоксикации, показано срочное оперативное лечение. Операция - крестообразное рассечение карбункула следует проводить под общим обезболиванием. Карбункул рассекают на всю глубину до жизнеспособных тканей. Четыре лоскута, образовавшиеся при этом отсепаровывают, некротизированные ткани иссекают, гнойные заплывы раскрывают. В дальнейшем лечение проводят в соответствии с общими правилами лечения гнойных ран. |