лекции по хирургии. хирургия. Первая помощь при открытых травмах. Рана
 Скачать 63.33 Kb.
|
|
Первая помощь при открытых травмах. Рана (открытое повреждение) – это нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек с возможным повреждением глублежащих тканей. Признаки ранений: боль, расхождение краев раны, кровотечение, нарушение функций поврежденного органа Осложнения ранений: 1. Непосредственные- кровотечение, шок 2. повреждение внутренних органов 3. ближайшие: нагноение раны, сепсис Классификация ранений: По причине повреждения: • операционные (преднамеренные); • случайные (травматические). По расположению входного и выходного отверстия: • сквозные; • слепые. По отношению к полостям тела: • проникающие; • непроникающие. Проникающие: С повреждением внутренних органов и Без повреждением внутренних органов. Виды ран по механизму повреждения: •Колотые •Рваные •Резаные •Рубленные •Размозженные •Ушибленные •Укушенные •Скальпированные •Огнестрельные •Ожоговые •Отравленные •Минно-взрывные •Смешанные Колатая рана( повреджающий предмет: шило, игла, спица, гвоздь) Характеристика раны: • слепая, • узкое входное отверстие, • внесение инфекции на глубину раны, • сложно определить глубину проникновения, повреждение внутренних органов, сосудов. Резаная рана (Повреждающий предмет: нож, скальпель, бритва, стекло…) Характеристика раны: • края ровные; • длина больше глубины; • глубина небольшая; • умеренное или сильное кровотечение; • при заживлении оставляют тонкий рубец. Рубленая рана ( Повреждающий фактор – удар тяжелым острым предметом (топор, шашка, секач…) Характеристика раны: • края ровные с размозжением; • повреждение глубжележащих органов и костей; • кровотечение умеренное Скальпированная рана Полная или частичная отслойка кожи Рваная рана – возникает в результате разрыва кожи при ее натяжении Повреждающий фактор – наносится движущимися механизмами, циркулярной пилой и др. Характеристика раны: • края неровные, зазубренные, • раневой канал неправильной формы; •может быть большой дефект тканей. Ушибленная рана – возникает в результате разрыва кожи при ее натяжении Повреждающий фактор: • удар тупым твердым предметом (молоток, обух топора, кирпич, камень); Характеристика раны: • падение или сдавление тела. • Края раны неровные, вогнутые; • кровотечение несильное; • обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку. Ожоговая рана – проявляется обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа Повреждающий фактор: поражения тканей ожогом .Пузырь с серозным содержимым при ожоге 2-й степени. Обширные ожоги 3-й степени Укушенная рана • Повреждающий фактор: укус животного или человека • Характеристика раны: - Является наиболее инфицированной. - Осложняется острой инфекцией, или интоксикацией (токсины или яд змей). - Может быть заражена вирусом бешенства. Отравленные раны: Повреждающий фактор: возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ, радиоактивных веществ. Характеристика раны: • выраженный болевой синдром; • значительный отек; • нередко около раны образуются на коже пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Огнестрельная рана - повреждение снарядом из огнестрельного оружия. В зависимости от вида снаряда различают ранения: •пулевое •ранение дробью •осколочное Огнестрельное ранение может быть: •слепым •сквозным •касательным Характеристика раны: • имеется входное иногда и выходное отверстие; • входное отверстие при сквозном ранении всегда меньше выходного; • при слепом огнестрельном ранении ранящий предмет застревает в тканях раненого и становится инородным телом; • развивается нагноение раны. Особенности минно-взрывных ранений Повреждающие факторы •Первично ранящий снаряд (осколки мин) •Пламя взрыва •Ударная волна •Вторично ранящие снаряды (грунт, элементы разрушенного здания, части автомобиля и др.) Алгоритм оказания первой помощи при ранениях •Остановить кровотечение •Осмотреть пострадавшего •Вызвать скорую медицинскую помощь •Провести обработку раны •Наложить повязку на рану •Придать пострадавшему положение в зависимости от локализации травмы •Выполнить простейшие приемы обезболивания ✓ приложить холод на область раны ✓ выполнить иммобилизацию •При необходимости транспортировать пострадавшего в стационар Обработка раны (туалет) • Края раны обработать раствором антисептика в направлении от краев раны к периферии. • Наложить стерильную повязку и зафиксировать её. Запрещается при оказании первой помощи • Вправлять выпавшие внутренние органы. • Удалять инородные тела, расположенные в ране. • Накладывать на рану мазевые повязки. • Засыпать в рану лекарственные порошки. • Промывать раны, расположенные на голове, груди, животе, в области суставов. • Поить пострадавшего с травмой живота или находящегося без сознания Электротравмы. Постоянно растущее использование электроэнергии в промышленности, сельском хозяйстве и в быту создает условия для учащения случаев поражения электрическим током. Источником тока может быть атмосферное и техническое электричество. Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма. По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм. Неумелое использование электроприборов (как на производстве, так и в быту), их неисправность – одна из самых частых причин, которые приводят к поражению током! Причины электротравм: Прикосновения к токоведущим частям, изоляция которых повреждена. Прикосновения к металлическим частям оборудования, случайно оказавшихся под напряжением. Прикосновение к предметам из любого материала, которые оказались под напряжением 4) Непосредственного прикосновения к открытым токоведущим частям и проводам. 5) Касания к токоведущим, частям при помощи предметов с низким сопротивлением изоляции. 6) Отсутствия или нарушения защитного заземления. 7) Ошибочной подачи напряжения. 8) Воздействия электрического тока через дугу. 9) Воздействия шагового напряжения 10) Удар молнии Опасным для жизни является: • напряжение свыше 50 В, а при неблагоприятных условиях – 12 В (влажность и т.п.); • сила тока 0,05А (50 мА) С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины: • молния напряжение в миллионах вольт; • высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт, • промышленное напряжение 375-380 В; • бытовое 110—220 В. Воздействие тока на организм мА Симптомы при захвате оголенного проводника рукой 3–5 Раздражающее действие тока ощущается всей кистью 8–10 Боль резко усиливается, охватывает всю руку. Непроизвольное сокращение мышц 10–15 Боль едва переносима. Невозможно разжать руку (неотпускающий ток) 25–50 Мощное сокращение дыхательных мышц, затруднение и прекращение дыхания, клиническая смерть 50-200 Возможна остановка сердца более 200 Остановка сердца и дыхания Виды электротравм: Местные • Ожоги • Металлизация кожи • Механические повреждения • Электроофтальмия Общие (или Электрический удар) • Остановка дыхания • Остановка сердечной деятельности Степени тяжести: • I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания; • II степень - судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания; • III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечнойсосудистой деятельности и дыхания; • IV степень - больной находится в состоянии клинической смерти. Клиника: Местные симптомы • Отмечаются обычно небольшие участки сухого некроза округлой или линейной формы, иногда в виде отпечатка проводника; • Гиперемия вокруг практически отсутствует; • Нет болевых ощущений; • Может возникать металлизация пораженных участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника. Общие симптомы Изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Первая медицинская помощь 1. Прекратить воздействие электрического тока! Если быстро отключить электроустановку невозможно, спасатель, прежде чем прикоснуться к пострадавшему, обязан защититься от поражения электрическим током, используя свернутую сухую одежду, встать на сухие доски, бревна, резиновый коврик или надеть диэлектрические галоши. 2. Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним. 3. Наложить сухие асептические повязки на область ожогов 4. доставить больного в стационар Лечение: Местное : зависит от глубины и характера поражения Общее: противошоковая терапия, лечение ожогов Отморожение ◼ - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспаление тканей. ◼ Общее охлаждение (замерзание) – тяжелое патологическое состояние организма, которое начинается при снижении температуры тела до 340С. Этиология ◼ Основная причина – длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека. ◼ Отягощающие факторы: ◼ погодные условия (повышенная влажность, ветер): ◼ Степень теплоизоляции конечности (сдавление конечности тесной обувью, лыжными креплениями и т.д.) ◼ Снижение общей резистентности организма ◼ Местные нарушения в тканях (облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, травмы конечностей) Патогенез: Спазм сосудов при охлаждении, в последующем сменяющийся парезом при отогревании. Нарушение микроциркуляции. Стаз, выделение БАВ, повышение проницаемости сосудов, тромбоз. Возрастающая потребность тканей в кислороде после отогревания. Некроз тканей Изменения общего характера: ◼ I фаза – приспособительная реакция. Температура тела 34-310С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер. ◼ II фаза - ступорозная. Температура тела 31-290С ◼ III фаза – угасание жизненных функций. Температура тела ниже 290С. Дальнейшее угасание жизненных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти. Классификация: По течению: ◼ Острое: ◼ Замерзание ◼ Отморожение ◼ Хроническое: ◼ Холодовой нейроваскулит ◼ Ознобление По механизму развития: ◼ От действия холодного воздуха ◼ Контактные отморожения По глубине поражения: ◼ I степень – признаков некроза кожи нет. Отмечаются умеренная гиперемия и отек. Жалобы на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое восстановление (5-6 дней) ◼ II степень – некроз эпителия. Отмечают гиперемию и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление через 2-3 недели ◼ III степень – некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. На фоне отека и гиперемии с цианотичным оттенком очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. После отторжения некротических тканей идет краевая эпителизация с рубцеванием. Восстановление через 1-2 мес. ◼ IV степень – некроз всех тканей конечности. Развивается сухая или влажная гангрена. Демаркационная линия формируется через 2 недели (при отсутствии инфекции), после чего необходимо выполнить ампутацию конечности Периоды течения отморожений: ◼ Дореактивный – ткани находятся в состоянии гипотермии. Жалобы на ощущение холода, появление парестезии (покалывания и жжения в области поражения). Затем полная утрата чувствительности. Кожные покровы белые (спазм периферических сосудов). Чем длительнее этот период, тем больше необратимых последствий в тканях. Общее состояние может быть удовлетворительным. Тяжесть обусловливается общей гипотермией. ◼ Реактивный – начинается после согревания тканей. Тяжесть обусловлена токсемией, а позднее септикотоксемией. Состояние ухудшается, появляются признаки интоксикации. Возможны падение АД и аритмии. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозге. Появляются боли, иногда очень сильные. Кожа цианотичная. Отек. Выраженные гиперестезии и парестезии. Местные изменения выявляются не сразу. Различают: ◼ Ранний реактивный период (до 5 сут) ◼ Поздний реактивные период (после 5 сут) Диагностика глубины поражений: ◼ Сцинтикрафия с Тс99 ◼ Капилляроскопия ◼ Кожная электротермометрия ◼ Термография ◼ Реовазография ◼ Допплерография ◼ Рентгеновская ангиография Осложнения: ◼ В дореактивном периоде – шок ◼ В раннем реактивном периоде – шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности) ◼ В позднем реактивном периоде – гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис) Первая помощь: ◼ Устранить действие повреждающего фактора – холода ◼ Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье ◼ При появлении болей применить анальгетики ◼ Согреть отмороженные части тела. Важно соблюдать следующие условия: ◼ Согревание проводится «изнутри» - обильное горячее питье, препараты, улучшающие кровообращение, термоизолирующие повязки ◼ Согревание проводится постепенно – теплые ванны с постепенным повышением температуры с 22-240 до 360 в течение 1-2 часов (на 5 0 через 20-30 мин) ◼ Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя – это может вызвать тромбоз сосудов и усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некроза ◼ Согревание у костра или печки приводить к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей снаружи. ◼ Можно использовать растирания спиртом или водкой. Растирать снегом нельзя, т.к. его кристаллика приводят к появлению микротравм, которые становятся входными воротами для инфекции. Лечение в дореактивном периоде: ◼ Согревание тканей ◼ Восстановление кровообращения ◼ Спазмолитики (дротаверин, папаверин) ◼ Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллан) ◼ Препараты, улучшающие реологические свойства крови (декстран) ◼ При тяжелых отморожениях – антикоагулянты (гепарин) ◼ Футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому. ◼ Общее лечение – анальгетики, симптоматическая терапия. Профилактика столбняка. Лечение в реактивном периоде: Общее лечение ◼ Общее согревание ◼ Нормализация кровообращения ◼ Дезинтоксикация (электролитные растворы, кровезаменители) ◼ обезболивание ◼ Местное лечение ◼ Консервативное (I, II, III степень) – первичный туалет раны, влажновысыхающая повязка с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. После очищения раны переходят на мазевые повязки ◼ Хирургическое лечение (III степень с обширными некрозам, IV степень). Этапы: Некротомия – 1 неделя – продольное рассечение в межплюсневых или межфаланговых промежутках до кровоточащих тканей .Некрэктомия – 2-3 неделя - удаление погибших тканей в пределах зоны омертвения. Ампутация – после окончательного стихания воспалительного процесса. Культю формируют на нескольсм проксимальнее демаркационной линии ◼ Восстановительные и реконструктивные операции ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Инфекция является результатом проникновения и размножения микроорганизмов в организме человека, и проявляется развитием инфекционного заболевания • Инфекционный процесс, для лечения которого необходимо хирургическое вмешательство • Инфекционное осложнение, развившееся в послеоперационном периоде КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ Аэробная Анаэробная Грам-положительная Клостридиальная • Staphylococcus aureus • Cl.perfringes • Cl.edematiens • Streptococcus • Cl.histoliticum • Cl.tetani • Enterococcus • Pneumococcus Грам-отрицательная Неклостридиальная - Грамположительная • Escherichia coli • Bacteroides fragilis • Proteus mirabilis • Peptococcus • Pseudomonas aeruginosa • Peptostreptococcus Неклостридиальная - Грамотрицательная • Fusobacterium • Enterobacter • Смешанная инфекция • Грибковая инфекция КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ Острая хирургическая инфекция: • Острая гнойная инфекция • Острая гнилостная инфекция • Острая анаэробная инфекция • Острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва) Хроническая хирургическая инфекция: • Хроническая неспецифическая инфекция • Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз) 5 КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ • Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) • Костей и суставов • Головного мозга и его оболочек • Органов грудной полости (легкие, плевра, средостение) • Органов брюшной полости • Отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа) ПАТОГЕНЕЗ 1. Возбудитель инфекции (микроорганизм) 2. Входные ворота инфекции 3. Ответная реакция организма ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ • Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa • Esherichia coli • Enterococcus • Enterobacter • Streptococcus • Proteus vulgaris • Pneumococcus • Инвазивность • Токсичность • Вирулентность • Степень инфицированности ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ: Экзогенный путь Эндогенный путь (кариес, уроинфекция ) ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА Неспецифические механизмы: • Защитные и бактерицидные свойства кожи и слизистых • Сапрофитная микрофлора организма • Гуморальные факторы плазмы крови • Клеточные механизмы (воспалительная реакция и фагоцитоз) Клеточные неспецифические механизмы: • Воспаление • Фагоцитоз Специфические механизмы: • Гуморальный иммунный ответ (В-лимфоциты) • Клеточный иммунный ответ (T-лимфоциты) ФАКТОРЫ, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ • Возраст (раннее детство и старость) • Пол (защитные реакции женского организма более совершенны) • Сопутствующие заболевания (диабет, онкологическая патология, СПИД) • Анемия и гипопротеинемия • Некоторые медикаменты и радиотерапия СЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ • Rubor (покраснение) • Calor (местная гипертермия) • Tumor (припухлость, отек) • Dolor (боль) • Functio laesa (нарушение функции) Признак Механизм Метод определения Покраснение Расширение сосудов, Осмотр влияние гистамина, ацидоз Гипертермия Локальное усиление Пальпация катаболических реакций Припухлость Увеличение проницаемости Осмотр, сосудов, экстравазация пальпация, жидкости измерения Боль Вазоактивные вещества, Субъективно отек тканей Нарушение функ Боль и отек Объективно Поверхностный очаг инфекции ≠ Глубокий очаг инфекции ДИАГНОСТИКА СКОПЛЕНИЯ ГНОЯ • Размягчение • Флюктуация Диагностическая пункция (под контролем ультразвука ) ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ Рентгенография Компьютерная томография МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ • Некроз • Лимфангит • Лимфаденит – аденофлегмона ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ • Чувство жара • Озноб • Головная боль • Общее недомогание • Слабость • Снижение аппетита • Высокая температура – 39-40°С • Тахикардия • Одышка • Холодный пот • Увеличение селезенки и печени • Желтушность склер ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, миелоцитоз, лимфопения, моноцитопения, повышение СОЭ • Токсическая анемия • Повышение уровня мочевины и креатинина крови • Средние молекулы > 0,15-0,24 ед • Бактериологический анализ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Хирургическая обработка (вскрытие) гнойного очага 2. Местное антисептическое воздействие 3. Адекватное дренирование остаточной полости 4. Иммобилизация пораженного сегмента ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОГО ОЧАГА “Ubi pus, ibi evacua” «где [есть] гной, там [следует его] эвакуировать» • Вскрытие гнойника • Удаление гноя • Ревизия остаточной полости (визуальная или пальцевая) • Иссечение некротических тканей АДЕКВАТНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ Пассивное дренирование Проточно-промывное дренирование ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Антибактериальная терапия 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Иммунокоррекция 4. Симптоматическое лечение ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ • Проводится с учетом вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам • Можно проводить эмпирически • Подавление всего спектра патогенных микроорганизмов • Поддержание высокой концентрацию антибиотиков в тканях • Внутрь • Внутримышечно и внутривенно • Внутриартериально • Эндолимфатически МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ Инфузионная терапия, форсированный диурез, экстрокорпаральная детоксикация: гемосорбция, плазмофарез, лимфосорбция Виды аэробной хирургической инфекции. • Фолликулит — воспаление волосяного фолликула • Фурункул — воспаление волосяного мешочка. • Карбункул— воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и клетчатки вокруг. • Гидроденит — воспаление потовых желез Виды аэробной хирургической инфекции. • Флегмона— неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки). • Абсцесс— ограниченное гнойное расплавление тканей. Развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Виды аэробной хирургической инфекции. • Рожистое воспаление— острое поверхностное прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пиогенным стрептококком. • Ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем. • Инкубационный период 4—6 дней. • Проявляется остро — озноб, высокая температура тела, интоксикация. • Местные симптомы делится на 4 формы: • эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая. |