лекции по хирургии. хирургия. Первая помощь при открытых травмах. Рана
 Скачать 63.33 Kb.
|
|
Рожистое воспаление • Эритематозная- яркая четко ограниченная гиперемия, отёк кожи. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лимфангит. Буллезная форма - на покрасневшей кожи пузырьки различного размера, заполненных серозным или серозно-гемморагическим экссудатом. • Флегмонозная форма - воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке. • Некротическая (гангренозная) форма - некротические участки мягких тканей. Часто локализуется на лице, нижних конечностях, туловище. Рожа может неоднократно повторятся. Осложнения – тромбофлебиты, лимфадениты, лимфангиты, слоновость конечностей, сепсис. Виды аэробной хирургической инфекции. • Эризипелоид— свиная рожа — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи • Лимфаденит— воспаление лимфатических узлов. • Лимфангит- воспаление лимфатических сосудов. • Флебит— воспаление вены. Виды аэробной хирургической инфекции. • Тромбофлебит— острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба. • Бурсит — воспаление синовиальных суставных сумок. • Артрит — воспаление сустава. • Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на кость и надкостницу. Анаэробная инфекция – это инфекция, вызванная анаэробными бактериями, то есть микрофлорой, существующей в безкислородной среде. Большинство анаэробов погибает в присутствии кислорода, из-за чего определение их в исследуемом материале затруднено. Поэтому сложилось мнение, что анаэробные инфекции занимают незначительную часть в структуре хирургических инфекций. Под термином «анаэробная инфекция» чаще всего ассоциируют газовую гангрену и столбняк. Между тем инфекции, вызванные анаэробами, распространены очень широко. Классификация: По этиологии: 1. Кластридиальные (образующие споры) 2. Неклостридиальные (не образующие споры) – бактериоидные – пептострептококковые – фузобактериальные. По характеру микрофлоры: 1. Моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба 2. Полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами 3. Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба По источнику инфекции: Экзогенная инфекция (столбняк, клостридиальный мионекроз, газовая гангрена и др.) Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье и др.). Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: 1. В ротовой полости – главным образом в десневых карманах, где флора на 99% состоит из анаэробов; 2. В желудке – при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному; 3. В тонкой кишке содержатся и аэробы, и в меньшей степени – анаэробы. Их число может значительно возрастать (например, при кишечной непроходимости); 4. В толстой кишке имеются благоприятные условия для обитания анаэробов, это их основное место обитания. Так, в 1 грамме толстокишечного содержимого обнаруживается до 105 микробных тел, из них 97% – строгие анаэробы. Доля же кишечной палочки составляет, вопреки общепринятому мнению, всего лишь 0,1 – 0,4%. Клиническая картина разнообразна, однако можно выделить ряд признаков, относительно постоянно встречающихся при любой форме анаэробной инфекции. В области поражения больной испытывает постепенно усиливающиеся боли, рано появляется лихорадочное состояние с устойчиво высокой температурой тела. Общие симптомы, связанные с интоксикацией организма, выявляются прежде всего в виде нарушений функции ц.н.с. — от эйфории и до глубокой комы. Выражены признаки расстройства кровообращения — неустойчивое АД, венозная гипотензия, застой крови во внутренних органах. Развивающаяся дыхательная недостаточность сопровождается одышкой, снижением концентрации кислорода в крови. Клинические особенности анаэробных инфекций Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих характерных признаков: Неприятный гнилостный запах экссудата. Ранее было принято неприятный запах экссудата объяснять наличием кишечной палочки (так называемый «колибациллярный запах»). Однако в настоящее время доказано, что аэробная инфекция запаха не имеет, он появляется только при анаэробной инфекции. 2. Гнилостный характер поражения. 3. Грязный скудный экссудат. 4. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса). 5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов Клостридиальная инфекция Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum. По форме развития различают: – Тканерасплавляющуюформу; – Отечную форму; – Эмфизематозную форму; – Некролитическуюформу; – Флегмонозную форму; – Смешанную форму. По характеру и локализации поражения различают: 1. Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке. 2. Клостридиальный миозит – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах. Характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц: мышцы в виде «вареного мяса», при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больных Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Во время операции вводят внутривенно капельномедленно (1 мл/мин) лечебную дозу поливалентной противогангренозной сыворотки (150000 ME), разведенной в 300—400мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно 5 профилактических доз сыворотки вводят внутримышечно. Неклостридиальная анаэробная инфекция Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозногеморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом. Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroidesfragilis, Bacteroidesmelanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium). Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы: эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците). гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи. анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости). анаэробный перитонит. анаэробная гангрена легких. Диагностика анаэробных инфекций 1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей. 2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы. 3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции. 4. Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции. Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот – 80%, водород – 10%, углекислый газ – 10%). В баклабораторииматериал высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам Лечение анаэробной инфекции Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции, включающее: – Полноценную хирургическую обработку ран без их ушивания; – Широкое дренирование ран; – Некрэктомию; – Обработку ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия. – Антибактериальную терапию: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол. – Специфическую сыворотку (противогангренозная сыворотка 150000 МЕ). – Энзимотерапию – обработку ран протеолитическими ферментами. – Применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация). 2. Стимуляция защитных сил организма: – Гемотрансфузии, переливание плазмы. – Применение иммуностимуляторов. – Общеукрепляющее лечение. 3. Обезвреживание токсинов: – Введение специфических анатоксинов. – Инфузионная дезинтоксикационная терапия. – Применение гепарина. 4. Методы гравитационной хирургии: – УФО-крови. – Лимфосорбция. – Внутривенное лазерное облучение крови. – Ксеноспленосорбция — подключение свиной селезенки. 5. Хирургические методы: – Снятие швов и полное раскрытие ран. – Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы. – Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием. – Полная некрэктомия до «чистой» раны. – Высокая ампутация конечности без ушивания культи Профилактика А. и. эффективна при условии адекватной и своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30000 ME. Санитарно-гигиенический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией, должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. С этой целью необходимо придерживаться соответствующих требований к дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры, помещения и барокамеры, туалетных принадлежностей, перевязочного материала и т.д. Анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутригоспитальному распространению, поэтому санитарногигиенический режим для больных с этой патологией должен соответствовать общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции. . Гнилостная инфекция Гнилостная инфекция вызывается различными представителями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами. Гнилостная инфекция наблюдается при рваных, размозженных ранах, при открытых переломах. Общее состояние ухудшается, так же как и при аэробной инфекции. В области раны процесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани гемморрагического, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдается лимфангит и лимфаденит. Лечение гнилостной инфекции проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара без изоляции пациента в бокс. Проводится срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия Специфическая хирургическая инфекция Специфическая хирургическая инфекция ◼ Объединяет такие виды инфекционных процессов, требующих хирургического лечения, которые, со значительной долей вероятности, можно определить по клинической картине и морфологическим проявлениям. ◼ Острые (клостридальные инфекции, сибирская язва) и хронические (туберкулез, лепра, актиномикоз, сифилис). Клостридии ◼ Облигатно анаэробные спорообразующие, грам-позитивные бациллы. ◼ Обитают в толстой кишке человека и домашних животных, откуда с фекалиями попадают в почву (естественный резервуар), где могут находиться в виде спор годы. ◼ Патогенность обусловлена экзотоксинами. Возбудители газовой гангрены •Clostridium perfringens •Clostridium septicum •Clostridium hystoliticum •Clostridium oedematiens Газовая гангрена Для развития инфекции нужно: ◼ Наличие раны с ограниченным доступом воздуха, нарушенным кровообращением и обширным повреждением тканей (размозженные, раздавленные, огнестрельные раны). ◼ Наличие микробного загрязнения раны клостридиями из естественного резервуара. ◼ Так как клостридии непосредственно связаны с жизнедеятельностью человека и домашних животных, в целинных и малообитаемых областях вероятность заражения клостридиальной инфекцией минимальна ◼ Токсины этих клостридий разлагают гликоген мышц (анаэробный гликолиз) с выделением газа (H2S, CO, NO), вызывая последовательно отек, газообразование, некроз. ◼ Нейротоксическое действие. ◼ Гемолитическое действие. Классификация анаэробной клостридиальной гангрены Клиническая: ◼ Эмфизематозная форма. ◼ Отечная форма. ◼ Флегмонозная форма. ◼ Тканерасплавляющая форма. ◼ Септическая форма. ◼ Смешанная форма. По течению: ◼ Острая форма (1-7 дней). ◼ Молниеносная форма (несколько часов). Классификация анаэробной клостридиальной гангрены Патологоанатомическая: ◼ Клостридиальный (анаэробный) целлюлит. ◼ Клостридиальный (анаэробный) миозит. ◼ Мионекроз (собственно газовая гангрена). Клостридиальный (анаэробный) целлюлит ◼ Локализованная инфекция клетчатки поверхностных ран не ранее, чем через 3 дня после повреждения. ◼ Может распространяться по клетчаточным фасциальным пространствам, часто сопровождаясь ясной крепитацией и обилием пузырьков газа. ◼ Часто определяются волдыри со зловонным коричневым серозным экссудатом. ◼ Изменение цвета и выраженный отек конечности встречаются редко. Клостридиальный (анаэробный) миозит ◼ Распространяется быстро и в глубину. ◼ Токсины создают анаэробную среду, вызывают отек, боль, газообразование и выраженное воспаление мышц. ◼ Быстрое прогрессирование в мионекроз. ◼ Летальность более 20%. Мионекроз (собственно газовая гангрена) ◼ Серозный коричневый, не обязательно зловонный экссудат. ◼ Примерно в 80% случаев газовая крепитация начинает определяться позднее в ходе заболевания. ◼ Мертвые мышцы имеют сначала тускло розовый, затем темно-красный и, наконец, серо-зеленый или пятнистый багровый цвет. ◼ Нарастает интоксикация, развивается шок, почечная недостаточность, гемолиз. ◼ Летальность до 70-100%. Клинические стадии газообразующей инфекции ◼ Ограниченная газовая флегмона (целлюлит). ◼ Прогрессирующая газовая флегмона. ◼ Газовая гангрена. ◼ Сепсис. Диагностика газовой гангрены ◼ Клиническая: осмотр раны, симптом лигатуры. ◼ Рентгенография, КТ. ◼ Микроскопия окрашенных по Грамму и суданом мазков или отпечатков из раны. ◼ Культурирование раневого экссудата в аэробной и анаэробной среде. Лечение газовой гангрены ◼ Тщательное очищение раны. «Лампасные» разрезы или «гильотинная» ампутация. Промывание растворами окислителей. Дренирование раны. ◼ В/в капельно 150 тыс. АЕ поливалентной сыворотки. После верификации – 50 тыс. АЕ моносыворотки. Лечение газовой гангрены ◼ Антибиотикотерапия. Препарат выбор пенициллин G, 10-20 млн. Ед/сут. внутривенно. Левомицетин и метронидазол. При сочетании аэробной и анаэробной инфекции: полусинтетические пенициллины с клавуланатом калия или сульбактамом. Лечение газовой гангрены ◼ Гипербарическая оксигенация создает повышенную концентрацию кислорода в плазме крови. Концентрация 3% считается бактериостатической, 6% - бактерицидной. Столбняк ◼ Острое инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium tetani, характеризующееся периодическими тоническими спазмами скелетной мускулатуры. ◼ Пути заражения и предрасполагающие факторы те же, что и у газовой гангрены. ◼ Летальность около 50%. ◼ Инкубационный период 2-50 дней (в среднем, 5-10 дней). ◼ Токсины тетаноспазмин и тетанолизин. ◼ Тетаноспазмин проникает в центральную нервную систему по периферическим моторным нервам или с током крови. Он фиксируется к пресинаптическим мембранам, блокируя выделение ингибирующего нервную передачу вещества (холинэстеразы) и, таким образом, вызывая генерализованные тонические спазмы, обычно сочетающиеся периодическими тоническими судорогами. После фиксации токсин невозможно нейтрализовать. ◼ Тетанолизин вызывает гемолиз. Местный столбняк ◼ Проявляется спастическими сокращениями мышц рядом с раной, но без тризма и других общих проявлений. ◼ Может продолжаться неделями. Мозговой столбняк ◼ Часто встречающийся у детей, связан с хроническим средним отитом. ◼ Наиболее часто бывает в развивающихся странах Азии и Африки. В процесс вовлекаются все черепные нервы, особенно лицевой нерв. Может переходить в генерализованный. Генерализованный столбняк ◼ Тонические спазмы и судороги, которым подвергаются все поперечнополосатые мышцы в равной степени. ◼ Физиологическая асимметрия мышечной силы (разгибатели сильнее сгибателей) на ранних стадиях заболевания выводит на первый план клинические проявления со стороны мышц, имеющих минимальный антагонизм. Это жевательная и мимическая мускулатура лица. ◼ Ранние симптомы – тугоподвижность нижней челюсти, затруднение в разведении челюстей (тризм) сардоническое выражение лица. Генерализованный столбняк Другие симптомы: ◼ Тонические спазмы, ригидность или спазм мышц конечностей, живота, шеи, спины и опистотонус – генерализованный спазм мускулатуры. При опистотонусе туловище и конечности пациента находятся в состоянии крайнего разгибания (из-за преобладания силы разгибательной мускулатуры). ◼ Головная боль, лихорадка, боль в горле, ознобы, раздражительность. ◼ Запор, задержка мочи, дисфагия. ◼ Болезненные, генерализованные тонические судороги с профузным потоотделением усиливаются минимальными раздражителями. Диагностика столбняка ◼ Клиническая картина. ◼ Микробиологические исследования. Лечение столбняка ◼ Иммунотерапия. Нейтрализация нефиксированного токсина, предотвращение дальнейшей выработки токсина (антитоксин: однократная внутримышечная инъекция 1500-10000 Ед человеческого столбнячного иммуноглобулина. По необходимости, иммуноглобулин или антитоксин можно вводить непосредственно в рану. ◼ Обработка раны. Должна включать широкое рассечение раны, удаление всех мертвых, нежизнеспособных тканей и инородных тел, вскрытие карманов и заинтересованных фасциальных пространств. Рану нужно обильно промыть растворами антисептиков-окислителей. Рану нельзя зашивать наглухо – следует использовать проточно-промывное дренирование. ◼ Лечение мышечных спазмов. Бензодиазепины, хлорпромазин и барбитураты короткого действия, уменьшающие избыточную нервную возбудимость. Диазепам может противодействовать мышечной ригидности и оказывать успокаивающее действие. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться 10-20 мг внутривенно каждые 3 часа. Менее тяжелые случаи можно лечить 5-10 мг орально каждые 2-4 часа. Диазепам может не предотвращать рефлекторные спазмы. Поэтому поддержание эффективного дыхания может потребовать нервно-мышечной блокады курареподобными веществами. ◼ Антибиотикотерапия. Пенициллин G по 2 млн. Ед внутривенно каждые 6 часов, либо тетрациклин по 500 мг внутривенно каждые 6 часов на протяжении 10 дней. Также эффективен метронидазол 30 мг/кг/сут. на 4 дозы. ◼ Покой и изоляция. ◼ Поддержание проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия). ◼ Внутривенное питание или назогастральная интубация. ◼ Постоянная катетеризация мочевого пузыря. ◼ Поддержание функции сердца. |