Первичная реанимация новорожденных. Первичная реанимация новорожденных
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Е. Н. А ЛЬФЕРОВИЧ , И. А. Л ОГИНОВА , А. В. С АПОТНИЦКИЙ ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Учебно-методическое пособие для занятий в лаборатории практического обучения Минск БГМУ 2016 2 УДК 616-036.882-053.31(075.8) ББК 53.5 я А Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 16.12.2015 г, протокол № 4 Рецензенты канд. мед. наук, доц, зав. каф. пропедевтики детских болезней Белорусского государственного медицинского университета В. И. Твардовский; канд. мед. наук, доц. каф. неонатологии и медицинской генетики Белорусской медицинской академии последипломного образования Ю. А. Устинович Альферович, Е. НА Первичная реанимация новорожденных : учеб.-метод. пособие для занятий в лаб. практ. обучения / Е. Н. Альферович, И. А. Логинова, А. В. Сапотницкий. – Минск : БГМУ, 2016. – 40 с. ISBN 978-985-567-515-1. Изложены практические рекомендации по первичной реанимации новорожденных в соответствии с принципами АВС-реанимации и различными документами по оказанию медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Предназначено для студентов го курсов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов для улучшения отработки практических навыков с использованием симуляционного оборудования. УДК 616-036.882-053.31(075.8) ББК 53.5 я ISBN 978-985-567-515-1 © Альферович Е. Н, Логинова И. А, Сапотницкий А. В, 2016 © УО Белорусский государственный медицинский университет, 2016 3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятия Интенсивная терапия и реанимация новорожденных при различных патологических состояниях. Рассматривается в рамках учебной программы для специальности 1-79 01 02 Педиатрия. Общее время занятий для субординаторов го курса по специальности Педиатрия — 12 ч для субординаторов го курса по специальности Анестезиология и реаниматология — 12 ч. Рождение ребенка является сложными в некоторых случаях небезопасным процессом. Более 90 % детей рождаются легко, с незначительной внешней поддержкой или полностью самостоятельно. А для помощи тем нескольким процентам новорожденных, которым требуется дополнительное вмешательство, и создана программа реанимации новорожденных. Несмотря на то что доля новорожденных, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, невелика, их абсолютное количество значительно в связи с большим количеством родов. Последствия неоказания реанимационной помощи новорожденному могут быть фатальными или привести к проблемам, продолжающимся в течение всей жизни человека. Однако также очень важно правильно оказывать реанимационную помощь. В рамках подготовки врача-педиатра учебным планом Белорусского государственного медицинского университета предусмотрены занятия в лаборатории практического обучения на специальных манекенах. В качестве учебного оборудования для симуляционных занятий по неонатологии используются следующие мобильные дистанционные манекены многоцелевой имитатор новорожденного S107, интерактивный имитатор новорожденного, мобильный дистанционный манекен недоношенного младенца. Эти манекены позволяют отработать практические навыки по оказанию неотложной помощи доношенному и недоношенному новорожденному ребенку при различных патологических состояниях с возможностью мониторинга и записи основных жизненных показателей. Настоящее учебно-методическое пособие предлагается как руководство для подготовки к симуляционным занятиям по оказанию неотложной помощи новорожденному в лаборатории практического обучения. Цель занятия закрепить полученные на практических занятиях знания по первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии научиться диагностировать другие патологические состояния у новорожденного, определять терапевтическую тактику в зависимости от конкретной клинической ситуации, оценивать эффективность проводимого лечения. 4 Задачи занятия. Студент должен научиться правильно оценивать клиническую картину различных патологических состояний периода новорожденности определять показания к проведению первичной реанимации новорожденного при асфиксии различной степени тяжести (шкала Апгар) и объем оказываемой помощи, руководствуясь различными документами по первичной реанимации новорожденных, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь; освобождать дыхательные пути новорожденного, ставить желудочный зонд, обеспечивать масочную вентиляцию легких, проводить интубацию трахеи, катетеризацию вены пуповины и др оценивать эффективность проводимой терапии, используя виртуальное мониторирование. Требования к исходному уровню знаний. Студент должен знать анатомо-физиологические особенности плода и новорожденного ребенка патогенетические аспекты и клинические проявления различных патологических состояний периода новорожденности, требующих проведения интенсивной терапии и реанимации основные принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, а также при других патологических состояниях (респираторный дистресс-синдром го типа, мекониальная аспирация, синдром ребенка от матери с сахарным диабетом. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Кровообращение плода. 2. Особенности строения дыхательных путей новорожденного ребенка. Перестройка дыхательной и сердечно-сосудистой систем после рождения ребенка. 4. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики адреналина. 5. Аэробный и анаэробный гликолиз. 6. Регуляция углеводного обмена в организме человека. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Механизм первого вдоха. 2. Этиология и патогенез асфиксии. 3. Принципы оказания помощи новорожденным, родившимся вас- фиксии, в соответствии с позициями АВС-реанимации. 4. Техника постановки желудочного зонда. 5. Техника постановки пупочного катетера. 6. Техника масочной вентиляции и ошибки при ее неправильном проведении. 7. Техника интубации трахеи. 5 8. Признаки правильного и неправильного введения эндотрахеаль- ной трубки. 9. Техника непрямого массажа сердца. 10. Медикаментозная терапия при первичной реанимации новорожденных. ПЕРЕСТРОЙКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ До рождения кислород, который используется организмом плода, диффундирует через плацентарные оболочки из крови матери в кровь плода, и только небольшая часть крови плода проходит через его легкие. Последние не функционируют как источник кислорода или орган для выделения двуокиси углерода, поэтому перфузия крови для фетальных легких менее важна. Внутриутробно легкие плода увеличиваются в объеме, но потенциальные воздушные мешочки в легких (альвеолы) заполнены скорее жидкостью, а не воздухом (рис. 1). Рис. 1. Заполненные жидкостью альвеолы и суженные сосуды до рождения После рождения ребенок больше не связан с плацентой и уже зависит от легких как единственного источника кислорода. В связи с этим необходимо, чтобы впервые секунды после рождения легкие заполнились кислородом, легочные сосуды расширились для обеспечения перфузии альвеол и абсорбции кислорода с последующей его доставкой с кровью ко всем органами тканям организма. Жидкость из альвеол абсорбируется в легочную ткань, и альвеолы заполняются воздухом. Кислород воздуха диффундирует в кровеносные сосуды, окружающие альвеолы. Суженные кровеносные сосуды Жидкость в альвеолах 6 Послепережатия артерий и вены пуповины плацентарный сосудистый кровоток, имеющий низкое сопротивление, отделяется от кровотока ребенка, что повышает системное артериальное давление. Вследствие газового расширения легких и повышения концентрации кислорода в альвеолахрасширяются кровеносные сосуды легочной ткани. Это расширение вместе с повышением системного артериального давления приводит к резкому увеличению легочного кровотока и уменьшению потока крови через артериальный проток. Кислород из альвеол абсорбируется за счет увеличенной легочной перфузии, и обогащенная кислородом кровь возвращается клевым отделам сердца, откуда идет к тканям новорожденного. С повышением уровня кислорода в крови и расширением кровеносных сосудов легких артериальный проток начинает сужаться. Кровь, которая раньше попадала через артериальный проток к аорте, теперь идет к легким, захватывает в них большую часть кислорода и обеспечивает им все ткани и органы (рис. 2). Рис. 2. Перестройка дыхательной и сердечно-сосудистой систем после рождения ребенка Таким образом, в конце периода ранней физиологической адаптации новорожденный дышит воздухом и получает кислород в результате функционирования собственных легких. Его первый крики вдохи должны быть достаточно сильными, чтобы легочная жидкость выдавилась из дыхательных путей. Как только достаточное количество кислорода попадает в кровь ребенка, его цианотичная кожа становится розовой. Спазм артериального протока Обогащенная кислородом кровь в аорте Легочная артерия Легкое Легкое Легочная артерия 7 ПАТОГЕНЕЗ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Первым клиническим признаком нарушения состояния плода вследствие асфиксии, которое связано как с антенатальным, таки с интрана- тальным периодом, является уменьшение ЧСС, что обусловлено нарушением кровотока в плаценте или пуповине. Проблемы, которые возникают после рождения, чаще связаны с дыхательными путями ребенка. Они заключаются в следующем 1. Ребенок дышит недостаточно энергично, что не позволяет вытеснить легочную жидкость или меконий из альвеол и проникнуть воздуху в альвеолы. Вследствие этого легкие не заполняются воздухом и кислород не проникает в кровь в легочном круге кровообращения. 2. Не наступает ожидаемое повышение артериального давления вследствие значительной кровопотери, сниженной сократительной деятельности миокарда или брадикардии в результате гипоксии. 3. Возникает длительный спазм легочных артериол вследствие нехватки кислорода или недостаточного увеличения газового объема легких. Эти сосуды могут оставаться суженными, что препятствует оксигенации тканей тела (стойкая легочная гипертензия. Вместе со стойким спазмом легочных сосудов будет наблюдаться сужение также артериол в кишечнике, почках, мышцах и коже. В тоже время кровоснабжение сердца и мозга первоначально не страдает. Такое перераспределение кровотока, обусловленное централизацией кровообращения, помогает поддерживать функции жизненно важных органов. Однако если кислородное голодание длительное, ухудшается функция миокарда, снижается сердечный выбросив дальнейшем уменьшается кровоснабжение всех органов. Следствием недостаточной перфузии и оксигенации тканей может стать повреждение головного мозга и других органов или смерть. У ребенка может выявляться один или несколько признаков такого состояния цианоз вследствие сниженного содержания кислорода в крови брадикардия из-за недостаточной доставки кислорода к сердечной мышце или головному мозгу низкое артериальное давление в результате недостаточного обеспечения миокарда кислородом, кровопотери или недостаточного обратного поступления крови из плаценты дои или вовремя родов угнетение дыхательного рефлекса вследствие сниженной оксигенации головного мозга сниженный мышечный тонус из-за недостаточного обеспечения головного мозга и мышц кислородом. Первым нарушением в условиях недостатка кислорода является остановка дыхания. После частых попыток вдохнуть наступает первичное 8 апноэ, при котором стимуляция вытиранием кожи или похлопыванием по стопам может привести к восстановлению дыхания. Однако если недостаток кислорода сохраняется и ребенок делает несколько неэффективных вдохов, наступает состояние вторичного апноэ. В это время тактильная стимуляция уже не обеспечивает самостоятельного дыхания. Чтобы остановить патологический процесс на этой стадии, необходимо начать искусственную вентиляцию легких. Оценить состояние новорожденного в родзале помогает шкала Апгар, согласно которой неонатолог может решить, ребенок родился в асфиксии или без нее. НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Для первичной реанимации новорожденных в основном используется следующее оборудование и материалы 1. Оборудование для отсасывания резиновая груша механический отсос с системой трубок катетеры для отсасывания 5, 6, 8, 10, 12 F; желудочный зонд 8 F и шприц объемом 20 мл аспиратор мекония. 2. Оборудование для вентиляции мешком и маской мешок для реанимации новорожденных с клапаном ограничения давления или манометром (мешок должен обеспечивать подачу 90– 100%-ного кислорода лицевые маски двух размеров (для доношенных и недоношенных детей, желательно с мягкими краями источник кислорода со счетчиком потока (скорость потока до 10 л/мин) и комплект трубок. 3. Оборудование для интубации ларингоскоп с прямыми клинками (для доношенных и недоношенных запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа эндотрахеальные трубки стилет (проводник) — необязательно ножницы лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки детектор СО — необязательно отсос с катетером и катетеры для отсасывания из эндотрахеаль- ной трубки воздуховод 9 аспиратор мекония стетоскоп. 4. Оборудование для постановки пупочного катетера физиологический раствор для промывания катетера набор для катетеризации сосудов пуповины стерильные перчатки скальпель или ножницы 5%-ный раствор перманганата калия пупочная лигатура пупочные катетеры 3,5; 5 F; шприцы объемом 1, 3, 5, 10, 20 и 50 мл иголки размерами 25, 21, 18 G. ЭТАПЫ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Вовремя родов необходимость в реанимационных мероприятиях может возникнуть внезапно, поэтому на каждых родах должен присутствовать, по крайней мере, один врач, который владеет навыками реанимации новорожденных и будет отвечать за оказание помощи новорожденному. Дополнительный персонал (два медработника) необходим при родах высокого риска. Разработанные принципы АВС-реанимации позволяют грамотно и последовательно провести все требуемые этапы интенсивной терапии и реанимации новорожденному, родившемуся в асфиксии. Этап А включает: согревание ребенка обеспечение правильного положения головы и освобождение дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент высушивание кожи и стимуляцию дыхания ребенка оценку дыхания, ЧСС и цвета кожи подачу кислорода при необходимости. Этап В заключается вобеспечении вспомогательной вентиляции легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка иного кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент. На этапе С выполняют непрямой массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент. На этапе D вводят адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент. 10 Чтобы первичная реанимация была своевременной, эффективной и неизбыточной, неонатологу-реаниматологу необходимо оценить дыхание ребенка (кричит, дышит или не дышит цвет кожи (розовый или цианотичный). Наличие самостоятельного дыхания можно выявить, наблюдая за движениями грудной клетки. Громкий крик свидетельствует о наличии дыхания. Однако иногда неопытный неонатолог может ошибочно принять за эффективные дыхательные усилия дыхание типа гаспинг. Гаспинги — это серия глубоких отдельных или серийных судорожных вдохов, которые появляются при гипоксии и/или ишемии. Такой тип дыхания свидетельствует о тяжелой неврологической или дыхательной депрессии. Гаспинги у новорожденного обычно указывают на наличие серьезной проблемы и требуют такого же вмешательства, как и полное отсутствие дыхания (апноэ). Цвет кожи, который меняется от синего к розовому впервые несколько секунд после рождения, может быть быстрым визуальным индикатором эффективного дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка лучше определять осматривая центральные части тела. При значительной недостаче кислорода в крови будет наблюдаться синий оттенок губ, языка и туловища (цианоз. Иногда центральный цианоз может выявляться у здоровых новорожденных. Однако их цвет быстро, в течение нескольких секунд после родов, должен смениться на розовый. Акроцианоз, под которым подразумевают синий оттенок лишь кистей и стоп, может сохраняться дольше. Акроциа- ноз без центрального цианоза, как правило, не свидетельствует о низком уровне кислорода в крови ребенка. Только центральный цианоз требует вмешательства. ПРИНЦИП РЕАНИМАЦИИ А Принцип реанимации А (airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей — состоит их следующих этапов 1. Обеспечения правильного положения ребенка. 2. Освобождения дыхательных путей. 3. Тактильной стимуляции дыхания. Обеспечение правильного положения ребенка. Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (риса. Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б. 11 Следует быть осторожными избегать излишнего вытягивания (рис. 3, вили сгибания шеи (рис. 3, г, что ограничивает поступление воздуха вдыхательные пути. а б Правильно в г Неправильно Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции а — шея вытянута умеренно б — под плечи подложена пеленка в — шея вытянута чрезмерно г — шея согнута излишне Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши. Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка. Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок. Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсо- сом.Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох вовремя отсасывания износа. Тактильная стимуляция дыхания. Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют туже функцию сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть 12 жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции. У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все жене дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания. Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают похлопывание или постукивание по подошвам легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4). Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания ПРИНЦИП РЕАНИМАЦИИ В Принцип В — обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации. Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких — это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного. 13 Для вентиляции используются: реанимационный мешок кислородная трубка кислородная маска. Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5). Рис. 5. Вентиляционная поддержка Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие типы реанимационных мешков мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа, — анестезиологический мешок мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух. Очень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6). Правильно Неправильно |