Первичная реанимация новорожденных. Первичная реанимация новорожденных
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
а б в Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски а — маска покрывает рот, носи подбородок, ноне глаза б — маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая в — маска не покрывает достаточно носи рот (слишком маленькая) 14 Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются. Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление более 30 см вод. ст, чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления. Частота вентиляции на начальных этапах реанимации — 40–60 в минуту, те. приблизительно 1 разв секунду. Улучшение состояния новорожденногохарактеризуется следующими признаками увеличением ЧСС; улучшением цвета кожи восстановлением самостоятельного дыхания. Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кис- лородотерапию. Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. кво время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать вовремя вентиляции мешком и маской. Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зондадолжна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха доме- чевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде. Вводить зонд лучше через рота не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7). В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. кв случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок. Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи. 15 Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда Показанияк интубации рождение ребенка в асфиксии глубокая недоношенность; введение сурфактанта интратрахеально; подозрение на диафрагмальную грыжу неэффективность вентиляции маской. Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие 1. Ларингоскоп риса. Клинки (рис. 8, б № 1 (для доношенных новорожденных, № 0 для недоношенных новорожденных, № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных. 3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в. 4. Стилет (проводник) — желательно (рис. 8, г. 5. Монитор или детектор СО — необязательно (рис. 8, д. 6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки рисе. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж. 8. Ножницы (рис. 8, з. 9. Воздуховод (рис. 8, и. 10. Аспиратор мекония риск. Стетоскоп (рис. 8, л. 16 Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи б в г д з ж и е кл а 17 Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9). Рис. 9. Интубационная трубка Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи. Размер интубационной трубки определяетсяв соответствии с массой тела ребенка (табл. 1). Таблица 1 Определение размера интубационной трубки Размер трубки (внутренний диаметр, мм Масса тела, г Гестационный возраст, нед. 2,5 Менее 1000 Менее 28 3 1000–2000 28–34 3,5 2000–3000 34–38 3,5–4 Более 3000 Более 38 Длина трубки должна быть 13–15 см, что обеспечит достаточный выступ над уровнем губ (рис. 10). Рис. 10. Техника интубации трахеи 18 Чтобы максимально облегчить интубацию, необходимо придать ребенку такое же положение, как при вентиляции мешком и маской уложить на ровной поверхности, зафиксировать по средней линии голову и умеренно вытянуть шею. Под плечи можно положить валик (для того чтобы была умеренно разогнута голова. Ларингоскоп следует держать(предварительно включив на нем свет) в левой руке между большими следующими двумя или тремя пальцами, направляя клинок от себя (рис. Для того чтобы зафиксировать голосовую щель в поле зрения, необходимо. Зафиксировать голову ребенка правой рукой (рис. 12). Вовремя всей процедуры подавать свободный поток кислорода. 2. Вести клинок ларингоскопа вдоль правого края языка, оттесняя его клевой половине рта, и продвигать клинок до тех пор, пока его конец не попадет в углубление (валекула) сразу за основанием языка. 3. Немного поднять клинок, прижимая язык кверху и открывая путь к глотке. Не следует поднимать конец клинка качательными движениями, таща ручку ларингоскопа на себя. Такие движения не обеспечат желаемого видимого доступа к голосовой щели и окажут дополнительное давление на альвеолярные отростки, что может нарушить формирование зубов ребенка в будущем. Увидеть голосовую щель помогает надавливание на перстневидный хрящ, который прикрывает гортань (прием Селлика). Нажимать может врач мизинцем, который проводит интубацию, или его ассистент (рис. 13). Рис. 11. Правильный захват ларингоскопа Рис. 12. Правильное положение ребенка при интубации трахеи 19 Рис. 13. Обеспечение лучшего обзора голосовой щели нажатием на гортань а — врачом, который интубирует; б — ассистентом Держа трубку правой рукой, необходимо ввести ее в правый угол рта новорожденного. Так она не будет мешать осмотру голосовой щели. Следует держать щель в поле зрения ив момент размыкания голосовых связок ввести конец эндотрахеальной трубки в трахею. Нельзя касаться концом трубки сомкнутых связок, поскольку это может вызвать спазм, необходимо подождать их открытия. Если связки не разомкнутся в течение 20 с, следует приостановить интубацию и начать вентиляцию легких мешком и маской. После увеличения ЧСС и улучшения цвета кожи можно повторить попытку интубации. Вводить трубку нужно только до тех пор, пока метка голосовой щели не остановится на уровне голосовых связок. Это обеспечит положение конца трубки в трахее приблизительно посередине между голосовыми связками и бифуркацией. Далее нужно вытянуть ларингоскоп. Для этого правой рукой крепко придерживают трубку возле губ ребенка или прижимают ее пальцем к небу, а левой рукой осторожно, не изменяя положения трубки, извлекают ларингоскоп (рис. 14). Рис. 14. Извлечение ларингоскопа а б 20 Признаки правильного введения трубки следующие видны движения грудной клетки вовремя каждой вентиляции выслушиваются дыхательные шумы над обоими легкими, ноне слышен шум поступления воздуха в желудок отсутствуют признаки прогрессивного растяжения желудка вовремя вентиляции видна конденсация пара в середине трубки при выдохе ребенка. Неправильное положение трубки хуже, чем ее отсутствие Трубка, скорее всего, находится не в трахее, а в пищеводе, если имеются следующие признаки отсутствуют экскурсии грудной клетки плохо проводятся дыхательные шумы над легкими слышен шум движения воздуха над желудком в трубке нет конденсата начинает увеличиваться живот монитор не показывает наличие выдыхаемого СО несмотря на вентиляцию под положительным давлением, у новорожденного сохраняется цианоз и брадикардия. Если имеется подозрение, что трубка введена в пищевод, следует: удерживая ее правой рукой, левой повторно ввести клинок ларингоскопа, чтобы увидеть голосовую щель и определить, проходит ли трубка между голосовыми связками в случае правильного положения трубки вытянуть ее, провести вентиляцию мешком и маской, чтобы стабилизировалась ЧСС и улучшился цвет кожи, а потом повторить процедуру интубации. Признаки нахождения трубки в правом главном бронхе (трубка введена слишком глубоко)следующие: дыхательные шумы выслушиваются только над правой половиной грудной клетки справа дыхание чуть звонче, чем слева не улучшается цвет кожи или не увеличивается ЧСС (рис. 15). Если трубка введена слишком глубоко, следует немного подтянуть ее вверх. Глубина введения интубационной трубки (расстояние от конца трубки до красной каймы верхней губы) зависит от массы тела ребенка при его весе 1 кг глубина составляет 7 см 2 кг — 8 см 3 кг — 9 см 4 кг — 10 см. Она может быть рассчитана по формуле m + 6, где m — вес ребенка (кг. Для контроля глубины введения интубационной трубки необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. 21 Рис. 15. Нахождение трубки в правом главном бронхе ПРИНЦИП РЕАНИМАЦИИ С Принцип реанимации С (cor) — восстановление и стабилизация гемодинамики включает непрямой массаж сердца и назначение кардиото- нической терапии. Показанием к непрямому массажу сердца является значение ЧСС меньше 60 в мин, несмотря на адекватную вентиляцию легких под положительным давлением в течение 30 с. Сердце находится в полости грудной клетки между нижней третью грудины и позвоночником. Надавливание на грудину вызывает компрессию сердца, повышение внутригрудного давления и выброс крови в артерии. Каждый цикл непрямого массажа сердца (рис. 16) складывается из периода надавливания на грудину (компрессия) и периода уменьшения давления (декомпрессия. Рис. 16. Техника непрямого массажа сердца а — надавливание б — отпускание а б 22 Надавливание осуществляют на нижнюю треть грудины, расположенную между мечевидным отростком и линией, которая соединяет соски рис. 17). Реаниматологу необходимо быть внимательными избегать надавливания на мечевидный отросток. Рис. 17. Определение места компрессии Существует разных метода проведения непрямого массажа сердца метод больших пальцев обеих рук,который предусматривает компрессию грудины большими пальцами обеих рук, обхват грудной клетки ладонями и поддержку позвоночника пальцами (рис. 18, а); метод двух пальцев одной руки, при которомкончиками среднего и указательного пальцев одной руки надавливают на грудину, а другой рукой поддерживают спину ребенка, если только новорожденный не лежит на очень твердой поверхности (рис. 18, б. Рис. 18. Различные методы проведения непрямого массажа сердца а — метод больших пальцев обеих рук б — метод двух пальцев одной руки а б 23 При методе больших пальцев последние нужно согнуть в первом суставе, а давление направить вертикально, чтобы сжать сердце между грудиной и позвоночником. Такая позиция позволяет избегать ошибок при проведении непрямого массажа сердца (рис. 19). Рис. 19. Правильное и неправильное нажатие при методе больших пальцев а — нажатие на грудину б — латеральное нажатие При методе двух пальцев необходимо указательный и средний пальцы поставить на участок компрессии перпендикулярно поверхности грудной клетки и надавить. Вовремя надавливания на грудину только кончики пальцев должны касаться участка компрессии (рис. 20). Рис. 20. Правильное и неправильное надавливание при методе двух пальцев По длительности период надавливания должен быть несколько короче декомпрессии, в таком случае будет обеспечен максимальный сердечный выброс. Правильно Неправильно Правильно Неправильно а б 24 Не следует отрывать пальцы от поверхности грудной клетки в промежутке между надавливаниями (рис. 21). Рис. 21. Ошибка при проведении непрямого массажа сердца — отрыв пальцев от поверхности грудной клетки Глубина компрессии зависит от размеров ребенка. Необходимо надавливать на грудину с силой, которая обеспечит ретракцию грудины на глубину, равную приблизительно 1 / 3 переднезаднего диаметра грудной клетки (рис. 22). Рис. 22. Определение глубины компрессии Непрямой массаж принесет мало пользы, если одновременно с ним не проводить вентиляцию легких кислородом. В связи с этим для выполнения непрямого массажа сердца нужны два человека один для сжатия грудной клетки, другой для продолжения вентиляции. Специалист, который проводит массаж сердца, должен иметь свободный доступ к грудной клетке и возможность правильно положить на нее свои руки. Реаниматологу, который проводит вентиляцию, следует стать напротив головы ребенка, чтобы обеспечить эффективный контакт между маской и лицом и иметь возможность следить за движениями грудной клетки (рис. 23). 25 Рис. 23. Правильная позиция реаниматологов Однако не следует вовремя сердечно-легочной реанимации одновременно применять компрессию и вентиляцию, потому что они снижают эффективность друг друга. Проводить вентиляцию необходимо после каждого третьего надавливания на грудину, те. выполнять 30 вентиляций и 90 компрессий в 1 мин. Врач, который проводит массаж сердца, должен координировать выполнение процедур, громко считая «Раз-и-Два-и-Три-и-Вдох-и». Насчет Вдохи человек, который отвечает за вентиляцию, сжимает мешок, а на Рази — отпускает его. Пассивный выдох происходит при следующем надавливании на грудину. Таким образом, один цикл действий складывается из трех компрес- сий и одной вентиляции. Цикл из четырех действий должен занимать около ст. е. за 1 мин приблизительно выполняется 120 действий (90 нажи- маний и 30 вентиляций). Через 30 скоординированного проведения непрямого массажа сердца и вентиляции необходимо остановить непрямой массаж сердца на время определения ЧСС. Если у основания пуповины пульс можно пропальпиро- вать, то вентиляцию останавливать не надо, если нетто реаниматологу на несколько секунд придется прервать обе процедуры, чтобы выслушать грудную клетку стетоскопом. ПРИНЦИП РЕАНИМАЦИИ D Принцип D (DRAGS) заключается в применении лекарственных препаратов.ЕслиЧСС новорожденного остается менее 60 в минуту после проведения вспомогательной вентиляции в течение 30 си дополнительного координированного непрямого массажа сердца с вентиляцией на протяжении сто показано введение адреналина. 26 Адреналина гидрохлорид — кардиостимулятор, который увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, но также вызывает спазм периферических сосудов. Адреналин не показан до налаживания эффективной вентиляции, т. к. его введение бессмысленно, пока не обеспечивается активное нагнетание воздушно-кислородной смеси в легкие. Кроме того, адреналин увеличивает нагрузку на сердце и потребление миокардом кислорода, что в условиях его недостатка может обусловить нарушение сердечной мышцы. Адреналин необходимо вводить наиболее доступным путем, который будет обеспечивать поступление препарата к миокарду. Миокард снабжается кровью от коронарных артерий, размещенных непосредственно за левым желудочком, поэтому адреналин должен попасть в кровь, которая быстро достигнет сердца. Наиболее доступные пути введения адреналина следующие через эндотрахеальную трубку. Адреналин, введенный эндотрахе- ально, всасывается в кровь легочных вен, которые впадают прямо в сердце. Однако в данном случае эффект более медленный, чем при введении лекарства непосредственно в кровь, т. к. требуется время на абсорбцию препарата в легких через катетер в вену пуповины. Адреналин попадает в нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. Этот путь введения адреналина более эффективен, т. к. быстрее достигается нужная концентрация вещества, но при таком пути введения тратится дополнительное время на катетеризацию сосуда. Введение адреналина через эндотрахеальную трубку может осуществляться двумя способами непосредственно в эндотрахеальную трубку, в результате чего с помощью вентиляции под положительным давлением препарат распространяется в легких через желудочный зонд 5 F, введенный в эндотрахеальную трубку. Этот способ позволяет реаниматологу быть уверенным в том, что адреналин попадает в легкие, а не оседает на стенках трубки и ее коллекторах т. к. трубка относительно велика, можно использовать 0,5–1 мл изотонического раствора, чтобы смыть препарат со стенок. После введения адреналина зонд удаляют и продолжают вентиляцию под положительным давлением. Адреналин необходимо развести изотоническим раствором в соотношении, тек мл 0,1%-ного адреналина нужно добавить 9 мл изотонического раствора, в результате чего будет полученный адреналин. Техника катетеризации вены пуповины следующая 1. В стерильных условиях перерезать пуповину скальпелем ниже места перевязки на расстоянии 1–2 см от пупочного кольца. Срез необходимо делать перпендикулярно пуповине, а не под углом. 27 2. Наложить неплотную лигатуру на пуповину. 3. В вену пуповины ввести наполненный изотоническим раствором катетер. Вена пуповины выглядит как большая тонкостенная структура, размещенная на 11–12 часах циферблата. В двух артериях пуповины стенки толще, и, как правило, они лежат одна возле другой в зоне 4–8 часов. Вена пуповины идет вверх, к сердцу, поэтому в этом направлении необходимо продвигать и катетер. 4. Продолжить введение катетера на глубину 2–4 см, вытягивая поршень из шприца, пока не будет свободного тока крови из сосуда (рис. 24). Рис. 24. Катетеризация вены пуповины МАНЕКЕНЫ МНОГОЦЕЛЕВОЙ ИМИТАТОР НОВОРОЖДЕННОГО S107 Многоцелевой имитатор новорожденного рис. 25) представляет собой эффективный манекен для обучения приемам сердечно-легочной реанимации, включая вспомогательную вентиляцию легких, интубацию трахеи, катетеризацию пупочных сосудов, а также для приобретения навыков по посттравматическому уходу и общему уходу за пациентом. Размер манекена соответствует размеру ребенка от рождения до 2 мес. Рис. 25. Многоцелевой имитатор новорожденного S107 28 Основные характеристики мягкая и гибкая кожа литая имитация волос реалистичные глаза назогастральный доступ для демонстрации кормления через зонд и отсасывания желудочного содержимого имитируемый ушной канал мягкие руки и ноги, вращающиеся относительно туловища для реалистичного ощущения и положения мягкие кисти, стопы, пальцы руки ног сменный мужской половой орган мочевыводящий путь и мочевой пузырь съемные внутренние резервуары участки наружных стом с внутренними резервуарами правый/левый главный бронх рука с переменным, пальпируемым пульсом. Возможности пяточный проколи забор крови из пальца купание перевязка катетеризация мочевого пузыря обоих полов постановка клизмы оральная, назальная и пальцевая интубация введение орофарин- геальных/назофарингеальных трубок введение назального и орального желудочного зондов аспирация искусственная вентиляция легких мешком Амбу с реалистической экскурсией грудной клетки компрессия грудной клетки пупочная катетеризация внутрикостная инфузия. МОБИЛЬНЫЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ МАНЕКЕН НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА |