Первичные кардиомиопатии. Понятие. Классификация. Клиника. Диагностика. Прогноз
 Скачать 78.48 Kb.
|
|
Диагностика 1)Сбор жалоб (одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в сердце).2)Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (воспалительное заболевание, поражающее сердце, суставы, нервную систему, кожу, возникающее у предрасположенных лиц после тонзиллита или фарингита .3)ЭКГ 4)Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца. Лечение +Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности: 1) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);2) бета-блокаторы;3) сердечные гликозиды;4) антагонисты кальциевых каналов;5) мочегонные средства.6)Лечение нарушения сердечного ритма – антиаритмические препараты.7)Препараты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов (при нарушенном сердечном ритме и наличии протезированного клапана сердца). Нефротический синдром. Этиология. Клиника. Прогноз. Лечение. Нефротический синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сут), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей. Этиология: Первичный – заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, опухоли почек); Вторичный – при системных заболеваниях, где почки поражаются вторично (диабетическая нефропатия, амилоидоз, коллагенозы, злокач опухоли, интоксикации и д.р.). Клиника: беспокоит общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем - в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. Опасным осложнением у больных с нефротическим синдромом являются тромбозы (почечной вены, глубоких вен голеней), что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и летальному исходу. Нередко больные погибают от присоединившейся инфекции. Лечение: Диетотерапия (ограничение соли и белка). - кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта - постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца; - цитостатики: азатиоприн - 2-4 мг/кг или лейкеран - 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев; - антикоагулянты: гепарин - 20 000-50 000 ЕД в сутки; - противовоспалительные препараты: индометацин - 150-200 мг/сутки, бруфен - 800-1200 мг в сутки; - мочегонные: салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон. Холангиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Холангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хронически-рецидивирующее течение. Клиника: лихорадка, озноб, боль в правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха, кожный зуд, ахоличный стул, сухость во рту, выраженная слабость, наруш психики. Диагностика: 1)общий осмотр: желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела; 2)пальпация: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки; 3)перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени 4)УЗИ ОБП / МРТ холангиопанкреатография- расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, утолщение или истончение стенок гепатикохоледоха, наличие сужений протоков, наличие конкрементов или билиарного сладжа в желчевыводящих протоках, увеличение головки поджелудочной железы, увеличение размеров печени; 5) Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка – отсутствие поступления желчи, мутная, гнойная желчь, увеличение БДС за счет выбухания интрамуральной части холедоха, гиперемия слизистой в области БДС, сдавление 12-перстной кишки из вне, сужение устья БДС; 6) ЧЧХГ - расширение и неравномерность контрастирования вне- и внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие контрастирования протоков на определенном уровне, тени конкрементов на фоне контраста, сужение участков желчевыводящих протоков, неравномерность контуров протоков (четкообразные желчные протоки); 7)ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ; ОАМ: желчные пигменты; БХК: повыш билирубина за счет прямой фракции; повыш ЩФ, АЛТ, АСТ, амилазы, креатинина, мочевины. Лечение: Хирургическое: С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться: • эндоскопическая папиллосфинктеротомия; • экстракция конкрементов желчных протоков; • эндоскопическое стентирование холедоха; • чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков; • наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства. Фармакологическое: спазмолитики, дезинтоксикация, гепатопротекторы, противовоспалительные, антибактериальные, противопаразитарные препараты. Билет № 7 Язвенная болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Лабараторно-инструментальная диагностика. Осложнения. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез: Патогенез сводится к нарушению равновесия м/у факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слиз обл желудка и ДПК. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка. Ведущую роль также играет H. Pylori. Классификация: 1)Ассоциированная и не ассоциированная с инф-ей H. Pylori; По локализации: Язвы желудка: кардиального отдела/ субкардиального отдела / тела желудка / антрального отдела / пилорического. Язвы ДПК: луковицы / постбульбарного отдела. Сочетание язвы желудка и ДПК. По числу: одиночные и множественные. По размерам: малого (до 0,5см), среднего (до 1,9см), большого (до 3х см) и гигантского размера (более 3х см). По стадиям: обострение / рубцевание / ремиссия. Осложнения: пенетрация/ перфорация/ малигнизация / кровотечение / стеноз привратника. Клиника: боли в подложечной области с иррадиацией в левую половину ГК, левую лопатку, грудной и поясничный отдел позвоночника. Они возникают после приема пищи (кардиальные и субкардиальные язвы), через 30-60мин (тела желудка), через 2-3ч (пилорического отдела и луковицы ДПК), так же бывают голодные боли и ночные. Боль проходит после приема пищи, антисекреторных и антацидных препаратов. При обострении отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота кислым желудочным содержимым. Похудение. Сезонность (весна/осень). Диагностика: При обострении объективно – болезненность при пальпации в эпигастрии с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии (симптом Менделя). - Лабораторно: ОАК: гемоглобин и гематокрит сниж; - Кал на скрытую кровь (для искл кровотечений). - Эзофагогастродуоденоскопия – для обнаруж язв дефекта, его локализации, формы глубины и забора материала на Биопсию. -Рентгенография – ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки, конвергенция складок. -КТ – при подозрении на перфорацию или хотя бы УЗИ. - Дыхательный уреазный тест на наличие H. Pylori или определение антигена H. Pylori в кале. Показание к хирургическому лечению: Абсолютные: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии. Условно абсолютные: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций). Относительные показания: 1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5. рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; 8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии. Перикардиты. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Перикардит – воспаление перикарда. Этиология: воспаление, травма, неопластические процессы, бактерии, вирусы (коксаки, эпштейнбарр). При неустановленной этиологии – считается идиопатичским. Патогенез: накопление жидкости приводит к тому, что увеличивается давление в полости перикарда, и, как следствие, сердце сдавливается снаружи. Нарушается диастолическая функция миокарда, сердце полностью не расслабляется в диастолу. Если процесс происходит медленно, то до определённого предела больной может не предъявлять никаких жалоб. После исчерпания компенсаторных возможностей организма начинает нарастать сердечная недостаточность. Если этот процесс развивается быстро, в течение часов или дней, развивается тампонада сердца. Если накопление воспалительной жидкости было небольшим и не влияло на состояние больного, он может его не заметить. Постепенно, после затихания воспалительного процесса, объём жидкости в перикарде возвращается к норме, но содержащиеся в ней белковые включения остаются в полости перикарда. Формируются так называемые фибриновые спайки. Участки перикарда, где произошло активное отложение белка, слипаются, и впоследствии срастаются. Подобные спайки препятствуют свободному движению сердца в полости перикарда. При достаточно большом количестве спаек могут развиваться различные серьёзные осложнения, вызванные невозможностью сердца полноценно сокращаться. Классификация: Острый/хронический; Экссудативный (выпотной) / Фибринозный (сухой). ОСТРЫЙ СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ: Жалобы: тупая однообразная боль слева от грудины, повыш t, ощущение сердцебиения, одышки, сухой кашель, общее недомогание, познабливание. Боль имеет постепенное начало, однообразная, постоянная и длительная, продолжается неск часов, локализуется в прекардиальной области, реже за грудиной, ослабевает после приема НПВС. Боль зависит от дыхания и смены положения, поэтому дыхание поверхностное и частое. Диагностика: клиника. Физикально: шум трения перикарда. При скоплении большого кол-ва жидкости шум исчезаем, отмечается приглушением тонов сердца, увеличение размеров. ОАК: лейкоцитоз, СРБ, СОЭ. ЭКГ: конкордантный подъем ST, с плавным переходом в положительный Т – первые 1-2 дня, затем ST опускается ниже изолинии, становится выпуклым кверху, затем возвращается к изолинии. Положительный зубец T уплощается через 10-15 дней и становится «-« или двухфазным. При появлении выпота вольтаж QRS снижается. Рентген: увел полости сердца при жидкости в объеме более 250мл. в перикарде кальцификаты. По формам: • Туберкулезный: постепенное возникновения, боли редко, субфебрильная t, потливость ночью, сухой кашель, длительное торпидное течение. На ЭКГ без изменений. Реакция Манту положительная. Для подтверждения диагноза – посев жидкости на БТ. • Вирусные перикардиты: как осложнение вирусной инфекции, начинается обычно с ринита, фарингита, плеврита и т.д.. • Ревматизм – судят по анамнезу и наличию ревматического порока сердца, сопутствующий миокардит, полиартрит, удлинение интервала PQ, повышение гиалуронидазной активности сыворотки, увел содержания у-глобулинов и иммуноглобулинов, высокий титр антистрептолизина. Дилатация сердца и увел границ тупости. • Аллергический – острое начало с резкой болью в обл сердца, склонен к рецидивированию, возникает после воздействия аллергена, сопровожд сыпью. • Аутоагрессивные перикардиты – связаны с повреждением сердечной сорочки: постинфарктный, посткардиотомный, посткомиссуротомный. • Уремический – малосимптомен, без боли в области сердца, есть шум трения перикарда. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ – это тотальное вовлечение в воспал процесс сердечной сорочки. Может быть как следствие жидкого или имеет свое начало. Клиника и диагностика: Перкуторно – расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны, они меняются в зависимости от положения больного. При больших выпотах – выбухание ГК в прекардиальной области, межреберные промежутки сглажены, поверхностные ткани отечны. Верхушечный толчок – ослаблен и смещен к срединно-ключичной линии в 3-4м межреберье. Симптом Винтера – отсутствие дыхательных движений верхней половины живота из-за резкого ограничения подвижности диафрагмы. При аускультации – ослабление звучности тонов возможно, шум трения перикарда. ОАК: лейкоцитоз и СОЭ. ЭКГ: снижается вольтаж всех зубцов, деформация зубца Т, вначале отмечают кратковременный подъем ST. Рентген: сердце по форме напоминает мешок с выбухающими округлыми боковыми контурами и близко к шаровидной форме. ЭХОКГ – выпот в перикарде. ЛЕЧЕНИЕ: в острый период постельный режим, диета с высоким содержанием белка и витаминов, снижение кол-ва соли. Этиотропно при инфекционном – АБ (ампициллин, при непереносимости – гентамицин). НПВС для купирования боли. Пункция перикарда. Перикардэктомия при неэффективности лечения. Неотложная помощь при гипогликемической коме. Гипогликемическая кома - это состояние при котором уровень глюкозы составляет от 3,0 до < 3,9 ммоль/л. Принять 1-2 Хлебные единицы быстро усваемых углеводов: сахар 2-4 кусочка по 5 грамм или же растворить их, 100мл фруктового сока. Если через 15мин не купируется, повторить. В тяжелых случаях: уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи, в/в/ ввести 40-100мл 40% р-ра глюкозы до полного восстановления сознания. Если не восстанавливается, то в/в/ 5-10% рра глюкозы капельно и госпитализация. Билет № 8 Гипертрофическая кардиомиопатия. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Диагностика. Лечение. – это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ (реже ПЖ), нормальными или уменьшенными размерами полости ЛЖ, значительным нарушением диастолической функции желудочка и частым возникновением нарушений сердечного ритма. Этиология – неизвестна, вероятно наследственная (по аутосомно-доминантному типу). Классификация: 1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта ЛЖ, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением перед- ней створки митрального клапана к перегородке в систолу. 2. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки без изменения аортального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта ЛЖ. 3. Верхушечная с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки. 4. Симметричная с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ. Клиника: Нарушения внутрисердечной гемодинамики, может длительно протекать бессимптомно и объективные признаки выявляются случайно, чаще в возрасте 25-40 лет. Одышка вначале при физ нагрузке, затем в покое; головокружение и обмороки (из-за переходящих нарушений перфузии ГМ и снижения сердечного выброса), Приступы стенокардии (при физ нагрузке или эмоц напряж, нитраты не помогают), сердцебиение и перебои в работе сердца, внезапная сердечная смерть. Физикально: При необструктивной форме признаки могут долго отсутствовать, пока не будет застоя в малом круге кровообращения. При обструктивной – выявляются рано – усиление верхушечного толчка, возможна пальпация двойного верхушечного толчка, систолическое дрожжание, смещение границ влево, талия сглажена из-за дилатированного ЛП. Аускультация – тоны не изменены, реже расщепление 1 тона, и акцент 2 на легочной артерии. На верхушке ритм галопа за счет 4 тона. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ при обструктивной ГКМП (громкий, грубыый, вдоль левого края грудины и не проводится на сосуды шеи) – усил при физ нагрузке! ЭКГ: Гипертрофия ЛЖ, Депрессия сегмента RS-T и инверсия зубца Т, Р-митрале, патологический зубец Q и комплекс QRS, наджелудочковые и желудочковые аритмии. ЭХОКГ: Утолщение МЖП и ограничение ее подвижности, Утолщение створки митрального клапана, уменьшение полости ЛЖ и расширение ЛП, систолическое движение передней створки митрального клапана (из-за значительного ускорения кровотока в суженой части выносящего тракта ЛЖ), Высокая линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Отсутствие контакта передней створки митрального клапана с перегородкой. Рентген: расширение тени ЛП, расширение корней легких. Лечение: искл физ нагрузки, курение и алкоголь, В-адреноблокаторы (напр пропранолол 80- 280мг/сут), можно добавит верапамил 160-240мг/сут. Антиаритмик – дизопирамид начиная с 400мг и доходя до 800мг/сут (под контролем QT по ЭКГ). Хирургическое лечение: в тяжелых случаях, при обструктивной форме с выраженной гипертрофией МЖП и высоком градиенте давления – миотомия; Или протезирование митрального клапана, имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора. Острая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь. Острая почечная недостаточность - синдром, который развивается вследствие быстрого (часыдни) снижения СКФ, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. Этиология: снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови; токсическое возд ЛС ихим соед, воспал процесс в почечной паренхиме и интерстиции; Обструкция мочевых путей, ишемия почек. К факторам риска относят: травматический шок, электротравма, ожоги и обморожения, кровопотеря, переливание несовмест крови, перитонит, аномальные потери жидкости, кардиогенный шок. Клиника: Выделяют четыре фазы ОПН: начальная, олигоанурическая, диуретическая, выздоровления. Начальная стадия: почечная клиника, слабость, анорексия, тошнота, сонливость; Олигоанурическая: протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия и гипернатриемия, метаболический ацидоз. Понос, тошнота, рвота, одышка и влажные хрипы, заторможенность и сонливость, мышечные подергивания, тахикардия, глухость тонов, систолический шум. Кол-во мочи менее 500мл/сут. Высокая вероятность возникновения интеркуррентных инф-ий из-за ослабления иммунитета. Длится от 5 до 11 суток. Диуретическая фаза: увел диуреза до 2-5 литров, гипокалиемия, гипофосфатемия и гипокальциемия. Выздоровления: длится 6-12мес. Диагностика: • Относительная плотность мочи выше 1,018 при преренальной ОПН и ниже 1,012 при ренальной ОПН. Могут быть эритроциты, лейкоциты и кристаллы мочевой к-ты. ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увел гематокрита. БХК: гиперкалиемия и гипокалиемия, гипер и гипофосфатемия, гипер и гипокальциемия. Метаболический ацидоз (рН менее 7,35). УЗИ, КТ, МРТ для исключения обструкции мочевыв путей. Рентген ОГК для диагностики отека легкий. ЭКГ: для обнаружения аритмии. Лечение: При гиповолемии в результате кровотечения — внутривенное введение кровезаменителей. При отравлении — промывание желудка с использованием толстого зонда, назначение сорбента внутрь. Первая врачебная помощь заключается в коррекции гемодинамических расстройств путем в/в капельного введения кровезаменителей, кристаллоидных растворов. Осуществляется зондовое промывание желудка, очистительные клизмы. При восстановлении показателей гемодинамики, нормализации артериального давления – в/в введение 120-160 мг петлевых диуретиков (лазикса, фуросемида). На этапе оказания квалифицированной и специализированной терапевтической помощи – этиотропное. Для коррекции гемодинамических показателей применяют лазикс, фуросемид до 1000 мг в сутки под контролем диуреза. При гиперкалиемии более 7 мэкв/л показан перитонеальный диализ или гемодиализ. |