Первичный аффект красной каймы губ и полости рта. Первичный аффект красной каймы губ и полости рта клинические разновидности и их дифференциальная диагностика

• Название: Первичный аффект красной каймы губ и полости рта клинические разновидности и их дифференциальная диагностика
• Дата: 05.06.2020
• Размер: 1.36 Mb.
• Имя файла: Первичный аффект красной каймы губ и полости рта.pptx
• Тип: Документы; #128104

Первичный аффект красной каймы губ и полости рта: клинические разновидности и их дифференциальная диагностика.

Подготовила в/о 1 года Честнова В.Ю

Введение

Полость рта является началом дыхательного и пищеварительного трактов и продолжением кожного барьера.
Полость рта часто является участком первичного воспалительного или неопластического заболевания.

Обследование пациента

При осмотре полости рта внимание должно быть направлено на следующие области:

Слизистые оболочки, особенно в местах расположения очагов, причем следует отметить находятся ли очаги на кератинизированных участках слизистой или нет
Наличие или отсутствие слюны на дне полости рта, ее обычная водянистая консистенция или плохое качество.
Зубной ряд, имеются ли сильно пораженные кариесом зубы.
Применение съемных протезов, это особенно важно для некоторых заболеваний (кандидоз).


Гранулы Фордайса – сальные железы в виде безболезненных желтых папул, диаметром 1-2 мм в двухсторонней симметричной локализации на поверхности слизистой щек и губ (обычно красной каймы). В случае гиперплазии этих сальных желез образуются разрозненные, более крупные папулы размерами в несколько мм.


Белая линия – линейный кератоз, расположенный с двух сторон на слизистой щек, там, где соприкасаются верхние и нижние зубы. Он представляет собой форму фрикционного кератоза, который сильно выражен у пациентов с привычкой к жеванию слизистой щек, это состояние известно под термином morsicatio mucosae oris – прикусывание слизистой полости рта.


Небные и нижнечелюстные торусы – доброкачественные, обычно симметричные экзостозы, которые расположены на срединной линии твердого неба или билатерально на язычной стороне нижней челюсти. Они могут быть крупными и многодольчатыми, но пациенты обычно не знают об их наличии.

Сифилис ротовой полости

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее весь организм.
В естественных условиях источником инфекции служит больной человек.
Контагиозность зависит от срока заболевания. Риск заражения наиболее высок в первые два года болезни
В связи с этим выделяют ранний и поздний сифилис (сроком заболевания до 2 лет и более 2 лет соответственно). Больные с поздними формами сифилиса, длительностью более 2-5 лет, малозаразны. Отмечены случаи бессимптомного течения инфекции (при повышенной резистентности к бледной трепонеме).

Пути передачи

Прямой – при половых контактах, поцелуях, кормлении детей грудью (от инфицированной матери) и др.

Выделяют некоторые его разновидности: а)профессиональный (при осмотрах инфицированных больных, во время хирургических вмешательств и патологоанатомических исследований инфицированных);

б) трансфузионный (при переливании инфицированной крови);

в) трансплацентарный (внутриутробное заражение плода от инфицированной матери).

Непрямой – через предметы, контактирующие с инфицированным материалом (стоматологические инструменты, эндоскопические приборы, клизмы, музыкальные инструменты, средства гигиены и пр.)

Периоды сифилиса

По течению и характеру клинических проявлений в развитии сифилиса выделяют четыре периода:

- инкубационный период (длится в среднем 4-5 недель с момента заражения до возникновения первых клинических проявлений);
- первичный период — появление первичной сифиломы (твердый шанкр) – длится 6-8 недель;
- период вторичных высыпаний (развивается через 2-6 месяцев с момента заражения и продолжается до 2 лет);
- третичный период (через 2-5 и более лет с момента заражения).


Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах сифилиса.
Сифилитические проявления на слизистой оболочке наиболее опасны в эпидемиологическом отношении, особенно в ранних периодах заболевания.
Этому способствуют частое эрозирование и изъязвление сифилитических высыпаний, в отделяемом которых содержится большое количество бледных трепонем.
Слизистая оболочка часто травмируется прикусыванием (особенно при аномалиях прикуса и положения зубов), острыми краями разрушенных зубов,съемными и несъемными конструкциями зубных протезов.
Случайные травмы возможны при ортопедических, терапевтических и хирургических вмешательствах, а также в условиях ортодонтического лечения


Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается примерно в 1,5-10%.
Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах.
Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефектами, что создает значительные трудности для диагностики


Шанкр верхней и чаще нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой.
В углах рта может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания.
При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.


Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозии, а при выраженном инфильтрате – эпителиому.
Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.


Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети.
При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью,на его поверхности имеется эрозия мясо-красного цвета.
Помимо эрозивной или язвенной формы, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращают на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.


Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы.


Шанкры миндалин могут иметь одну из трех форм:
а)Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. б)При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации. Для обоих типов шанкра характерны односторонность поражения и специфический склераденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. в)Атипичным проявлением является шанкр-амигдалит. Для него характерно увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повышение температуры, как при банальной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфический подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний

Вторым диагностическим признаком первичного периода сифилиса является регионарный аденит.
Увеличение близлежащих лимфатических узлов обычно происходит в конце 3-й, начале 4-й недели с момента заражения.
При расположении шанкра в полости рта регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно увеличены с одной стороны, чаще безболезненные, подвижные, и кожа над ними не изменена.


Первичный шанкр следует дифференцировать от травматической язвы, при которой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основании. Кроме того, травматическая язва резко болезненна и быстро ликвидируется после устранения причины.
Твердый шанкр на миндалине отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.
При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при рецидивирующем герпесе. В отличие от сифилиса при герпесе эрозия располагается на слегка отечном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестончатые очертания. Герпетические эрозии характеризуются также быстрым течением (быстро возникает и быстро эпителизируется). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при сифилисе.


Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяжелой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афты Сеттона). Язвы или афты при рецидивирующем афтозном стоматите резко болезненны, наблюдается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Кроме того, из анамнеза известно о рецидивирующем характере заболевания.
Твердый шанкр может иметь сходство с распадающейся раковой опухолью. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что инфильтрат раковой опухоли располагается гораздо глубже, чем первичная сифилома. Края раковой язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются результаты лабораторных исследований: обнаружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифилисе.


Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечается при вторичном сифилисе, причем давностью 6 и более месяцев (рецидивном) сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни.


Почти у половины больных с проявлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов.
Пустулезные высыпания на слизистой оболочки рта возникают крайне редко.

Пятнистый сифилид, или розеола

возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в виде отдельных пятен, размером 0,5 см и более, застойно-красного цвета ,округлой или овальной формы с четкими границами.
у 47-55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения застойно-красного, иногда с медным оттенком цвета, гладкой поверхностью и резкими границами – сифилитическая эритематозная ангина.
субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность при глотании.

Папулезные сифилиды

По данным ряда авторов, они составляют 50% всех проявлений у мужчин и до 75% – у женщин.
Могут возникать на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего появляются на миндалинах, дужках, мягком небе.
У 10-15% больных папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина).


Папула представляет собой очаг округлой или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, ровной гладкой поверхностью и небольшим уплотнением в основании.
В последующем экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и он приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки («опаловые бляшки»).
Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, и обнажается эрозия мясо-красного цвета.
Спустя 1-3 недели после появления поверхность папул эрозируется из-за травматизации пищей, табачным дымом.
Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны.. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв.


Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта следует дифференцировать от лейкоплакии, папул красного плоского лишая и очагов красной волчанки, поверхность которых также имеет сероватобелый цвет. С поверхности сифилитической папулы белесоватый налет довольно легко снимается при поскабливании, но при лейкоплакии, красном плоском лишае и красной волчанке удалить его не удается, поскольку он является следствием гиперкератоза..
От кандидоза сифилитические папулы отличаются тем, что после удаления сероватобелого налета с их поверхности обнажается эрозия, в отделяемом которой обнаруживаются бледные трепонемы. Соскабливание налета при кандидозе обнажает гиперемированную поверхность слизистой оболочки, иногда эрозированную.
В некоторых случаях папулезный сифилид имеет сходство с многоформной экссудативной эритемой и аллергическим стоматитом. При этих заболеваниях в основании эрозий нет инфильтрации, слизистая оболочка рта гиперемирована, заболевания часто сопровождаются нарушением общего состояния и выраженными субъективными ощущениями.


Сифилитические папулы на спинке языка следует отличать от десквамативного глоссита. Яркокрасный цвет участков десквамации, наличие белой каймы по периферии, отсутствие уплотнения в основании, миграция очагов десквамации и хроническое течение заболевания отличают десквамативный глоссит от сифилитического поражения.
Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику сифилитических папул и рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие желтоватосерого налета на поверхности афты, окруженной венчиком гиперемии, выраженная болезненность и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отличить афты от сифилитических папул.
Папулезный сифилид следует дифференцировать от "волосатой" лейкоплакии при ВИЧ-инфекции.


По данным разных авторов, поражение слизистых оболочек при третичном активном сифилисе наблюдается у 18-38% больных.
На слизистых оболочках чаще развиваются гуммы на нормальной или слегка обложенной слизистой языка.
Сифилиды создают впечатление, что располагаются чуть ниже уровня диффузных гуммозных инфильтратов, чем бугорковые элементы.
Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, выраженной отечностью, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани.
При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса.


сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным, по сравнению с вторичными сифилидами, течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.
Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма бывает в единственном числе.


Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается.
Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, резко отграничена, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная.
Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется безболезненная язва, которая имеет кратерообразную форму, плотные края, дно покрыто грануляциями.
После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы. Этот процесс длится 3-4 месяца.
На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии.
Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей неба, гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость.
Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.


Гуммы мягкого неба могут быть в виде двух клинических форм: диффузной гуммозной инфильтрации и изолированными, которые могут образовываться на фоне диффузной гуммозной инфильтрации.
На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности.
Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к его разрушению.
При рубцевании поражений мягкого неба может происходить разрушение небной занавески, ее укорочение, сращивание со стенками глотки.
При диагностике в пользу гуммозного процесса мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска и инфильтрация, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или неподвижности всего мягкого неба.


Гуммы языка проявляются в виде локализованного или узловатого глоссита либо склерозирующего диффузного или интерстициального глоссита.
При локализованном глоссите узел формируется в подслизистом слое.
Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка.
В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление гуммы. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. После заживления остается рубец. Возможно также «сухое» разрешение глоссита.


Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта при сифилисе.
При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация языка, который немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются.
Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена.
В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, становится плотным, малоподвижным.
На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита иногда появляются отдельные гуммы (смешанный глоссит).
Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они могут привести к разрушению кровеносных сосудов и позвоночника.


Бугорковый сифилид на слизистой оболочке встречается реже.
Бугорки могут локализоваться на любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе.
Проявляется в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъявляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями.
Характерны плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов.
На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием, что может вызвать деформацию мягкого неба.
Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме пищи.
После разрешения бугорков остается типичный рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края.

Сифилитические гуммы следует дифференцировать от:

туберкулезной язвы, изъязвления опухоли, травматической язвы, рецидивирующего афтозного стоматита (тяжелой формы).

Спасибо за внимание!