Шаблон осмотра. Первичный осмотр врача терапевта. первичный осмотр врача терапевта
 Скачать 22.83 Kb.
|
|
«ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧА ТЕРАПЕВТА» Заполняется врачом-терапевтом поликлиники Обратилась: ____/_____/201__г. Время настоящего осмотра: _____ ч _____ мин ЖАЛОБЫ: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ANAMNESIS MORBI: ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ANAMNESIS VITAE: Аллергоанамнез не отягощен отягощен: _______________________________________________________________ Наследственность: не отягощена; отягощена: ___________________________________________________________ Прием медикаментов: не принимает принимает (что, когда и зачем): _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Перенесенные инфекции: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено): Туберкулез; Кож-Вен.: __________________________; Гепатит ___; др. __________________________________ Контакт с инфекционными больными: отрицает; да: ____________________________________________________ Экстрагенитальные заболевания: отрицает; да: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Состоит на диспансерном учете: нет да: ____________________________________________________________________________________________ Госпитализации/операции: не было да (указать последние: год, причина): _______________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да: STATUS PRAESENS, STATUS NERVOSUS Состояние: удовлетворительное; средней степени; тяжелое; за счет: ________________________________ Сознание: ясное; др: __________________________ Речь: ясная; др: _______________________________ Слух: не беспокоит; значительно снижен Зрение: не беспокоит; значительно нарушено Активность: сохранена; ограничена; резко ограничена Конституция: астенич.; гипостенич. норма Эмоциональный статус: нормальный лабильный Сон: нормальный нарушен: ________________________ Аппетит: нормальный повышен снижен (с каких пор) в течение _______ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ Температура______ С Видимые слизистые: цвет ________________ влажные; сухие, чистые; др.____________ Зев: в норме гиперемирован Кожа: цвет ___________________ Тургор: в норме снижен Влажность: в норме гипергидроз сухая Молочные железы: развиты правильно гипоплатичные мягкие нагрубшие уплотнения:__________________ безболезненны болезненны Соски: чистые изменены:_____________, выделения: нет есть: _____________ Лимфатические узлы: не увеличены увеличены: болезненны: МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА Костно-суставная система: без деформаций иное: _______________________________________________________ Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония Др: ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхание: грудное; брюшное; смешанное Частота дыхания: _______ мин. Участие вспомогательной мускулатуры: да; нет Кашель: нет; есть, непродуктивный; есть, продуктивный мокрота: ________________________________________ Аускультативно: везикулярное; жесткое; ослабление хрипы: ___________________________________________ Др: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА АД _________ мм.рт.ст. Пульс: _____ мин. ритмичный; аритмичный Частота сердечных сокращений: ______ мин. Отеки: нет; есть (локализация) _____________________________________________________________________________ Тоны сердца: ритмичные; неритмичные ____________________________ ясные; приглушенные; глухие Шумы сердца: нет; да (какие) локализация Др: ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Язык: влажный; сухой; чистый: обложен____________________; язвенные элементы _________________________ Симптомы: нарушение глотания; гиперсаливация; изжога; тошнота; рвота __________________________________ Живот: при пальпации: в норме вздут напряжен др: _______________________________________________________ Печень: не увеличена увеличена ____см. из под края реберной дуги; уменьшена ____см. от края реберной дуги при пальпации: безболезненна; болезненна Стул: не нарушен; диарея; запоры; дегтеобразный стул; другое: Цвет: норма др.: Др: МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мочеиспускание: свободное; дизурия безболезненное; болезненное др. ____________________________________ Недержание мочи: нет; есть; позывы императивные; позывы стрессовые Симптом поколачивания: отрицательный; положительный справа слева с обеих сторон Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек: не проводилась безболезненна болезненна: Др: STATUS LOCALIS __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, данных анамнеза, а также объективного осмотра выставлен предварительный диагноз: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ и ЛЕЧЕНИЯ ___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Фамилия, инициалы врача: ____________________________________ Подпись: __________ Дата: ___/_____/201_______ |