серцево-судинна. сс патологія. Під час пологів, при маткових скороченнях, 300500 мл крові потрапляє з матки до материнського системного кровотоку. Внаслідок цієї аутотрансфузії системний венозний тиск і тиск у правому шлуночку серця зростає
 Скачать 28.93 Kb.
|
|
Серцево-судинна система зазнає значних фізіологічних змін протягом вагітності: зростання загального об’єму крові на 50 % (об’єм плазми зростає на 50 %, об’єм еритроцитів — на 20 %), зниження системного периферичного судинного опору, збільшення ударного об’єму серця на 30–50 %, ремоделювання міокарда для пристосування до цих змін (збільшення інотропного ефекту серця), збільшення частоти серцевих скорочень на 10–15 уд/хв, зниження артеріального тиску в ІІ триместрі вагітності. Гормональні механізми, які відповідають за ці зміни, включають дію стероїдних гормонів вагітності, збільшення активності реніну в плазмі та гіперальдостеронізм. Під час пологів, при маткових скороченнях, 300–500 мл крові потрапляє з матки до материнського системного кровотоку. Внаслідок цієї аутотрансфузії системний венозний тиск і тиск у правому шлуночку серця зростає. Середній артеріальний тиск матері зростає, і це призводить до рефлекторної брадикардії. Біль і неспокій матері спричинює викид адреналіну, що сприяє збільшенню АТ і ЧСС. Після розродження зменшується компресія нижньої порожнистої вени й об’єм крові, тому серцевий викид збільшується на 10–20 %. При застосуванні регіональної (епідуральної або спінальної) анестезії спостерігається периферична вазодилатація, яка може зменшити переднавантаження на серце, серцевий викид і АТ. Для зменшення цих реакцій перед застосуванням регіональної анестезії рекомендують проведення гідратації (внутрішньовенної інфузії ізотонічних розчинів). При нормальній вагітності можуть спостерігатися втомлюваність, задишка, ортопное, ортостатичні периферичні набряки. Але прогресуюче зменшення фізичної активності, виражена задишка, біль у грудній клітці при звичайному фізичному навантаженні можуть бути ознаками небезпечних захворювань серця. Так, пацієнтки з первинною легеневою гіпертензією, синдромом Ейзенменгера, Марфана, мітральним та аортальними стенозом мають високий ризик материнської смертності (15–70 %). При веденні пацієнток із захворюваннями серцево-судинної системи як на доконцепційному етапі, так і протягом вагітності фізіологічні та патологічні зміни обов’язково слід брати до уваги, щоб не допустити декомпенсації захворювання. Під час вагітності серцево-судинна система здорових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80 %) ХОС, особливо на 26—28-му тижнях, з поступовим зниженням до пологів. На 30—50 % зростає ОЦК переважно за рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30—36-го тижня. Створюється додаткове навантаження на серцево-судинну систему і, як наслідок, у 30 % здорових вагітних вислуховується систолічний шум над легеневою артерією і верхівкою серця, посилюється II тон над легеневою артерією, порушуються збудливість і провідність міокарда, виникають аритмії. Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи: — ревматизм і ревматичні набуті вади серця; — природжені вади серця; — опероване серце; — артеріальна гіпертензія; — артеріальна гіпотензія; — хвороби вен із тромботичними ускладненнями. Ревматизм Ревматизм — системне захворювання сполучної тканини з ураженням серцево-судинної системи, переважно виникає в жінок молодого віку. Спричинений р-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергійні й імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази і три ступені активності процесу (І — низький, II — середній і III — високий). Клінічна картина та діагностика. Під час вагітності виникають певні труднощі діагностики активності ревматизму, тому що тилові клінічні ознаки і лабораторні дані — субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні, загальна слабість, швидка стомлюваність, тахікардія, аритмія, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ — можуть супроводжувати і фізіологічний перебіг вагітності. Водночас ревматизм у вагітних може маскуватися анемією та порушенням кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму вагітних мають значення дані анамнезу — ревматизм в анамнезі, наявність факторів, які сприяють рецидиву (переохолодження, інфекція ЛОР-органів, перевтома та ін.); ЕКГ-ознаки: с и ну сова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності (атріовентрикулярна блокада, екстрасистолія), миготлива аритмія і порушення вінцевого кровотоку. Певну діагностичну цінність становлять цитологічний та імунофлюоресцентний методи. Особливість перебігу ревмокардиту у вагітних — латентність, хвилеподібність. Критичні періоди загострення — І—4 тиж. вагітності, період між 20-м і 32-м тижнями і післяпологовий період. Характерною для цього терміну клінічною ознакою загострення ревматизму є недостатність кровообігу. Акушерська тактика. Безупинно репидивуючий гострий і підгострий ревматизм у будь-якому терміні вагітності II—III ступеня активності, наявність активного процесу в І триместрі вагітності, термін після активації ревматизму до року є показаннями до переривання вагітності. При ревматизмі І ступеня активності на настійну вимогу жінки вагітність може бути збережена. У критичні періоди загострення вагітну варто госпіталізувати для проведення відповідної терапії. У пізній термін вагітності проводять дострокове розродження з подальшим призначенням протирецидивної терапії. Вагітність та опероване серце Прогноз вагітності і пологів у жінок, які перенесли операцію на серці, залежить від виду операції, її ефективності, терміну післяопераційного періоду. На сьогодні вагітним переважно виконують мітральну комісуротомію, протезування клапанів або корекцію природжених вад. Після мітральної комісурогомії вагітність припустима лише в разі одержання ефекту від операції не раніше ніж через 6—12 міс. Найсприятливішим є термін 2—5 років після операції. Серед протипоказань до вагітності — бактеріальний ендокардит, загострення ревматичного процесу, неадекватне розширення передсердно-шлуночкового отвору, недостатність мітрального клапана. Після неадекватної мітральної комісуротомії або при розвиненому рестенозі вагітність або переривають, або виконують повторну операцію на серці в період вагітності. У разі одержання ефекту від протезування клапанів серця після заміни одного клапана протезом сучасної конструкції з антитромботичним покриттям або біологічним трансплантатом (нормалізація серцевого ритму, виражений гемодинамічний ефект) допускають вагітність через рік після хірургічної корекції, коли організм адаптується до нових умов гемодинаміки і відновиться його працездатність. Після багато клапан ного протезування вагітність неприпустима навіть у разі одержання позитивних результатів операції. До специфічних ускладнень, що виникають у вагітних з оперованим серцем, відносять системні артеріальні тромбоемболії (переважно судин головного мозку, у системі ниркових артерій) і тромбози протеза клапанів. Артеріальна гіпотензія вагітних Про артеріальну гіпотензію вагітних свідчить зниження артеріального тиску нижче 100/60 мм рт. ст. Розрізняють первинну артеріальну гіпотензію і симптоматичну, яка може виникати під час вагітності (зазвичай у перші місяці) або передувати їй. Залежно від перебігу виділяють три стадії артеріальної гіпотензії; компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану з явищами гіпотензивних кризів (знепритомнення, акроціаноз). Клінічна картина. Вагітні з артеріальною гіпотензією скаржаться на головний біль, запаморочення, загальну слабість, серцебиття, біль та відчуття дискомфорту'’ в ділянці серця, зниження пам'яті, працездатності, дратівливість, емоційну нестійкість. До артеріальної гіпотензії схильні переважно жінки астенічної статури. Пульс, лабільний, малого наповнення та напруження, нерідко відзначають брадикардію, збільшення лівого шлуночка серця, систолічний шум на верхівці. Гіпотензивні кризи перебігають подібно до колаптоїдного стану, що триває кілька хвилин. Під час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт. ст. і нижче. Відзначають посилення головного болю, запаморочення, різку загальну слабість, відчуття закладеності у вухах, можливе блювання. Шкіра і слизові оболонки набувають блідого забарвлення, з’являється холодний піт. При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсією (рівень артеріального тиску може не перевищувати норму — 120/80 мм рт. ст., однак буде на 30 мм рт. ст. витим від вихідного), загрозою переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах спостерігають слабкість пологової діяльності, дистрес-синдром плода, кровотечу в послідовий і ранній післяпологовий періоди. Лікування. У лікуванні артеріальної гіпотензії великого значення надають дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцінному різноманітному харчуванню (споживання їжі, багатої на вітаміни і білкові продукти). Основним методом лікування артеріальної гіпотензії є загальнозміцнювальна і тонізувальна терапія (40 % розчин глюкози по 20—40 мл, комплекс вітамінів, а також засобів, що справляють збудливу дію на ЦНС; настойки женьшеню, лимоннику китайського, елеутерококу по 20 крапель 2—3 рази на добу за 20 хв до їди). Зазначене лікування проводять, як правило, амбулаторно, трьома курсами по 10—15 днів. Синдром Ейзенменгера і легенева гіпертензія Природжена комунікація між легеневим і системним кровотоком спричинює зростання легеневої судинної резистентності до рівня системної судинної резистентності або вище. Якщо легенева судинна резистентність перевищує рівень системної резистентності, виникає шунт крові «справа-наліво», що призводить до розвитку вираженої легеневої гіпертензії. Найбільш частою причиною легеневої гіпертензії та судинного шунта «справа — наліво» є відкрита артеріальна (Боталова) протока і значний дефект міжшлуночкової перегородки. Фізіологічна основа цього стану одержала назву синдрому Ейзенменгера: спочатку при цих захворюваннях наявний шунт «зліва — направо», який призводить до розвитку гіпертрофії правого шлуночка, легеневої гіпертензії і, зрештою, утворюється шунт «справа — наліво». Пацієнтки з наявністю судинного шунта «справа — наліво» звичайно під час вагітності переходять у стан декомпенсації. Частота материнської та перинатальної смертності в цих випадках перевищує 50 %, частота передчасних пологів — понад 85 %. При первинній легеневій гіпертензії в тяжких випадках має місце обструкція ви порожнення правого шлуночка. Фізіологічною основою цього стану є необхідність підтримки легеневого кровотоку. Будьяке зменшення переднавантаження на серце зменшує легеневий кровотік. Материнська смертність перевищує 50 %. Такі пацієнтки знаходяться в стані хронічної гіпоксії внаслідок змішування деоксигенованої крові, тому їм абсолютно рекомендовано переривання вагітності за медичними показаннями. При відмові пацієнток із легеневою гіпертензією та синдромом Ейзенменгера від переривання вагітності призначають серійне ехокардіографічне обстеження, визначення тиску в легеневій артерії та показників серцевої функції. Метою ведення таких вагітних є стабілізація легеневого кровотоку. Рекомендують обмеження фізичної активності, оксигенотерапію, легеневі вазодилататори. Деякі автори рекомендують інгаляцію оксиду азоту таким хворим, але вірогідних даних щодо покращання перебігу захворювання немає. Декомпенсація захворювання серця у таких жінок найбільш часто виникає в ІІІ триместрі вагітності. При розродженні таких пацієнток перевагу надають асистованому піхвовому розродженню порівняно з плановим кесаревим розтином. Але найбільший ризик материнської захворюваності і смертності наявний у післяпологовому періоді (через 2–4 тиж після пологів). Кесарів розтин виконують за акушерськими показаннями. Висловлюється гіпотеза, що збільшення ризику декомпенсації захворювань серця в післяпологовому періоді пов’язано з раптовими гормональними змінами, хоча призначення естрогенів і прогестерону суттєво не покращує стан таких хворих. Синдром Марфана Синдром Марфана — це аутосомно-домінантний генетичний синдром, який спостерігається з частотою 4–6 на 10 000 і супроводжується наявністю аномального гена фібриліну на хромосомі 15. Пацієнтки із синдромом Марфана мають природжений дефіцит еластину, що супроводжується численними аномаліями клапанів серця, зокрема розширенням висхідної дуги (кореня) аорти. Інші аномалії у хворих із синдромом Марфана включають підвивих кришталиків ока, патологічну довжину кінцівок, особливо пальців рук і ніг, сколіоз і лабільність суглобів. Гіпердинамічний стан серцево-судинної системи під час вагітності сприяє розшаруванню і /або розриву аорти, особливо при збільшенні діаметра аорти > 4 см. Таким пацієнткам рекомендується ехокардіографічний моніторинг товщини кореня аорти протягом вагітності. Для зменшення тиску в аорті хворим рекомендують дотримання сидячого способу життя і застосування β-адреноблокаторів для зменшення серцевого викиду. Метою лікування є підтримання ЧСС у спокої 70 уд/хв. При діаметрі кореня аорти < 4 см пацієнтки із синдромом Марфана можуть мати піхвові пологи за умови уникнення тахікардії, при більших ступенях ураження аорти виконують кесарів розтин. ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН І ТРОМБОТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ Варикозна хвороба нижніх кінцівок Поширеність варикозної хвороби нижніх кінцівок серед вагітних становить у середньому 20—40 % випадків. Варикозна хвороба розвивається внаслідок тривкого розширення вен при патологічних змінах їхніх стінок і клапанного апарату на тлі спадкових порушень еластичності венозної стінки, що реалізуються через гормональні впливи прогестерону при венозній гіпертензії, яка виникає, внаслідок змін гемодинаміки в судинах малого таза під час вагітності. Клінічна картина та діагностика. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження, форми і стадії захворювання. Можуть бути ураженими підшкірні вени нижніх кінцівок, а також зовнішніх статевих органів, піхви, прямої кишки, органів малого таза, шкіри живота, грудних залоз, сідниць. Розрізняють дві форми варикозної хвороби: неускладнену й ускладнену кровотечею, тромбофлебітом підшкірних вен, гострим тромбозом глибоких вен, алергійним дерматитом, екземою, медикаментозною алергією, запаленням, варикозною виразкою. Хворі скаржаться на біль, швидку стомлюваність при ходьбі, набряки. При розширенні вен у ділянці соромітних губ, піхви та пахвини виникають біль і відчуття розпирання в ділянці статевих органів. Діагностика грунтується наданих анамнезу і клінічній картині, результатах флебографії, гемодинамічних функціональних проб, комплексного УЗД, що включає ангіосканування та допплєрографію, які дають змогу уточнити характер захворювання. Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок у вагітних, як правило, консервативне. Рекомендують періодично приймати горизонтальне положення тіла з трохи піднятими нижніми кінцівками та підтримувати еластичну компресію (еластичні бинти, панчохи або колготки), лікувальну фізкультуру і самомасаж у поєднанні з дотриманням режиму праці та відпочинку7, режиму харчування. Для підвищення тонусу судин призначають ескузан (по 12— 15 крапель 3 рази на день), троксевазин (по 0,3 мг 2—3 рази на день), детралекс (по 1—2 таблетки на день). За наявності ознак гіперкоагуляцїї призначають гепарин по 2500—5000 ОД кожні 6 год під контролем згортання крові. Непрямі антикоагулянти (неодикумарин, фенілін та ін.) не показані. Після відміни гепарину' призначають аспірин (0,5 г 2 рази на добу) протягом 10 днів. При вираженому розширенні вен, що супроводжується недостатністю клапанів підшкірних або сполучних вен, вирішують питання про хірургічне лікування. Ведення вагітності і пологів. Варикозна хвороба нижніх кінцівок не є протипоказанням до пролонгування вагітності. Перевагу варто віддавати веденню пологів через природні пологові шляхи. Пологи у вагітних із варикозною хворобою нерідко ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод, слабкістю пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечею у послідовий і ранній післяпологовий періоди. Обов’язковим заходом є еластичне бинтування обох ніг для запобігання рефлюксу крові під час потуг. У разі проведення оперативного розродження за наявності вираженої гіперкоагуляції дезагрегантна терапія та гепаринотерапія мають бути продовжені в післяпологовий період. При вираженій варикозній хворобі породіллю повинен оглянути хірург для вирішення питання про подальше лікування. Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоемболія Утруднення венозного відтоку з нижніх кінцівок, зумовлене збільшенням відтоку крові від матки, шо призводить до перенаповнення клубових вен і порушення відтоку крові з нижніх кінцівок, зниженням тонусу венозної стінки. Внутрішньосудинна активація системи гемостазу, спричинена операційними і пологовими травмами, відіграє провідну роль у виникненні тромбозів у вагітних. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) у вагітних діагностують у 5—6 разів частіше, ніж у невагітних жінок, а після пологів — у 3—6 разів частіше. Тромбофлебіт поверхневих вен Клінічна картина та діагностика. Захворювання проявляється гіперемією шкіри, ущільненням і болісністю вени по всій протяжності, локальною гіпертермією. Загальний стан задовільний, температура тіла переважно субфебрильна, у багатьох хворих спостерігають ступінчасте наростання пульсу (симптом Малера), у крові — незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ дещо підвищена. Діагностика тромбофлебіту' поверхневих вен неутруднена, труднощі можуть виникнути при діагностиці висхідної форми захворювання. Визначити проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибоких вен можна на підставі результатів комплексного УЗД судин нижніх кінцівок, що включає ангіосканування та долплєрографію. Лікування. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на патологічний процес. Як місцеву терапію призначають холод протягом перших 2—3 днів, мазеві аплікації (гепаринова, троксевазинова мазь), еластичну компресію нижніх кінцівок. Рекомендують під час сну надавати кінцівкам трохи піднятого положення. Загальна терапія включає протизапальні препарати і дезагреганти (теонікол, ацетилсаліцилова кислота), десснсибілізувальні засоби (димедрол, піпольфен, супрастин або тавегщ), препарати, що поліпшують мікрошіркуляпію та справляють флебодинамічну дію (троксевазин, ескузан). Гепаринотерапію призначають при патологічній гіперкоагуляцїї, а також за наявності тяжких тромбоемболічних ускладнень в анамнезі. Окрім звичайного гепарину можуть бути застосовані також його низькомолекулярні аналоги (тропарин, фрагмін, фраксипарин, кліварин, клексан та ін.). Ведення пологів. Пологи проводять, орієнтуючись переважно на акушерську ситуацію, застосовуючи знеболення. Усім породіллям виконують еластичне бинтування нижніх кінцівок для зменшення венозного застою і запобігання рефлюксу крові під час потуг. У післяпологовий період має бути продовжена еластична компресія нижніх кінцівок. Рекомендують лікувальну фізкультуру. У всіх породіль варто щодня оглядати нижні кінцівки, пальпувати підшкірні вени, на 3—4-й день після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин, ангіосканування і допплєрографію. Тромбоз глибоких вен Ранніми клінічними проявами глибокого венозного тромбозу є біль, що виникає в литкових м ’язах, у підколінній ямці або в стегновій і пахвинній ділянках по ходу' судинного пупка. Увагу привертають вегетативні симптоми: частий пульс, невідповідність частоти пульсу температурній кривій, озноби. Уражена кінцівка збільшується в об’ємі, змінюється забарвлення шкіри, відзначається локальне підвищення температури. Ведення вагітності і пологів. Вагітним під контролем за тромбоцитарною та прокоагулянтною ланками системи гемостазу призначають комплексну антитромботичну терапію (антикоагулянти, дезагреганги, вазо протектори, неспецифічні протизапальні засоби) з обов’язковою еластичною компресією нижніх кінцівок. При веденні пологів у роділь, які перенесли тромбоз глибоких вен, потрібно враховувати ступінь активності тромботичного пронесу. Пологи можуть бути проведені як через природні пологові шляхи, гак і шляхом кесаревого розгину, залежно від акушерської ситуації. Оскільки операція спричинює значно виражеиіші зміни в системі гемостазу, перевагу' здебільшого віддають веденню пологів через природні пологові шляхи на тлі дезагрегантної терапії. Уведення гепарину варто припинити за 6 год до очікуваних пологів і відновити через 6 год після них. У післяпологовий період усім породіллям пролонгують дезагрегантну терапію й еластичну компресію нижніх кінцівок, рекомендують лікувальну фізкультуру. Тромбоемболія легеневих вен Характерними клінічними ознаками є ціаноз шкіри обличчя, набряк і пульсація яремних вен, прискорене і поверхневе дихання, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудях, шо посилюється під час дихання, гіпертермія, кашель, синдром гострої серцево-легеневої недостатності з болем у грудях і нападами раптового знепритомнення. Ступінь вираженості симптомів залежить від обсягу емболічної оклюзії (легеневий стовбур, головні або дрібні гілки легеневих артерій). Діагностика. Усім пацієнткам з підозрою на ТЕЛА, в першу чергу' проводять ЕКГ’ і рентгенографію органів грудної клітки. На рентгенограмі грудної клітки при поширеній TEJ1A відзначають розширення правих відділів серця та високе стояння куполів діафрагми. При тромбоемболії периферійних легеневих артерій рентгенологічно визначають симптоми інфарктної пневмонії, шо розвивається, як правило, через 2—3 доби після нападу емболії. Подальше спостереження та лікування проводять в умовах реанімаційного відділення. Ведення вагітності і пологів. Акушерська тактика у вагітних із ТЕЛА залежить від тяжкості їхнього стану і терміну вагітності. У разі тяжкого стану вагітної, а також при прогресуючою погіршенні функціонального стану плода вагітність варто перервати. При тяжкому стані пацієнтки розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Крім того, показанням до оперативного розродження є поєднання екстрагенітальної та акушерської патології. ГІри лікуванні вагітних і породіль застосовують усі загальновизнані методи лікування: емболектомію легеневих артерій, тромболітичну та комплексну антитромботичну терапію. У післяпологовий період продовжують гепаринотерапію з поступовим переходом до застосування антикоагулянтів непрямої дії, які тривалий час (до 6 міс) застосовують і після виписування зі стаціонару. Кардіоміопатія У деяких вагітних наявна серцева недостатність внаслідок дилатаційної кардіоміопатії перед, протягом або після пологів. Пацієнтки можуть мати ознаки легкої кардіоміопатії до вагітності, або дилатаційна кардіоміопатія може розвинутися вторинно як ускладнення інфекції міокарда (постінфекційна кардіоміопатія). Однак висловлюється думка, що в деяких випадках дилатаційна кардіоміопатія розвивається внаслідок вагітності. Такі пацієнтки мають класичні симптоми серцевої недостатності; на ехокардіограмі виявляється розширення порожнин серця і зменшення фракції викиду на 20–40 % від норми. Критеріями кардіоміопатії, яка має зв’язок із вагітністю, пологами і післяпологовим періодом, є: 1) розвиток серцевої недостатності протягом останнього місяця вагітності або 5 міс після пологів; 2) відсутність в анамнезі захворювань серця; 3) відсутність іншої причини кардіоміопатії; 4) ехокардіографічна ідентифікація дисфункції лівого шлуночка: фракція викиду < 45 %, розширення лівого шлуночка в кінці діастоли > 2,7 см/м2. З метою лікування кардіоміопатії та серцевої недостатності застосовують діуретики, дігоксин і засоби, що зменшують постнавантаження на серце: під час вагітності використовують гідралазин, а в післяпологовому періоді — інгібітори ацетилхолінестерази. Ведення пацієнток із кардіоміопатією залежить від гестаційного віку плода. Після 34 тиж ризик продовження вагітності для матері звичайно є вищим, ніж ризик ускладнень передчасного розродження для плода. При меншому гестаційному віці рекомендують призначення глюкокортикоїдів (дексаметазон, бетаметазон) для прискорення дозрівання легенів плода й ургентного розродження в разі необхідності. Якщо через 6 міс після пологів розмір і функція лівого шлуночка не нормалізуються, частота смерті через 5 років становитиме 50–85 %. Таким пацієнткам рекомендують відмовитися від подальших вагітностей. Через кілька місяців після пологів зазвичай у 50 % пацієнток рівень серцевої активності повертається до того, що існував до вагітності. Принципи ведення вагітних Захворювання серцево-судинної системи мають широкий спектр клінічних проявів, але принципи ведення вагітних є подібними. Більшість серцевих захворювань, які мають стабільний перебіг до вагітності, протягом періоду гестації переходять у нестабільний стан у зв’язку з адаптаційними змінами серцево-судинної системи. Це одна з причин, за якої тактика ведення і медикаментозного лікування таких пацієнток під час вагітності повинна бути змінена. Так, наприклад, можливі фетотоксичні і тератогенні ефекти нових антигіпертензивних і антиаритмічних препаратів не є достатньо вивченими, тому ці препарати намагаються не застосовувати при вагітності. Ще одним важливим аспектом ведення вагітних із захворюванням серцево-судинної системи є рекомендації обмеження фізичної активності та збільшення відпочинку. Але навіть у стані спокою серцевий викид є збільшеним при вагітності і призводить до збільшення навантаження на серце. Пацієнткам з аномаліями розвитку серця протягом пологів слід проводити профілактику емболії. Пацієнткам, які підлягають хірургічній корекції аномалій розвитку серця, оперативне втручання рекомендують не пізніше ніж за рік до запланованої вагітності. Пацієнткам групи високого ризику материнської смертності рекомендують стерилізацію або переривання вагітності. Якщо жінки відмовляються від переривання вагітності, ризик для життя і здоров’я матері повинен бути обговорений з пацієнткою та членами її родини. Для більшості вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи стрес під час пологів і розродження мінімізується при своєчасному застосуванні епідуральної анестезії для зменшення больової рецепції та асистованому (оперативному) піхвовому розродженні для уникнення несприятливого впливу довільних скорочень мускулатури (потужної діяльності). Отже, рекомендації щодо ведення вагітності при захворюваннях серця будуть такі: 1) переривання вагітності за медичними показаннями у разі помірних і тяжких форм захворювань серця; 2) хірургічна корекція аномалій клапанів серця не менше ніж за 1 рік до запланованої вагітності; 3) стабілізація стану хворих протягом вагітності, зменшення фізичних навантажень, профілактика і лікування серцевої недостатності; 4) профілактична антибіотикотерапія та епідуральна анестезія при пологах, асистоване піхвове розродження для зменшення материнського стресу і навантаження на серце; 5) найбільш небезпечним періодом для пацієнток із захворюваннями серця є останні тижні вагітності, пологи і післяпологовий період. |