Дерматовенерология. Пиодермиты. 1645169863_лекция 2. Пиодермиты гнойничковые заболевания кожи
 Скачать 238.11 Kb.
|
|
Гистопатология. Гнойное воспаление захватывает весь волосяной фолликул, потовую железу и окружающую соединительную ткань (глубокий фолликулит с перифолликулярным инфильтратом). Гистопатологическая картина сначала аналогична картине при остиофолликулите, затем отмечается некроз всего сально-волосяного аппарата и близлежащих тканей с обильным лейкоцитарным инфильтратом по периферии. В окружающей соединительной ткани множество расширенных кровеносных сосудов, значительный отек коллагена. В очаге поражения эластические и коллагеновые волокна полностью разрушены. Коллагенизированные пучки волокон толстым кольцом окружают очаг поражения, затрудняя проникновение инфекции из очага поражения в организм, поэтому выдавливание фурункула может привести к прорыву инфекции через защитное «кольцо».
Прогноз при одиночных фурункулах (кроме фурункулов лица) всегда хороший. При хроническом фурункулезе, особенно у пожилых людей, у истощенных и больных диабетом, осложненных фурункулах и сепсисе прогноз серьезный. 2.1.5. Карбункул Карбункул представляет собой разлитое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс нескольких соседних волосяных фолликулов. При карбункуле гнойно-некротический инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более глубоких слоях дермы и гиподермы, чем при фурункуле. Слово «карбункул» происходит от латинского слова carbo - уголь, так как образующиеся в процессе гнойно-некротического воспаления крупные участки некроза имеют темный цвет. Излюбленная локализация - задняя поверхность шеи, спина, поясница. Возбудитель - золотистый стафилококк, реже - другие виды стафилококка. В патогенезе играют роль истощение (вследствие хронического недоедания или тяжелого общего заболевания), нарушение иммунитета и обмена веществ, особенно углеводного (сахарный диабет). Клиника и течение. В начале развития карбункула в коже обнаруживается несколько отдельных плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат. Инфильтрат увеличивается, иногда достигая 10 см в диаметре. Его поверхность приобретает полушаровидную форму, кожа становится напряженной, в центре инфильтрата синюшной, выражена местная болезненность. Это первая стадия развития инфильтрата, которая длится 8-12 дней. Затем в области инфильтрата формируются пустулы, покрышки которых вскрываются. Образуется несколько отверстий, придающих карбункулу вид, напоминающий решето . Через эти отверстия выделяются гной и некротические массы зеленого цвета с примесью крови. Постепенно все большие участки центра карбункула подвергаются некрозу. Отторгшиеся массы образуют обширный дефект ткани - формируется глубокая язва, иногда доходящая до мышц. Вторая
 Карбункул стадия - стадия нагноения и некроза - длится от 14 до 20 дней. Далее язва заполняется грануляционной тканью и образуется, как правило, грубый глубокий рубец, спаянный с подлежащими тканями. Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешательства по поводу карбункула. Карбункулы обычно бывают одиночными. Их развитие сопровождается высокой температурой, мучительными рвущими, дергающими болями, ознобом, недомоганием. Злокачественное течение карбункула возможно в старческом возрасте, у истощенных больных тяжелым диабетом. В этих случаях появляются невралгические боли, бред или глубокая прострация, септическая лихорадка. Смерть может наступить от профузного кровотечения из крупного сосуда и от сепсиса. При локализации карбункула в области носа, верхней губы возможны тяжелые менингеальные осложнения. Диагностика не представляет затруднений. Следует помнить о сибиреязвенном карбункуле, при котором более резко выражен отек тканей; в области пустулы образуется черный струп, напоминающий уголь (anthrax), и обнаруживается специфический возбудитель - аэробная грамположительная сибиреязвенная палочка. От фурункула карбункул легко отличить на основании описанной выше клинической картины. 2.1.6. Гидраденит Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желез в подмышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже - вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса. Этиология. Возбудитель - преимущественно золотистый стафилококк, который через устье волосяного фолликула внедряется в выводной проток апокринных желез. Патогенез. К заболеванию предрасполагают общее ослабление организма, повышенная потливость, щелочная реакция пота в области подмышек, паховых складок, ануса, особенно при несоблюдении правил гигиены, мацерации, микротравмы, порезы при бритье, расчесы вследствие зудящих дерматозов (диабет, дисфункция половых желез). Апо
кринные потовые железы развиваются лишь в период полового созревания (у девочек раньше, чем у мальчиков). У женщин их больше, чем у мужчин. К старости функция этих желез угасает, поэтому у стариков гидраденит не встречается; у женщин он бывает чаще, чем у мужчин. Одним из провоцирующих факторов является систематическое употребление перспирантов, закрывающих протоки потовых желез и тем самым создающих благоприятные условия для размножения оставшихся там анаэробов. Клиника и течение. В начале заболевания при пальпации определяют одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, располагающиеся в толще дермы или гиподерме. В этом периоде больные ощущают легкий зуд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают в виде сосков, напоминая «сучье вымя»; кожа становится сине-красной, появляется отек тканей, болезненность значительно усиливается. Нередко изолированные узлы сливаются, размягчаются, появляется флюктуация, после чего наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением сметанообразного гноя с примесью крови. Некротический стержень не образуется. Иногда возникает разлитой плотный, доскообразный инфильтрат, напоминающий флегмону. В этом случае болезненность возникает не только при движении, но и в покое, делая больного нетрудоспособным. «Созревание» гидраденита сопровождается, как правило, общим недомоганием, умеренным повышением температуры, выраженной болезненностью. После вскрытия узлов уменьшаются чувство напряжения и боль, через несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания инфильтрата более длительный). Однако рецидивы болезни нередки и придают процессу затяжное течение. Гидраденит подмышечных впадин чаще всего односторонний, но может быть и двусторонним. Гидраденит продолжается в среднем 10-15 дней, но чаще отмечается длительное рецидивирующее течение (особенно у тучных, страдающих гипергидрозом, диабетом и уделяющих недостаточное внимание гигиене кожи).
Диагностика не представляет затруднений из-за своеобразной локализации процесса и клинической картины. Отсутствие некротического стержня отличает гидраденит от фурункулов. Колликвативный туберкулез имеет более длительное течение, начинается с поражения лимфатических узлов. При туберкулезе поражения безболезненны, возникают обширные язвенные поверхности, множество свищей, заживающих с образованием мостовидных рубцов. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ (СТРЕПТОДЕРМИИ) Стрептококки поражают преимущественно гладкую кожу, а не сально-волосяной аппарат и потовые железы, как стафилококки. Стрептодермии, как правило, бывают поверхностными. Первичный элемент - вялый пузырь (фликтена), имеющий прозрачный секрет и наклонность к периферическому росту. Чаще болеют дети и женщины, имеющие более нежную кожу. 1.1. Стрептококковое импетиго Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым (фликтена), расположенный на гиперемированном отечном основании. Этиология и патогенез. Возбудителем являются стрептококки, хотя в содержимом пузырьков обнаруживают стафилококки, но непостоянно и в меньшем количестве. Заразительность стрептококкового или обычного импетиго доказана многочисленными исследованиями. Развитию заболевания способствуют нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек вследствие расчесов при зудящих дерматозах (например, при чесотке, почесухе), а также мацерация эпидермиса, вызываемая выделениями, например, из носа при рините, из уха при отите и т.д. Имеют значение сопротивляемость организма и ее снижение при общем истощении, иммунодефиците, расстройствах желудочно-кишечного тракта, злоупотреблении алкоголем. К заболеванию предрасполагают себорейные явления, изменения pH кожи, водно-липидной мантии. Особенно часто импетиго бывает у детей при плохом уходе. Клиника и течение. Заболевание начинается с маленького красного пятна, на поверхности которого через несколько часов образуется пузырек (фликтена) величиной от 1 до 2-3 мм. Иногда фликтена может образовываться на внешне не измененной коже. Очень быстро из напряженных пузырьки делаются дряблыми, их светлый секрет становится гнойным (мутнеет), иногда геморрагическим и засыхает в тонкую корку серого цвета, которая постепенно отпадает. Фликтены обычно изолированы друг от друга здоровой кожей, но могут увеличиваться путем периферического роста и сливаться, образуя кольцевидное (цирцинарное) импетиго. Средняя продолжительность заболевания 3-4 нед. После отделения корочки остается маленькое синевато-розовое пятно. Рубцы и атрофия кожи не возникают. Наиболее частая локализация процесса - лицо, боковые поверхности туловища и конечностей. Заболевание может быстро распространиться среди детей (отсюда название «контагиозное импетиго»). Клиническими разновидностями стрептококкового импетиго являются буллезное и щелевидное импетиго, стрептококковый хейлит, простой лишай, поверхностный панариций, интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость, и послеэрозивный сифилоид, или сифилоподобное папулезное импетиго. 1.2. Буллезное импетиго Буллезное импетиго характеризуется высыпанием фликтен, размер которых может достигать 2-3 см и более в диаметре. Образовавшаяся после вскрытия пузыря эрозия постепенно увеличивается; вокруг сохраняются остатки покрышки пузыря. Наиболее частая локализация этой формы - тыл кистей, реже - стопы и голени. 1.3. Щелевидное импетиго Щелевидное импетиго, или ангулярный стоматит (заеда), представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта. Кроме того, могут быть поражены участки у крыльев носа и наружного края глазной щели. Сначала в углах рта возникают вялые пузырьки, которые, вскрываясь, обнажают неглубокие линейные трещины. Образующиеся медово-желтые корочки вследствие мацерации отпадают. Заболевание сопровождается зудом, слюнотечением, болезненностью при приеме пищи. Длительное течение наблюдается при кариозных зубах, рините, конъюнктивите, при привычке облизывать углы рта (поэтому болезнь чаще наблюдается у детей), у пожилых людей, носящих зубные протезы, при недостатке в пище витаминов комплекса В. Известна большая заразительность щелевидного импетиго, которое передается при поцелуях, через полотенца, посуду. Описаны групповые заболевания в семьях. Без лечения болезнь продолжается долго, так как больные все время поддерживают мацерацию, облизывая языком углы рта.
Дифференцировать заеду следует с поверхностным кандидозом углов рта, при котором мацерация выражена вплоть до отслоения рогового слоя (трещины). Во вторичном периоде сифилиса эрозивные папулы в углах рта имеют инфильтрированное основание и выявляются другие симптомы этого заболевания. 1.4. Простой лишай Простой лишай считают сухой разновидностью стрептококкового импетиго. Он возникает особенно часто у детей. Образуются круглые, овальные, четко отграниченные очаги беловатого или розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием солнечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места загорают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова. Локализация - кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей. Обычно болезнь появляется весной или осенью. В детских коллективах возможна эпидемическая вспышка простого лишая. Субъективно иногда отмечают легкий зуд. 1.5. Импетиго ногтевых валиков, или турниоль Турниоль (tourne - окружность) встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок образуются фликтены сначала с серозным, а затем с мутно-гнойным секретом. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна. После вскрытия фликтены образуется эрозия, подковообразно охватывающая ногтевой валик. Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки. Иногда отмечаются лимфангит, озноб, недомогание, лихорадка. 1.6. Интертригинозная стрептодермия, или стрептококковая опрелость Заболевание возникает на соприкасающихся поверхностях кожных складок (под молочными железами у женщин, у тучных людей и у детей - в складках живота, за ушными раковинами, в пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и др.). Первичный элемент - фликтена размером в 2-3 мм. Множественные фликтены сливаются, быстро вскрываются, образуя сплошные эрозированные мокнущие поверхности ярко-розового цвета, с фестончатыми границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса по периферии. Рядом с основными очагами поражения видны отсевы в виде отдельно расположенных пустулезных элементов на разных стадиях развития. В глубине складок нередко имеются болезненные трещины. Течение длительное и сопровождается выраженными субъективными нарушениями. При дрожжевых интертригинозных поражениях содержимое пузырей и образовавшиеся корки не имеют желтоватого оттенка; в обрывках эпидермиса по пери
ферии основных очагов или в отсевах обнаруживают элементы дрожжеподобных грибов. 1.7. Эктима обыкновенная Эктима обыкновенная представляет собой глубокую нефолликулярную дер-мальную пустулу. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - стрептококки, хотя имеются данные об образовании стафилококковых эктим, а также смешанной стрептококково-стафилококковой инфекции. Заболеванию способствуют эрозии и расчесы (входные ворота инфекции), снижение общей сопротивляемости организма в связи с различными инфекционными заболеваниями, нарушения обмена веществ, хронический алкоголизм, местное нарушение лимфо- и кровообращения, гиповитаминозы. У детей способствующими факторами могут быть недоедание и дегидратация. Вульгарная эктима у изнуренных, истощенных больных, в пожилом возрасте, у страдающих алкоголизмом, при тяжелой физической работе может вызвать глубокие прободающие язвы с кровотечением и даже некрозом тканей (ecthyma terebrans). Клиника и течение. Заболевание начинается с небольшого пузырька или околофолликулярной пустулы с серозным или серозно-гнойным содержимым, быстро ссыхающимся в мягкую, золотисто-желтую выпуклую корочку. В большинстве случаев корочка состоит из нескольких слоев, после ее отпадения или удаления обнаруживается язва круглой или овальной формы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом, с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Через 2-3 нед язва медленно заживает поверхностным рубцом, вокруг которого располагается зона пигментации. Наиболее частая локализация - голени, но от 1-2 до нескольких десятков эктим могут быть на коже бедер, ягодиц, поясницы. Субъективные ощущения незначительны (умеренная болезненность изъязвлений). Диагностика основывается на обнаружении пузырьков, пустул, слоистых корочек, изъязвлений, расположенных преимущественно на голенях, и торпидном течении процесса. При импетиго отсутствуют изъязвления и рубцы. При фурункуле появляются некротический стержень, болезненность. У сифилитических эктим более плотный инфильтрат основания и краев язвы при положительных серологических реакциях крови. От колликвативного туберкулеза вульгарная эктима отличается яркой окраской окружающей ее кожи, отечностью, отрицательными туберкулиновыми тестами. СМЕШАННЫЕ СТРЕПТО-СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ Эти пиодермиты вызывают совместно стафилококки и стрептококки. Различают поверхностную форму - вульгарное, или стрепто-стафилококковое, импетиго и атипичные разновидности глубоких пиодермитов: хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию, шанкриформную пиодермию и пиогенную гранулему (ботриомикома). 1.1. Вульгарное, или стрепто-стафилококковое импетиго Патогенез. Заболеванию могут способствовать предшествующие или сопутствующие зудящие болезни кожи (чесотка, экзема, атопический дерматит), а также травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями. Клиника и течение. На покрасневшей, слегка отечной коже сначала быстро образуется стрептококковое импетиго - фликтена, содержимое которой вследствие присоединения стафилококков мутнеет, становится гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстую желто-медовую или желтовато-зеленую корку. Вульгарное импетиго чаще распространяется вокруг губ, глазных щелей, ноздрей (реже на коже туловища и конечностей) и поражает преимущественно детей, девушек и молодых женщин. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов. Развитие отдельного элемента продолжается 8-15 дней, после чего на коже остается временная пигментация. Следует отметить склонность отдельных пустул к слиянию. |