Дерматовенерология. Пиодермиты. 1645169863_лекция 2. Пиодермиты гнойничковые заболевания кожи
 Скачать 238.11 Kb.
|
|
Диагностика основывается на клинической картине, локализации и течении процесса. 1.2. Хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермия Этиология. Возбудителем чаще являются золотистый стафилококк и стрептококки. Могут быть их сочетания с протеем, кишечной и сине-гнойной палочкой и др. Патогенез. Болезнь чаще возникает у пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при дефиците Т-клеточного звена иммунитета и снижении фагоцитарной активности. Важную роль играет ослабление патогенных свойств возбудителя, что приводит к длительному хроническому течению болезни, отсутствию бурной реакции организма на внедрение пиококков. Заболеванию благоприятствуют нарушения функций внутренних органов (в том числе язвенный колит) и алкоголизм. Немаловажное значение имеют и нарушения кровоснабжения,  Язвенно-вегетирующая пиодермия травмы, переохлаждения, повышение проницаемости сосудов вследствие гиповитаминоза или перенесенных инфекций. Клиника и течение. Хронические пиодермиты локализуются большей частью на коже нижних конечностей, реже на тыле кистей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет. Заболевание начинается с возникновения стрептококковой эктимы, фурункула или своеобразного глубокого инфильтрата, который быстро подвергается некрозу с образованием язвы. Язва имеет значительные размеры, округлые, овальные или фестончатые очертания, уплотненные инфильтрированные подрытые края, неровное рыхлое дно с вялыми серыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. По периферии основного очага могут образоваться глубокие пустулы . В глубине инфильтратов обнаруживают глубокие, сообщающиеся друг с другом гнойные полости. Под коркой язвенный процесс расширяется по периферии и принимает различные очертания и формы: то в виде кругов, колец, то в виде гирлянд с фестончатыми краями. По краям основных очагов постоянно формируются новые фликтены или пустулы, подвергающиеся гнойно-язвенному расплавлению. В процесс могут быть вовлечены одновременно эпидермис, дерма, гиподерма, мышцы, а в некоторых случаях кости; обычно он заканчивается образованием рубцов. Болезнь сопровождается бессонницей, слабостью, малокровием, болями (как правило, нерезкими), если принимает хроническое течение, то затягивается на многие месяцы и годы. На поверхности изъязвлений или по периферии язвенного поражения могут развиваться бородавчатые разрастания ткани - вегетации, иногда покрывающие постепенно всю поверхность поражения (хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия). Нередко образуются единичные или множественные фистулезные ходы, из которых постоянно выделяется гнойный секрет, часто с примесью крови. Иногда центральная часть язвенной поверхности заживает, но процесс продолжает
распространяться по периферии. В этом случае говорят о серпигинозной форме хронической пиодермии. Диагностика затруднена. Кроме клинической картины и течения заболевания, приходится учитывать анамнез, результаты и гистологического и бактериологического исследования, биологических проб. Дифференциальную диагностику проводят с бородавчатым, язвенным и язвенно-вегетирующими поражениями при туберкулезе, третичным сифилисом, глубокими микозами (актиномикоз, споротрихоз, глубокие бластомикозы), лейшманиозом. Бугорково-язвенный сифилид проявляется множеством мелких бугорков, подвергающихся распаду с образованием изъязвлений, дно которых гладкое, с незначительным отделяемым. Бугорки возникают толчкообразно, находятся на разных стадиях развития, поэтому после них остаются мозаичные рубцы. Диагностике способствуют другие симптомы третичного сифилиса и данные серологического обследования. При бородавчатом туберкулезе образуются бугорки с не островоспалительной реакцией, характерными для туберкулеза кожи феноменами, а в язвенно-вегетирующей стадии отмечается скудное серозное отделяемое, по периферии нет пиогенных отсевов. Кроме того, бородавчатые разрастания гиперкератозные с меньшей склонностью к распаду. Язвы, образующиеся при вскрытии скрофулодермы, имеют мягкие лоскутообразные края, неровное дно с бледными грануляциями и небольшим количеством серозного отделяемого. Свищевые или фистулезные ходы затрудняют дифференциальную диагностику. На месте бывшей скрофулодермы остаются мостикообразные, сосочковидные, бородавчатые рубцы. Бородавчатый туберкулез кожи и скрофулодерма могут сопровождаться положительными туберкулиновыми реакциями. Актиномикоз кожи отличается от хронической язвенно-вегетирующей пиодермии деревянистой плотностью инфильтрата и друзами гриба в отделяемом. Споротрихоз и глубокий бластомикоз дифференцируют на основании результатов микологического исследования, включая культуральное исследование отделяемого язв и биопсийного материала.
Из разновидностей атипических пиодермитов в клинике чаще наблюдаются шанкриформная пиодермия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома). 1.3. Шанкриформная пиодермия Этиология. Заболевание чаще вызывает золотистый стафилококк, реже - стрептококк, поэтому его относят к смешанным пиодермитам. Патогенез. Заболеванию благоприятствуют нечистоплотность, узость препуциального кольца, фимоз, при котором смегма, скапливаясь, раздражает кожу головки члена и крайнюю плоть, вызывает нагноение и способствует образованию эрозий и язв. Клиника и течение. Появляется эрозивное, а чаще язвенное поражение правильно округлых или овальных очертаний с плотными, валикообразно приподнятыми краями и инфильтрированным дном красного цвета, иногда покрытым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Язвы обычно одиночные, редко множественные, располагаются, как правило, на половых органах, но могут локализоваться и на лице, губах, веках, языке. Сходство с сифилитическим твердым шанкром усугубляется более или менее выраженным уплотнением в основании язвы, малой болезненностью язвы, увеличением регионарных лимфатических узлов. Шанкриформная пиодермия может затягиваться до 2-3 мес и заканчиваться образованием рубца. Некоторые авторы не рассматривают шанкриформную пиодермию как отдельную нозологическую форму, а считают ее вульгарной эктимой, локализованной на половых органах. Дифференциальная диагностика с твердым шанкром может представлять большие трудности, так как отсутствие в сыворотке бледных трепонем не исключает твердого шанкра. Диагностике способствуют анамнез и результаты серологических реакций. Кроме того, следует помнить, что плотный инфильтрат в основании твердого шанкра не выходит за границы эрозии или язвы, а при шанкриформной пиодермии инфильтрат в дне язвы выходит за ее пределы.
Иногда окончательный диагноз можно установить только после длительного наблюдения за больным и серологических исследований. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на бледную трепонему и серологические исследования крови (РПГА, РИФ). 1.4. Пиогенная гранулема Пиогенная гранулема, или ботриомикома, условно включена в группу пиодермий, так как в ее возникновении установлено участие сочетания стафилококка и вируса. Пиогенная гранулема часто возникает на месте травмы. Клинически представляет собой быстро растущее опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных сосудов, что сближает ее с гемангиомами. Размеры пиогенной гранулемы варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Поверхность неровная, часто дольчатая или сосочковидная. Ботриомикома располагается на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта. 1.5. Лечение пиодермий Гнойничковые болезни кожи развиваются на фоне иммунной недостаточности, нарушения обменных процессов (расстройства углеводного, белкового, жирового, витаминного обмена), астенизации, сопутствующих хронических заболеваний. К экзогенным причинным воздействиям относятся температурные влияния (охлаждение и перегревание), микротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также загрязнение кожи, особенно устьев волосяных фолликулов. В связи с этим существенное значение при назначении терапии имеет тщательное клиническое и лабораторное обследование больных. Лечение пиодермий заключается в применении этиотропных и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью и переносимостью, а также с чувствительностью микрофлоры при учете глубины и распространенности процесса. Общее лечение. В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермитов основными этиотропными средствами являются антибиотики. Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Детям препараты назначают парентерально 2-3 раза в день, в дозе из расчета 20 000-30 000 ЕД/(кг-сут). Взрослым бензилпенициллина калиевую или натриевую соль вводят внутримышечно по 250 000-500 000 ЕД 4-5 раз в сутки.
Метациклина натриевую соль назначают внутримышечно по 0,5-1,0 каждые 6 ч в течение 10-15 дней. Оксацилина натриевая соль малотоксична, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и внутрь. Детям этот препарат назначают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды, в возрасте до 5 лет по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки; новорожденным и недоношенным детям препарат вводят внутримышечно из расчета 20-80 мг/кг, а детям от 3 мес до 2 лет по 1,02 г/кг в течение 5-6 дней. Взрослым оксациллина натриевую соль назначают по 0,5-1,0 г также 4-5 раз в сутки. Курс лечения 6-10 дней. Ампициллина натриевую соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь, их назначают по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекцией. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг в 4-6 приемов. Ампиокс натрия - комбинацию ампициллина и оксациллина - вводят внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг, взрослым - по 2,0-3,0 г/сут, разделив суточную дозу на 3-4 инъекции. Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, которые следует принимать внутрь во время или сразу после еды 4-5 раз в день в течение 5-7 дней. Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать 1-2 раза в сутки. Тетрациклины повышают чувствительность кожи и ультрафиолетовым лучам, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.
Антибиотики из группы макролидов (наиболее часто эритромицин и олеандомицин) широко используют в дерматологии как у взрослых, так и у детей. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва. Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как под действием соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей - 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых - 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки в сутки через 1 ч после еды. Сумамед (азитромицин) - антибиотик широкого спектра действия, представитель макролидных антибиотиков-азалинов. Взрослым назначают по 500 мг (1 таблетка) в 1-й день, по 250 мг со 2-го по 5-й день или 500 мг/сут (до 1,5 г). Детям назначают в соответствии с массой тела. Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, но уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г. Его назначают внутрь 4-6 раз в день после еды в течение 5-10 дней. Препарат в ампулах вводят внутримышечно и внутривенно по 1,0-2,0 г 3-4 раза в день. Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии из-за ототоксических и нефротоксических свойств. Фузидин-натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингококков и других грамположительных и грамотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки. Детям до 1 года назначают 60-80 мг/(кг•сут), после 1 года до 5 лет - 40-60 мг/(кг•сут) и старше 5 лет - 20-30 мг/(кг•сут). Суточную дозу делят на 2-3 приема. Препарат рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс лечения 5-7 дней. Несмотря на множество выпускаемых антибактериальных антибиотиков, устойчивость мик
рофлоры возрастает. Высокоэффективны цефалоспорины (клафоран, цефобид, цефалексин и др.), хинолоны (таривид, ципробай) и др. Их можно назначать 1-2 раза в сутки. Цефалоспориновый антибиотик второй генерации зиннат применяется при различных формах пиодермии в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры повышает эффективность антибиотикотерапии. Для предотвращения возможных аллергических осложнений проверяют переносимость с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro. Осложнения антибиотикотерапии многообразны. Наиболее частыми и тяжелыми с последующим длительным хроническим течением являются дерматиты, экзема, токсикодермии. Возможно также токсическое действие на вестибулярный аппарат, слуховой нерв, тройничный нерв, печень, почки, кишечник. Во всех случаях осложнений антибиотикотерапию следует немедленно отменить. Общими противопоказаниями к назначению любого антибиотика являются нечувствительность к нему микробной флоры и индивидуальная непереносимость с повышенной чувствительностью макроорганизма. Сульфаниламидные препараты для лечения пиодермитов применяют реже как из-за менее выраженной эффективности, так и вследствие частых аллергических осложнений. Чаще других в настоящее время используют пролонгированные сульфаниламидные средства: бактрим (бисептол, септрин), сульфадиметоксин (мадрибон), сульфален (келфизин), сульфатон. Сульфаниламидные средства обычно показаны при неэффективности антибиотиков широкого спектра действия или тогда, когда их применение невозможно из-за непереносимости. В арсенал антибактериальных средств входят также нитрофураны (фурадонин, фуразолин, фуразолидон и фурагин). Нитрофураны - синтетические препараты, подавляющие грамположительные и грамотри-цательные микроорганизмы. Препараты хорошо переносятся, активизируют фагоцитоз и другие иммунные свойства организма.
Нитрофураны назначают по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день после еды в течение 5-7 дней. Все препараты нитрофуранов используют для лечения пиодер-митов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечении больных пиодермитами часто включают специфическую и неспецифическую иммунотерапию, способствующую стимуляции иммунитета. В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммуномодулирующего действия. К ним относятся стафилококковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилококковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин, стрептококковая вакцина, стрептококковый бактериофаг, аутовакцина, антистафилококковая плазма. Стафилококковый анатоксин нативный вводят в возрастающих дозах от 0,1 до 2,0 мл взрослым и от 0,1 до 1,0 мл детям в возрасте 1-2 лет под кожу нижнего угла лопатка с интервалом 3-5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции на предыдущее введение. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводят подкожно в дозе 0,2-0,5 мл с интервалом 30-54 дней, всего 3 инъекции. Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1-2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию. Стафилококковый антифагин вводят подкожно в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 1-3 дня после исчезновения реакции на предыдущую инъекцию. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилококковым анатоксином.
Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5; 1,0; 1,5 и 2,0 мл через 3-4 дня. Каждую инъекцию делают не ранее угасания местной реакции. Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл и постепенно увеличивая дозу при каждой инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10-12 инъекций. Вакцину стрептококковую и аутовакцину вводят внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн микробных тел (0,1-0,2 мл) и до 2 млрд микробных тел (2,0 мл), с учетом переносимости и местной реакции. У больных с экзематизацией, вторичными аллергическими высыпаниями (пиоаллергидов) вакцины (стрепто- и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в 10-100 раз непосредственно перед употреблением. Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно по 120 МЕ 1 раз в 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Плазму гипериммунную антистафилококковую (одногруппную) вводят внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/мг. Детям дозу плазмы определяют из расчета 10-12 мл/кг. Курс лечения состоит из 3-6 вливаний с 3-5-дневными интервалами. При торпидном, рецидивирующем течении пиодермитов наряду с антибактериальной терапией широко используют иммуномодуляторы типа метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия, декариса, спленина, тималина, Т-активина. Гормональные препараты вилочковой железы - тималин, тактивин - используют при лечении пиодермитов. У детей в основном применяют тималин внутримышечно ежедневно в течение 3-10 дней; суточные дозы детям до 1 года - 1 мг; от 1 до 3 лет - 1-2 мг; от 4 до 6 лет - 2-3 мг; от 7 до 14 лет - 3-5 мг. При необходимости повторный курс проводят через 1-6 мес. Т-активин вводят взрослым подкожно. Доза зависит от тяжести процесса и иммунной реактивности. Тяжелобольным T-активин назначают из расчета 1-2 мкг/кг 1 раз в сутки через день, всего 3-4 инъекций. При положительной динамике кожного процесса и количества Т- и В-лимфоцитов препарат вводят по 1 мл (100 мкг) 1 раз в неделю, всего до 10 инъекций. Больным с доброкачественным течением хронической рецидивирующей пиодермии T-активин вводят по 1,0 мл (100 мкг) через день, всего 3-4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю. На курс до 15 инъекций.
При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: аутогемотерапию, гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапевтические методы. В комплексном лечении больных гнойничковыми заболеваниями оправдали себя многие формы физиотерапии. К ним относятся ультрафиолетовые лучи, гелиотерапия, УВЧ, ультразвук, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия. Хирургическое лечение - вскрытие абсцедирующих фурункулов, гидраденита - рекомендуется только в стадии флюктуации. У больных с пиогенной гранулемой (ботриомикома), с хроническими вегетирующими формами патологическую ткань удаляют хирургически либо путем электрокоагуляции, аппликациями жидкого азота, прижиганием лучом аргонового лазера. При лечении больных тяжелой и глубокой хронической пиодермией можно применять кортикостероиды в дозах, эквивалентных 2-40 мг преднизолона, а также цитостатики или их сочетание с кортикостероидами. Эти препараты подавляют аутоиммунные процессы, оказывают противоаллергическое, противовоспалительное и антипролиферативное действие. Наружное лечение. Наружные средства назначают с учетом остроты, глубины, локализации, распространенности процесса и переносимости препаратов. Поверхностные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. При остиофолликулитах, фолликулитах и различных формах импетиго применяют 1-2% спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин, 5% левомицетиновый спирт или 3% борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.). Возможно применение 5-10% левомицетинового линимента. При единичном фурункуле используют ихтиол. После вскрытия рекомендуются гипертонический раствор или мази с адсорбирующим действием - левосин, левомеколь, диоксиколь. Однако при одиночном фурункуле в области верхней половины лица требуется общая системная терапия в связи с возможным метастазированием инфекции.
Пузыри и пустулы вскрывают с последующей обработкой 2% раствором бриллиантового зеленого, фукорцином с фуксином или без него (на открытых участках кожи). При локализации процесса в складках применяют водные растворы этих препаратов, а также 1-2% раствор перманганата калия, 1-2% раствор резорцина, 1-4% растворы хлорофиллипта или микроцида. После туширования очагов антисептическими средствами накладывают дезинфицирующие пасты (паста Лассара, цинко-нафталанная, резорцино-висмутовая и др.), а также противомикробные мазевые средства. Профилактика пиодермий Профилактика стафилококковых заболеваний кожи особенно важна на производствах, где условия труда способствуют возникновению пиодермий. В первую очередь это соответствующие санитарно-гигиенические условия на производстве и быту. Физкультура, спорт, закаливание, рациональное питание повышают общую сопротивляемость организма. В профилактике пиодермитов значительное место занимают ежегодная диспансеризация, оздоровительные мероприятия, профилактические осмотры с учетом специфики производства, реабилитация больных, противорецидивное лечение с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния. Весьма эффективными средствами для санации кожи в условиях производства являются пленкообразующие аэрозоли. Содержимое флакона распыляется в течение нескольких секунд с паузами для подсыхания пленки. Для этих целей применяют дифузоль (содержит фурациллин), оксициклозоль (содержит окситетрациклин), левовинизоль (содержит левомицетин), цитраль, диоксипласт (содержит диоксидин), неотизоль (содержит неомицин-сульфат). Выраженное бактерицидное действие оказывают антисептические мази: левомеколь, левосин, альгипор - лиофилизированный гель с фурацилином, гель префузин. Для санации кожи можно применять активные моющие средства: дегмицид, мирамистин, цетилпиридиний-хлорид, роккал, церигел, хлоргексидинобиглюконат (гибитан), на основе которого готовится мазь сибикорт.
Своевременное и достаточно полное удаление с кожного покрова производственных загрязнений препятствует инфицированию патогенными микроорганизмами. Из числа предложенных синтетических детергентов оптимальными свойствами обладают моноэфиры сульфо-янтарной кислоты ДНС-АК с хорошим моющим действием и pH, близким к pH поверхности кожи. Выраженное бактерицидное действие оказывает моющая паста «Вега» на основе катамина АБ. Для ухода за кожей используются кремы эмульсионного типа с различными биогенными стимуляторами, витаминами, растительными гормонами, спиртовыми настоями растений. Для предотвращения аутоинокуляции умывать и мыть детей, имеющих на коже гнойничковые заболевания, не рекомендуется, взрослые не должны принимать душ и ванну. Детям грудного возраста можно делать ванночки со слабым раствором калия перманганата (бледно-розового цвета), раствором череды или ромашки, этакридина лактата 1:1000. Необходимо ограничить употребление шоколада, меда и других сладостей. Следует лечить чесотку, экзему, отиты, ринит, конъюнктивиты, провести санацию очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, холецистит, хронические заболевания половых органов и др.). |