Фтизиатрия лекция. Тубик 2. План лекции. Милиарный туберкулез легких
 Скачать 16.8 Kb.
|
|
15.09.21 План лекции. 1. Милиарный туберкулез легких. • 2. Диссеминированный туберкулез легких. 3. Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализованным образованием) очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках, других органах и тканях преимущественно продуктивного характера. Эпидемиология . Частота выявления милиарного туберкулеза -менее 4%. До 1994 года милиарный туберкулез был исключен из классификации туберкулеза. В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации и патоморфозом туберкулеза увеличилось число больных милиарным туберкулезом, и в 1994 году эту форму вновь включили в классификацию. Милиарный туберкулез-это одна из самых тяжелых и наиболее трудно диагностируемых форм туберкулеза. При отсутствии специфического лечения практически все больные погибают. Патогенез Милиарный туберкулез всегда гематогенный и часто генерализованный. Никогда не развивается сразу вслед за первичным заражением и занимает промежуточное положение между первичным и вторичным туберкулезом («постпервичный»). Для развития милиарного туберкулеза необходимы следующие условия: 1. Источник МБТ в организме человека. 2. Резкое снижение сопротивляемости организма. 3. Повторная бактериемия, т.е. выход МБТ в кровь. Бактериемия ведет к распространению большого числа МБТ с током крови по всему организму. 4. Фактор, способствующий выходу инфекции из кровеносного русла в окружающие ткани (общая сенсибилизация организма - особое иммунологическое состояние, характеризующееся гиперэргической реакцией нейро-сосудистой системы с поражением капилляров и аллергической перестройкой тканей организма). Патоморфология. . "Милиарным туберкулезом" назвали эту форму в 19 веке патологоанатомы, т.к. на разрезе легкие таких больных выглядели как посыпанные просом (milae - просо). Макроскопически при милиарном туберкулезе в легких обнаруживаются множественные мелкие желтовато-серые бугорки, чаще продуктивного характера, не склонные к слиянию. • Располагаются очажки по ходу сосудов. Некоторые находятся непосредственно в стенке сосудов. При этом поражаются чаще капилляры и мелкие вены. Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования. • В легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема, возможно формирование тонкостенных полостей распада. . Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях. Применение специфических препаратов способствует быстрому рассасыванию воспалительных изменений с формированием на месте гранулем соединительнотканных рубчиков, огрублением стромы легкого и развитием различно выраженной эмфиземы. Может наблюдаться бе рассасывание гранулем с незначительным утолщением стромы легкого в местах их образования. Жалобы Выраженная одышка (до 50-60 в минуту). Могут быть боли в грудной клетке и выраженный малопродуктивный кашель Выраженные симптомы интоксикации: - температура до 40 градусов - выраженная слабость - ознобы - изнуряющие поты потеря вес История заболевания • Не смотря на туберкулез формой, то, что милиарный считается острой тщательном сборе можно при целенаправленном анамнеза заболевания выявить постепенность развития симптомов. История жизни Имеет значение: Длительный туберкулезный контакт • Тяжелые физические и психические травмы Сопутствующие заболевания из группы риска, плеврит Беременность и послеродовый период Варианты клинического течения милиарного туберкулеза 1. мифоидный. 2. легочный. 3. Менингиальный Тифоидный вариант Преобладают резко выраженные явления общей интоксикации. Клиническая картина при этом варианте течения напоминает тиф-гектическая температура, головная боль, затемненное сознание, иногда бред, могут быть розеолезные высыпания на коже. В отличии от брюшного тифа характерна резкая одышка-до 50-60 дыхательных движений в минуту, цианоз, резкая тахикардия. В настоящее эту форму обычно приходится дифференцировать с группой заболеваний, протекающих с выраженным интоксикационным синдромом. . Легочный вариант Начинается эта форма менее остро В клинической картине преобладают симптомы недостаточнОСТИ (на фоне дыхательной интоксикации). На первый план выступает одышка, цианоз, сухой упорный кашель, Также как при тифоидном варианте отмечается тахикардия, высокая температура. Менингиальный вариант Менингит, менингоэнцефалит как проявление генерализованного туберкулеза. Менингизм, т.е легкие менингиальные знаки вследствие отека мозговых оболочек как проявления общей интоксикации. Физикальное обследование Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Перкуторно выявляется легочный звук с тимпаническим оттенком за счет эмфиземы. Аускультативно могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы за счет высыпания очажков в перибронхиальной и подслизистой ткани брнхов и вовлечения в процесс паренхимы. Может быть увеличение печени, селезенки. Изменения со стороны крови обычно умеренные. • Может отмечаться небольшой лейкоцитоз с лимфопенией и МОНОЦИТОЗОМ, повышение СОЭ Могут развиваться лейкемоидные реакции, как гиперластические, так и гипопластические. Они развиваются при диссеминации туберкулеза в KOCTНЫЙ МОЗг, печень, селезенку, лимфоузлы, брюшную полость. • С целью уточнения характера реакции kpoви и ранней диагностики милиарного туберкулеза, протекающего C поражением гемопоэтической системы, рекомендуется производить цитологическое исследование костного мозга и лимфатических узлов. Это позволяет в случае туберкулезной этиологии обнаружить специфические элементы туберкулезной гранулемы. Р. Манту • может быть отрицательной - так называемая отрицательная анзргия за счет резкого снижения специфической реактивности организма, т.е. иммунитета. X == Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом микроскопии •часто дает отрицательный результат. Рентгенологическая картина. • Определяется типичная милиарная Диссеминация - равномерное диффузное высыпание однотипных мономорфных мелких и милиарных (1-2 мм) очажков по всем легочным полям. Поражение симметричное. Очаги лежат по ходу СОСУДОВ Как бусинки на ниточке. Очагов больше в средних и нижних отделах, в надключичных областях на рентгенограмме их обычно видно меньше, но верхушки легких как правило поражены. На верхушках легких очаги могут быть более крупные. Интенсивность очагов средняя, контуры теней довольно отчетливые, нет тенденции к слиянию. Легочный рисунок не дифференцируется. Корни смазаны очагами - «обрубленность>> корней. • Рентгенологические изменения при милиарном туберкулезе могут появиться не сразу, а через 1-2 недели после появления клинических симптомов. До появления очагов может выявляться ослабление легочного рисунка вплоть до его исчезновения - оидна только какая-то рябь за счет поражения сосудов-повторное обследование. Необходимо проводить томографическое обследование с целью выявления источников бактериемии - очагов в легочной ткани или туберкулезных изменений в лимфатических узлаx •Диагноз милиарного туберкулеза часто подтверждает трансбронхиальная биопсия или биопсия печени. Лечение • Развитие у больного милиарного туберкулеза является показанием для немедленного назначения противотуберкулезных препаратов. • В сомнительных случаях, когда милиарный туберкулез нельзя исключить из дифференциально-диагностического ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов. Лечение этиотропное интенсивное, по обычным схемам. Патогенетическое: - десенсибилизирующая терапия; - гепарин; - преднизолон; - ИММУННОкорректирующие средства. Симптоматическое - обязательно назначение сердечно сосудистых средств. Диссеминированный туберкулез легких. Слово "диссеминация" (disseminatio) переводится с латинского языка как "Рассеивать, распространять". Для диссеминированного туберкулеза характерно: распространенность - более 2 сегментов; -симметричность поражения и ОДНОТИПНОСТь поражения; -основные патологические тени - множественные очаги. Диссеминированный туберкулез по патогенезу может быть -гематогенный; -лимфогенный; бронхогенный. Пе+прия Патогенез гематогенного диссеминированного туберкулеза. Реактивация старых очагов. Бактериемия (чаще - из старых очагов) Повышение проницаемости кровеносных СОСУДОВ (артериолы, венулы, но не капилляры) и одновременный выход МБТ в легочную ткань. Снижение сопротивляемости организма (местного иммунитета). Площадь поражения чаще ограничена верхними отделами, может быть самопроизвольное излечение с образованием рубцов. Затем в следующую волну диссеминации, поражаются средние отделы легких, затем нижние. В результате в легких образуются рубцовые изменения, эмфизема. Формируется хроническое легочное сердце. Очаги характеризуются полиморфизмом вследствие разного времени образования. Морфология. Очаги могут быть: продуктивными; - экссудативными; - некротическими. В начале заболевания возникают преимущественно экссудативно-некротические гранулемы с последующим развитием продуктивного воспаления. По клиническому течению диссеминированный туберкулез может быть острый (милиарный туберкулез); -подострый; -хронический. Клиника по острого диссеминированного туберкулеза • развивается постепенно • более характерны выраженные симптомы интоксикации (маска гриппа, пневмонии) • довольно выражены локальные симптомы - кашель с мокротой, одышка, но часто выявляется и просто покашливание со скудной мокротой характерны общие симптомы интоксикации похудание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, субфебрилитет, ночные поты. Объективное обследование . При осмотре можно выявить слабо развитый подкожно-жировой слой, вялость мускулатуры, уплощение грудной клетки и расширение ее в нижних отделах. При пальпации отмечается небольшое напряжение и болезненность мышц. При перкуссии - укорочение перкуторного звука в верхних отделах, тимпанит в нижних. Аускультативная картина зависит от фазы и не соответствует распространенности процесса. Результаты дообследования. Обычно имеется картина крови, характерная для туберкулеза. Часто выявляется МОНОЦИТОЗ, В мокроте обычно обнаруживается МБТ. Реакция Манту положительная до гиперэргической. Рентгенологическая картина По распространенности диссеминированный туберкулез: -ограниченный; распространенный. • На ранних этапах выявить диссеминированный туберкулез, протекающий со стертой клинической картиной, можно лишь с помощью рентгенологического обследования. В этом случае он вляется на стадии подострого и излечивается. Если же больной длительно не обследуется рентгенологическими методами, то диссеминированный туберкулез выявляется уже на стадии хронического диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез формируется тогда, когда одна волна диссеминации сменяет другую в течении длительного времени со сменой периодов обострений и ремиссий. Процесс, начавшийся с верхних отделов, не был своевременно выявлен и постепенно занимал все легкие. При этом могут последовательно поражаться различные органы и системы. Клиника хронического диссеминированного туберкулеза зависит от периода заболевания. При обострении могут быть локальные СИМПТОМЫ И симптомы интоксикации, при ремиссии - состояние может быть вполне удовлетворительное. Постепенно нарастает отдышка, присоединяется хронический бронхит, бронхоэктатический синдром, формируется хроническое легочное сердце. Могут быть кровохарканье и легочное кровотечение. При объективном обследовании часто можно увидеть • Слабое развитие подкожной жировой клетчатки Небольшое уплощение грудной клетки Расширение грудной клетки в нижних отделах Притупление легочного звука в верхних отделах и паравертебрально • Жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы. Характерно постоянное массивное бактериовыделение Снижение жизненной емкости легких при функциональном обследовании. Рентгенологическая картина при хроническом Диссеминированном туберкулезе. Видны очаги различной давности, характеризующиеся вследствие этого полиморфизмом - разных размеров, разной плотности (симптом «звездного неба»). Больше очагов в верхних отделах, там же Выявляются склеротические изменения, в нижних отделах эмфизема - повышение прозрачности. Легочный рисунок деформирован, обогащен. Прогноз при хроническом Диссеминированном туберкулезе неблагоприятный. Часто кроме туберкулезного поражения легких отмечается появление внелегочных очагов: - поражение гортани; - костей; - почек; - менингиальных оболочек. |