бедренные грыжи. План стр. Введение Бедренные грыжи Клиническая картина и диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Список использованной литературы Введение
 Скачать 36.44 Kb.
|
|
План стр. Введение………………………………………………………………………………………………3 Бедренные грыжи………………………………………………………………………………..4 Клиническая картина и диагностика……………………………………………………5 Дифференциальная диагностика…………………………………………………………5 Лечение…………………………………………………………………………………………………6 Список использованной литературы……………………………………………………7 Введение Грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека. Грыжа классически определяется как проникновение любого окруженного брюшиной органа через врожденное или приобретенное отверстие в другую полость. Это классическое определение не охватывает все виды грыж. Оно не включает, например, внутренние грыжи, сальниковые грыжи, грыжи предбрюшинного жира или травматические грыжи различных органов. В брюшной стенке каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые при определенном стечении обстоятельств под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Таким образом, основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота). Наружными называются видимые или пальпируемые грыжи. К ним относятся бедренные, паховые, пупочные и рубцовые грыжи. К внутренним относятся грыжи, возникающие в пределах ограниченной полости тела (как и орган, в котором происходит грыжеобразование). Примером могут служить диафрагмальные грыжи (как врожденные, так и приобретенные), грыжи, возникающие при проникновении через отверстие Винслова в сальниковую сумку или образующиеся при проникновении органа через разрывы в сальнике или брыжейке. Грыжи рубца выявляются послеоперационным осложнением и возникают при проникновении органа через раневое отверстие. Это приобретенные грыжи. Вправляемыми называют грыжи, при которых орган может быть возвращен в нормальное анатомическое положение без хирургического вмешательства (простыми манипуляциями). К невправляемым, или ущемленным, грыжам относятся грыжи, при которых вправление невозможно без хирургического вмешательства. Ущемление может быть острым или хроническим. Возможность ущемления возрастает, если грыжа сочетается с заболеванием, приводящим к повышению внутрибрюшного давления (например, астма, хроническое обструктивное заболевание легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, простатит и опухоли толстой или прямой кишки, которые вызывают обструкцию и запор). Все эти состояния могут обусловить повышение внутрибрюшного давления из-за напряжения при дыхании, мочеиспускании или дефекации. Ущемление более вероятно при небольших размерах грыжевого окна и большом объеме содержимого грыжи. Это касается любой локализации грыжи; по мере увеличения окна возможность ущемления уменьшается. При возникновении и прогрессировании отека вправление грыжи еще более затрудняется. Возможно нарушение кровоснабжения. В тех случаях, когда грыжа сопровождается нарушением кровоснабжения (венозным или артериальным), говорят о странгуляции. При прогрессировании нарушения кровоснабжения возможно возникновение гангрены. Хотя, по определению, все странгуляционные грыжи являются ущемленными, не всякая ущемленная грыжа является странгуляционной. Странгуляционные грыжи нуждаются в хирургическом лечении. Не все ущемленные грыжи требуют оперативного вмешательства. В большинстве случаев хроническое ущемление не приводит к странгуляции и немедленная хирургическая помощь не является обязательной. Странгуляция и ущемление могут наблюдаться как при наружных, так и при внутренних грыжах. Этиология грыж — основная причина развития грыж — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В норме баланс поддерживается тонусом мышц диафрагмы и брюшного пресса, который удерживает органы брюшной полости внутри брюшной полости (домен), несмотря на повышение внутрибрюшного давления и наличие «слабых мест». Различают общие и местные факторы образования грыж. Общие факторы делятся на две группы: а) предрасполагающие факторы — наследственная предрасположенность (особенности анатомического строения брюшной стенки примерно у 20-25% больных (А.П. Крымов), врожденная слабость соединительной ткани — коллагенозы (системное заболевание — множественные грыжи различных локализаций, плоскостопие, варикозное расширение подкожных и геморроидальных вен, недоразвитие скелетной мускулатуры); особенности конституции человека (астенический тип предрасположен к развитию косых паховых, пупочных и бедренных грыж, гиперстенический – эпигастральных и прямых паховых грыж); половые (мужчины более предрасположены к развитию паховых грыж, остальные грыжи чаще возникают у женщин); возрастные различия в строении тела (у детей неокрепшая передняя брюшная стенка, врожденная патология; у пожилых - дряблость, атрофия мышечно-апоневрозного слоя); слабое телосложение со сниженным тонусом мышц, истощение (уменьшение жировой ткани приводит к увеличению размеров «слабых мест» передней брюшной стенки в сочетании с атрофией мышц); ожирение (атрофия мышц), беременность (перерастяжение передней брюшной стенки, особенно в области белой линии живота и пупочного кольца); б) производящие факторы, которые повышают внутрибрюшное давление и снижают биомеханические свойства брюшной стенки (тяжелый физический труд, трудные роды, хронический кашель, длительные запоры, рвота, затруднение мочеиспускания. Местные факторы — это места выхода грыж, которые, несмотря на равномерность воздействия внутрибрюшного давления на брюшную стенку, выходят только в определенных местах (см. грыжевые ворота). Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота — это отверстие в мышечно-апоневротическом слое (дефект), через которое происходит выпячивание органов, находящихся в брюшной полости, вместе с париетальной брюшиной. Формируют грыжевые ворота апоневротические, мышечные, мышечно-апоневротические (паховый канал), костно-мышечно-апоневротические ткани (запирательный канал, седалищные грыжи). Форма грыжевых ворот может быть различной, но чаще она овальная, круглая, щелевидная или треугольная. Размеры грыжевых ворот могут достигать в диаметре до 30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Грыжевые ворота находятся в «слабых местах» — естественных анатомических образованиях (паховые ямки, пупочное, бедренное кольца, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и др.) или образуются в результате различных патологических состояний. Грыжевой мешок — это выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. Составными частями грыжевого мешка являются шейка — проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах, тело — наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей и дно — дистальная часть мешка. Если одной из стенок мешка является полый орган (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка, т.е. органы, частично покрытые брюшиной), то такую грыжу называют «скользящей грыжей». Опасность скользящих грыж проявляется во время операции, когда при вскрытии грыжевого мешка можно повредить полый орган, что закончится наложением кишечной стомы при повреждении толстой кишки или ушиванием мочевого пузыря. Грыжевое содержимое — это орган брюшной полости, который находится в грыжевом мешке. Обычно им являются мобильные органы: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишки, аппендикс, меккелев дивертикул (Литре гр.), придатки матки, матка. Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и составляют около 5—8 % всех грыж живота. Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин. Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кости, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка. Границы бедренного канала: передняя стенка-паховая связка и верхний рог серповидного края; латеральная стенка- бедренная вена; задняя стенка-фасция гребенчатой мышцы. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в размерах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются. Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые грыжи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ослабленный при невправимой грыже. Клиника и диагностика неосложнённых грыж. Больной предъявляет жалобы на опухолевидное выпячивание, увеличивающееся при напряжении, в положении стоя, боли различного характера в области грыжи, усиливающиеся при физической нагрузке, при выхождении внутренностей и вечером. По мере постепенного увеличения грыжи, жалобы становятся более выраженными, грыжа ограничивает нормальную жизнедеятельность и перемещение. В большинстве случаев, в связи с наружным расположением заболевания, для установления диагноза «грыжа» достаточно внешнего осмотра, при котором определяем форму и размеры грыжевого выпячивания в положении стоя. Определенные сложности в определении грыжи могут возникать у больных с выраженным ожирением, когда грыжевой дефект сложно определить в массиве подкожной клетчатки. Длительное течение заболевание и большие размеры грыжи вследствие нарушения кровообращения могут вызвать образование на кожных покровах над грыжей расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Затем продолжаем осмотр лежа. При этом определяем вправляемость грыжи путем вправления грыжи через грыжевые ворота. После вправления пальпаторно определяем локализацию и диаметр грыжевых ворот. При небольших размерах грыжи, она вправляется самостоятельно в покое, либо появляется только при натуживании. Выслушивание перистальтики в грыжевом мешке при аускультации и определение тимпанита при перкуссии, свидетельствует о присутствии петель кишечника в грыжевом мешке и, напротив, притупление перкуторного звука – о наличии в мешке большого сальника. Дифференциальная диагностика проводится с паховым лимфаденитом, новообразованиями передней брюшной стенки (чаще липомы), релаксацией передней брюшной стенки без грыжевых ворот. Компьютерная томография, безусловно, не является основным методом диагностики, но может быть использована для определения соотношения объема брюшной полости к объему грыжевого мешка, что особенно важно при больших и гигантских грыжах. Можно четко определить грыжевой мешок, выходящий за пределы брюшины в подкожную жировую клетчатку. Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли). Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца. Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника. Лечение. Применяют несколько видов герниопластики. Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3—4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах герниопластики выше, чем при паховой герниопластике. В связи с этим в последние годы для оперативного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопическую методику, либо аллопротезирование бедренного канала без натяжения сшиваемых тканей по методике Лихтенштейна. Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно ценен в оперативном лечении рецидивных грыж. У больных с наружными грыжами, оперативное лечение в плановом порядке является методом выбора, которое является единственным радикальным методом лечения с целью улучшения качества жизни пациентов и предупреждения серьезных осложнений заболевания. Затягивание хирургического лечения приводит лишь к увеличению размеров грыжи, появлению неблагоприятного соматического фона, т.к. со временем человек не становится моложе и здоровее. Консервативные мероприятия при грыжах ограничены ношением бандажа, что, безусловно, не приводит к излечению больных. Негативным последствием постоянного ношения бандажа является атрофия мышц передней брюшной стенки, которые при наличии бандажа не выполняют функцию поддерживания брюшной стенки. К противопоказаниям к плановому грыжесечению относятся: 1) запущенные формы злокачественных новообразований, асцит; 2) декомпенсированные стадии заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек; 3) экзематозные мокнущие поражения кожи в области грыжесечения; 4) беременность; 5) возраст до 6 месяцев. В настоящее время противопоказания к плановой операции, благодаря развитию анестезиологической службы, существенно снижены, что позволяет выполнять операции больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, больным пожилого и старческого возрастов. Основными этапами грыжесечения являются: 1) оптимальный операционный доступ к грыжевому мешку (разрез кожи), как правило, над грыжевым мешком; 2) обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие мешка, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязка или лучше прошивание мешка у шейки и иссечение мешка); 3) пластика грыжевых ворот; 4) восстановление целостности кожных покровов. Все способы операций при грыжах отличаются операционным доступом и методом пластики. Методы пластики делятся по принципу преимущественного использования вида ткани для закрытия грыжевых ворот. В зависимости от используемых для закрытия дефекта тканей различают: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная; 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация); 5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими. Осложнения грыж. Невправимость проявляется в постоянном нахождении грыжевого содержимого в грыжевом мешке, которое не ущемляется, но в покое в брюшную полость не вправляется. Основной причиной этого является сращение содержимого с грыжевым мешком и грыжевого мешка с окружающими тканями. Возникает в результате длительного существования грыжи. Воспаление грыжи — редкое осложнение. Инфекция попадает через повреждения кожи (эрозии, эскориации), при воспалении внутренних органов в грыже, чаще червеобразного отростка, дивертикула Меккеля (грыжа Литтре), придатков матки. Лечение — вскрытие гнойника, аппендэктомия или дивертикулэктомия в грыже. Если гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке распространяется на другие ткани, включая подкожную клетчатку и кожу, то формируется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия кишечный свищ. Операция Замтера через средне-срединную лапаротомию резецируют кишку, находящуюся в грыжевом мешке и формируют межкишечный анастомоз. Над грыжей рассекают кожу, клетчатку, грыжевой мешок, удаляют гной, осторожно рассекают грыжевые ворота, извлекают и удаляют ущемленную и резецированную кишку. Выделение грыжевого мешка не производят. Копростаз — осложнение, встречающееся в основном у пожилых пациентов. При этом внутри грыжевого мешка происходит скопление каловых масс в кишечной петле, которой чаще является толстая (сигмовидная) кишка. Копростаз при прогрессировании может приводить к ущемлению. Клинически проявляется постепенным нарастанием болевого синдрома, увеличением размеров грыжи на фоне симптомов частичной кишечной непроходимости. Лечение — очистительные и сифонные клизмы. Ущемление — сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными грыжами живота. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность достигает 10 %. Это наиболее важная клиническая форма осложнений грыж, которая требует экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего ущемлению подвергаются наиболее мобильные органы брюшной полости — пряди большого сальника и петли тонкой кишки. В данном разделе мы в основном будем говорить об ущемлении кишки, как о наиболее опасном состоянии при ущемлении. При ущемлении органы в грыжевом мешке, подвергаются сдавлению в области его шейки, которые приводят к расстройствам крово- и лимфообращения, что может привести к некрозу ущемленных органов. Наиболее частый вид ущемления — эластический. Возникает из-за внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, поднятие тяжестей и т.д.), при котором происходит кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренностей. После того, как грыжевые ворота сокращаются до обычных размеров, внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Каловое ущемление чаще является следствием копростаза. Приводящая петля кишки в грыжевом мешке постепенно расширяется от кишечного содержимого, которое сдавливает отводящую петлю, вызывая нарушение ее крово- и лимфообращения. |