патогенное действие постоянного электрического тока. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. Академическая история болезни
 Скачать 48.64 Kb.
|
 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра факультетской хирургии и онкологии Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор С. В. Вертянкин Руководитель группы :Я.Е.Ванжа АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: М. М. М. Основной диагноз: Не вправляемая пупочная грыжа Куратор: студентка III курса 6 группы педиатрического факультета Кумарин Даниил Александрович Время курации с 25.03 по 01.04. Саратов, 2020 Наименование лечебного учреждения: Клиническая больница имени С.Р. Миротворцева СГМУ Группа крови: А(III) Резус-принадлежность: отриц(-) Непереносимые лекарственные вещества: нет Фамилия, имя, отчество больного: А.Д.Г. Пол: мужской Возраст:57 Профессия: грузчик Дата поступления: 05.09.2020г Дата операции:10.09.2020г Клинический диагноз: приобретенная полная невправимая пупочная грыжа Сопутствующие заболевания: ожирение I Степени Жалобы при поступлении и на момент курации: Пациент предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка, увеличивающееся при физических нагрузках, натуживании и уменьшающееся во время отдых. При нагрузках отмечается умеренная болезненность в области выпячивания. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным с 2017г, когда впервые появилось выпячивание в области пупка. Сначала выпячивание было небольшого размера, которое проходило во время отдых. В течение 2 лет выпячивание постепенно увеличивалось. В последнее время (около 2-2,5 месяцев) больной стал отмечать умеренную болезненность в области пупка во время физических нагрузок, при этом выпячивание проходило во время отдыха. 03.09.2020 больной обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства, откуда и был направлен на плановую госпитализацию по поводу грыжи в КБ им С.Р. Миротворцева. История жизни, семейный анамнез (ANAMNESIS VITAE) Рос и развивался в соответствии с возрастной нормой. В умственном и физическом развитии от сверстников не отличался. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые ангины. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение и алкоголь. Аллергические реакции: отрицает. Перенесенные операции: отрицает. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярия, дизентерия, заболевания передающиеся половым путем – отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Саратовской области не выезжал. Контакт с ВИЧ-инфицированными – отрицает. Родители: у отца паховая грыжа, у матери пупочная грыжа. Нервных и психических заболеваний в семье нет. Общий осмотр Рост:165 см Вес: 85 кг Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное, свободное Выражение лица: нормальное Тип телосложения: нормостеничное Температура тела: 36,7оС ИМТ: 30.85, ожирение I степени Кожные покровы: чистые, умеренной влажности, тургор кожи сохранен, патологические элементы отсутствуют. Видимые слизистые: розовые, чистые, умеренной влажности. Тип оволосения: по мужскому типу. Пальцы и ногти: обычной формы , симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют, ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости не наблюдается. Наличие видимого увеличения отдельных групп лимфатических узлов или системного поражения лимфатического аппарата не выявлено. Пальпаторно лимфатические узлы не определяются, спаянность с окружающими тканями не наблюдаются, безболезненны. Подкожно-жировой слой: развит умеренно, преобладает в области живота, уплотнений нет. Мышцы: развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны. Костно-суставная система: без видимой патологии, движение в суставах в полном объеме, безболезненны. Сердечно-сосудистая система Осмотр: область сердца без видимых изменений, «сердечный горб» отсутствует. Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой средне –ключичной линии ограниченный (2см), умеренной силы и высот, резистентный, цилиндрический. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация легочного ствола и аорты отсутствует. Симптомы диастолического «кошачьего мурлыканья» на верхушке, «систолического дрожания» над аортой отсутствуют. Видимой пульсации сосудов нет. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, без патологических изменений. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Артериальной давление 120-130 и 80 мм.рт.ст. (на обеих руках). Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Дыхательная система При осмотре носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует. Одышка отсутствует. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не учувствует, обе половины грудной клетки участвуют симметрично в акте дыхания, форма грудной клетки нормостеническая (эпигастарльный угол-90о). Кашель и мокрота отсутствуют. ЧДД 17 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, поводится во все отделы грудной клетки. Сравнительная перкуссия: над всеми полями легких ясный легочный звук, укорочение перкуторного звука не выявлено. Топографическая перкуссия: Верхняя граница: на 1 см выше ключицы Ширина полей Кренига – 4см.
Аускультативно: над всей легочной областью выслушивается везикулярное дыхание, патологические шумы, хрипы не выявлены. Система органов пищеварения Слизистая полости рта, зева, губ, десен, щек розового цвета, умеренно влажные, отечности и кровоточивости нет. Слизистые оболочки мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки, миндалин чистые, влажные, розового цвета, не выступают из-за дужек, без патологических изменений. Язык розового цвета, сосочки не увеличены, рисунок не изменен, налет отсутствует, умеренно влажный. Глотание не затруднено, безболезненное. Субъективные признаки: аппетит сохранен, жажды нет, глотание свободное, прохождение пищи по пищеводу свободное. При перкуссии притупления в отлогих местах живота не наблюдается. Перитонеальных симптомов нет. Живот не увеличен, округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота отсутствует. В области пупочного кольца имеется выпячивание размером 7*4 см, умеренной плотности, болезненное при пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении, однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается. При натуживании отмечается симптом толчка – увеличение и уплотнение грыжи. При осмотре заднего проход цвет кожных покровов темно-бежевый. Цвет видимой слизистой розовый, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, трещины отсутствуют. Глубокая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско: 1)Сигмовидная киша безболезненная, гладкая, мягкая, подвижная, диаметром 1,5 см, урчания нет, пальпируется в левой подвздошной области. 2)Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезненная, диаметром 1 см, малоподвижная, поверхность гладкая, относительно плотная, отмечается урчание при пальпации. 3)Восходящая и нисходящая кишки не пальпируются. 4)Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см выше пупка, безболезненная, диаметром 2 см, подвижная, мягкая, без урчания. 5)При пальпации желудка определяется большая кривизна на 3 см выше пупка, малая кривизна не определяется, пальпация безболезненная. 6)При пальпации печени нижний край безболезненный, округлый, мягкоэластичный, стенка гладкая, не выступает из под края реберной дуги. 7)Поджелудочная железа не пальпируется. Размер печени по Курлову: по среднеключичной линии-9 см, по срединной линии-7см, по левой реберной дуге-6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Мочевыделительная система При осмотре область почек визуально не изменена. Состояние кожных покровов без изменений, скрытые и локальные отеки не выявлены. Почки не пальпируются. Бимануальная пальпация в положении лежа(на спине, боку) и стоя: почки не пальпируются. Болевые точки почек: А)Реберно-позвоночная-безболезненна Б)Реберно-поясничная-безболезненна В)Передняя подреберная-безболезненна Болевые точки мочеточников: А)Верхняя мочеточниковая точка-безболезненна Б)Нижняя мочеточниковая точка-безболезненна Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание: 5-6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Нейро-психический статус, органы чувств, эндокринная система Больной контактен, ориентируется в месте и времени, осознает собственную личность. Эмоционально стабилен. Интеллект соответствует полученному образованию и социальному окружению. Органы чувств: 1)зрительный анализатор-зрительное сосредоточение, фиксирование взгляда на предметах, объем движений глазных яблок, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, аккомадация, конвергенция не нарушены. Глазные щели симметричны. 2)слуховой анализатор-форма ушных раковин, состояние наружных слуховых проходов без патологий. Реакция на звук быстрая, слуховое сосредоточение и различие громкости звука сохранена. 3)обонятельный анализатор-реагирует и различает запахи. 4)вкусовой анализатор-вкусовые ощущения не извращены. 5)чувствительная реакция на раздражение (болевое, тактильное, температурное) не нарушено. Наличие признаков поражения нервной системы: А)Менингеальный синдром, гипертензионный синдром-отсутствуют. Б)Очаговые знаки органического поражения ЦНС и СМ: параличи, парезы, поражения черепно-мозговых нервов, нарушения координации движений не наблюдается. При осмотре область шеи не изменена, деформации шеи нет. Щитовидная железа при глотании не видна. Железа при пальпации мягко-эластичной консистенции, безболезненная, подвижная, однородной структуры. Сосудистый шум над щитовидной железой не прослушивается. Глазные симптомы: экзофтальм, симптом Грефе, симптом Мебиуса, симптом Бостона, симптом Штельвага, Дельпримпля, симптом Шарко-Мари – отрицательны. Место проявления болезни (Status localis) В области пупочного кольца имеется выпячивание размером 7*4 см, умеренной плотности, умеренной болезненность при пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении, однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается. При натуживании отмечается симптом толчка – увеличение и уплотнение грыжи. Аускультация: определяется кишечная перистальтика. Перкуссия: определяется тимпанический перкуторный звук (содержимое грыжевого мешка-петля толстого кишечника). Диагноз: приобретенная полная не вправляемая пупочная грыжа. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||