Конспект. Лекции для студентов 4 курса Составил проф. Дубошина Т. Б заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии профессор, д м. н. Блувштейн Г. А
 Скачать 140.74 Kb.
|
|
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ Острый аппендицит Конспект лекции для студентов 4 курса Составил проф. Дубошина Т.Б.. Заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии профессор, д.м.н. Блувштейн Г.А. Острый аппендицит Основные вопросы темы: 1. Определение острого аппендицита как самостоятельной нозологической формы. 2. Анатомия и физиология червеобразного отростка. 3. Частота, зависимость от пола и возраста. 4. Этиология и патогенез. Патанатомия. 5.Клиника,диагностика и дифференциальный диагноз. 6.Трудностики диагностики острого аппендицита. 7.Лечение.Тактика.Показания к операции. 8.Прогноз и исходы острого аппендицита. Список литературы. Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. В настоящее время это наиболее встречающееся хирургическое заболевание. Более половины хирургических больных, доставляемых в хирургические клиники в неотложном порядке, имеют острый аппендицит. Чаще всего это заболевание встречается у лиц молодого возраста (15-35 лет). Необходимо отметить, что история изучения данного заболевания уходит своими «корнями» в глубокую древность. Так, изменения, соответствующие по своему описанию правостороннему ограниченному перитониту, который вероятней всего был следствием перенесенного аппендицита, были обнаружены у ассуанской мумии, бальзамированной еще за 3 тысячи лет до нашей эры. Описания болезненного состояния, картина которого соответствовала известной нам клинике острого аппендицита, присутствуют еще в трудах Цельса и Аретея. Конкретные указания о том, что аппендицит является причиной воспаления брюшной полости, стали появляться в конце 18 столетия. Дюпюитрен считал, что основной причиной возникновения острого аппендицита являются застой и присоединение инфекции в слепой кишке. Такое представление обусловило то, что операция, которая была произведена по поводу острого аппендицита, заключалась во вскрытии отростка, удалении из него камня и зашивания раневого отверстия, сделанного в его стенке. Подобную операцию сделал в 1883 году Симондс по предложению Магомеда. Аппендэктомия в том виде, в каком она производится сейчас, была произведена Магомедом в 1884 году. Сам же термин «аппендицит», был принят по предложению Фитц в 1890 году на конференции специальной комиссии американских врачей. Аппендикс – червеобразный отросток слепой кишки, расположен у места впадения тонкой кишки в слепую, в типичном случае в правой подвздошной области. Кровоснабжается от артерии аппедикулярис, которая является веточкой артерии илеоколика. Его функция до конца не ясна.Одно время считали его органом атавистическим, но сегодня доказано, что принимает участие в формировании иммунных реакций. Острый аппендицит самое частое ургентное хирургическое заболевание – 2-5 больных на 1000 населения. Развивается в любом возрасте : от новорожденности до старости, в равной степени и у женщин и у мужчин. Этиология – неспецифическая гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении. Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен. 1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка; а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления; б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз); в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста; г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия); 2) червеобразный отросток как миндалина живота – поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. При этом клинически доказано, что источником может быть ангина, в тоже время при септикопиемии гнойных очагов в червеобразном отростке, как правило, не возникает; 3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците. определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма. Не является обязательной стадийность морфологических изменений в отростке, т.к. на большом клиническом материале нет существенных изменений в морфологической структуре удаленных в разные сроки червеобразных отростков. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита составляет 1:3:1 [Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998] не зависимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а их формирование зависит от соотношения сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании. Патологоанатомические изменения. В начале заболевания, когда еще имеются только функциональные изменения, каких-либо макро- или микроскопических нарушений в стенке отростка выявить не удается. Эта стадия называется стадией аппендикулярной колики. Следующая стадия – стадия катарального аппендицита. При остром катаральном аппендиците воспалительный процесс захватывает на большем или меньшем протяжении слизистую оболочку червеобразного отростка, которая выглядит отечной, набухшей, гиперемированной. Иногда в ней видны кровоизлияния, некрозы, изъязвления. Имеется отечность, умеренная гиперемия серозного покрова. Со стороны брюшины реакция в этих случаях обычно отсутствует или выражена незначительно. Осложнения при этой форме со стороны послеоперационной раны редки и обусловлены ошибкой хирурга. Острый флегмонозный аппендицит характеризуется обширным воспалением стенки червеобразного отростка. Последний выглядит набухшим, пропитанным серозным экссудатом с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями на поверхности. В брюшной полости вокруг отростка – серозный экссудат. Может иметь флегмонозное воспаление с образованием в стенке отростка одного или нескольких гнойников, которые расплавляют стенку отростка и приводят к выхождению его содержимого (гной, каловые камни, инородные тела и пр.) в брюшную полость. Это форма воспаления часто ведет к образованию аппендикулрных инфильтратов, инфильтратов в брюшной полости, инфильтрации или нагноении послеоперационной раны. Особенностью гангренозного аппендицита является быстрое развитие деструкции стенки отростка вследствие тромбоза его сосудов. При этом отмечается слабая наклонность к развитию барьерных сращений, преграждающих путь инфекции в свободную брюшную полость. Червеобразный отросток нередко черного цвета или представляет собой серую распадающуюся массу. Вокруг него мутный, иногда с запахом экссудат, мутная набухшая брюшина, серые фибринозно-гнойные налеты на кишечных петлях. Местный перитонит вследствие малого количества отграничивающих сращений быстро переходит в общий или разлитой, если с операцией запаздывают. При этой форме бывает часто развитие внутрибрюшных осложнений (абсцессы инфильтрата брюшной полости, перитонит) и нагноение послеоперационной раны. Перфоративный аппендицит обычно представляет собой флегмонозный или гангренозный червеобразный отросток с анатомическими нарушениями целостности его стенки и сообщением просвета отростка со свободной брюшной полостью. Результатом этого является аппендикулярный инфильтрат или разлитой перитонит. Следует отметить, что деструктивные патологические изменения в отростке и окружающих тканях могут развиться в поздней стадии прогрессирующего гнойного воспаления либо возникнуть первично и остро в начале заболевания. Поэтому гангрена и перфорация отростка могут наступить как в первые, так и в последующие вторые-третьи сутки с момента заболевания. «Размеры деструкции в отростке не измеряются временем, протекшим от начала приступа» (В.Р.Брайцев). Классификация. В основу положены морфологические критерии изменений червеобразного отростка и особенности клинического течения: - по морфологическим изменениям: • катаральный (простой, поверхностный) аппендицит; • флегмонозный; • гангренозный; • перфоративный. Выделяют еще эмпиему червеобразного отростка – скопление гноя (абсцесс) в просвете обтурированного отростка, в виде «булавовидного» утолщения; - в зависимости от осложнений: • неосложненный; • осложненный: а) аппендикулярным инфильтратом; б) периаппендикулярным абсцессом; в) местным перитонитом; г) разлитым перитонитом; д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова пространства) абсцессы; е) пилефлебит и пр. • по клинической картине: • с типичной клинической картиной; • стертой; • атипичной: а) с дизурическими расстройствами; б) диареей; в) с клиникой острого холецистита; г) с признаками тяжелой гнойной интоксикации. Расположение червеобразного отростка. По нашим данным типичное (нисходящее) расположение червеобразного отростка встречается у 79,1% больных, у 20,9% оно нетипичное: ретроцекальное – 5,6%; забрюшинное (околопочечное) – 1,4%; тазовое – 1,4%; левостороннее – 1,4%; мезоперитонеальное – 4,2%; подпеченочное – 6,9%. Это нередко определяет и клиническую картину. Клиника. Выявляются следующие симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа. По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации: в лопатку – при подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении. Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца. Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области ( defans muscule ); может отсутствовать: • в раннем периоде заболевания, когда боли еще не локализованы; • при тазовом расположении отростка; • при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном распложении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости); • у пожилых и истощенных больных; • в поздние сроки заболевания, после перфорации гангренозного аппендицита, в период «мнимого благополучия»; • при катаральном аппендиците. Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма. Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой. Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли. Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области. Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его исследовании. Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области. «Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением болей при резком выдохе в правой подвздошной области. Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците. Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения тех или иных мышц. Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке. Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области. Некоторые клиницисты придают диагностическое значение местной гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса или треугольника у передне- верхней ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит зону гиперестезии пополам. Приведенные симптомы острого аппендицита не одинаково часто встречаются и практическая ценность их различна. Чем распространеннее воспалительный процесс, тем резче выражены основные клинические симптомы и изменения в крови. При гангренозном аппендиците в результате деструкции нервных окончаний, интоксикации и понижения реактивности организма местные проявления острого аппендицита могут быть умеренными: слабые боли, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки мало выражены; в клинической картине преобладают явления тяжелой интоксикации. Клиническая картина прободного аппендицита зависит от характера и быстроты развития воспалительного процесса. Острые боли, сопровождающие перфорацию полых органов, при прободном аппендиците могут отсутствовать, но, как правило, резко ухудшается общее состояние больного и отчетливее выявляются местные симптомы перитонита. Диагностические трудности и ошибки чаще всего наблюдаются при ретроцекальном аппендиците, когда отросток расположен на заднем листке париетальной брюшины или забрюшинно. Отсутствие болезненности или малая ее выраженность в правой подвздошной области, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щеткина- Блюмберга нередко приводят к тому, что острый аппендицит распознается поздно или вовсе не распознается. При ретроцекальном расположении отростка иногда отмечается сгибание правого бедра и затрудненная его гиперэкстензия. Болезненность при постукивании по поясничной области и появление в моче свежих и выщелоченных эритроцитов дают повод к ошибочному предположению о заболевании почек и просмотру истинного заболевания – острого аппендицита. Иногда ретроцекальный аппендицит протекает с явлениями тяжелой гнойной интоксикации, сопровождается высокой температурой (до 40°) и ознобами. При короткой подтянутой кверху слепой кишке ретроцекальный аппендицит симулирует острый холецистит, паранефрит. Расположение воспаленного червеобразного отростка в малом тазу не проявляется какими- либо значительными отклонениями клинической картины, а расположение слева наблюдается редко. Острым аппендицитом болеют дети всех возрастов, но чаще старше семи лет. Клиническая картина острого аппендицита у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита. У детей младшего возраста заболевание начинается остро. Превалируют общие симптомы, интоксикация. Это связано с несовершенством иммунной системы, недоразвитием сальника. Поэтому у них чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит. Температура повышается до 38,5-39,5°. Ребенок беспокоен из-за сильных болей в животе. Наблюдается многократная рвота; в ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул. Язык обложен, влажный. Пульс частый, соответствует температуре. Исследование ребенка затруднено, так как малейшая попытка пальпации живота вызывает плач и активное напряжение брюшной стенки. Для того чтобы ощупать живот необходимо отвлечь внимание ребенка, в ряде случаев это становится возможным только после того как ребенок засыпает. Часто единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка), а также симптома «отталкивания руки» (пальпация левой половины живота не усиливает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой—беспокойство усиливается, и ребенок своими руками отталкивает руку врача). Заболевание сопровождается высоким лейкоцитозом (18— 25 тыс.) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка, внимательной и нежной пальпации удается установить болезненность и напряжение мышц в правой поясничной области при отсутствии или малой выраженности их в правой подвздошной области. При тазовом расположении червеобразного отростка умеренные болезненность и напряжение брюшной стенки выражены над лоном. Ректальное исследование у детей очень болезненно, но позволяет уточнить диагноз при тазовом расположении червеобразного отростка. Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей может представить значительные трудности. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с глистной инвазией, пневмонией, инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина, ангина и др.). Глистная инвазия сопровождается сильными схваткообразными болями в животе, обычно в области пупка, что не характерно для острого аппендицита, при этом живот остается мягким и безболезненным. Иногда прощупывается колбасовидное образование с гладкой поверхностью, подвижное – петля подвздошной кишки, наполненная аскаридами. Это образование следует отличать от аппендикулярного инфильтрата, который имеет неровную поверхность и чаще всего неподвижен. Указание на аскаридоз в анамненезе, эозинофилия в крови являются дополнительными данными, позволяющими отвергнуть диагноз острого аппендицита. Трудно исключить острый аппендицит у ребенка, заболевшего пневмонией. Болезненность и напряжение брюшной стенки, наблюдаемые при пневмонии, требуют от врача тщательного исследования ребенка и нередко наблюдения на протяжении нескольких часов. Иногда только шейная вагосимпатическая блокада позволяет исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита. При инфекционных заболеваниях у детей брюшная стенка остается мягкой и безболезненной. Характерные симптомы основного заболевания позволяют исключить острый аппендицит. При остром воспалении мезентериальных лимфатических узлов наблюдаются некоторые симптомы, свойственные острому аппендициту. Живот умеренно напряжен, преимущественно в области пупка. Иногда удается прощупать увеличенные лимфатические узлы. Точный диагноз чаще всего устанавливается при операции. Помочь может диагностическая лапароскопия. Клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке в большей степени, чем у молодых людей. У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота. Один из важных и ранних симптомов — напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина— Блюмберга. В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие — запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке. Частота деструктивных форм, по нашим данным, 32% и выше, против 15-17% у лиц молодого и зрелого возраста, чаще у них и разлитой перитонит. Это обусловлено атеросклеротическим изменением сосудов, снижением общего и местного иммунитета, атрофией сальника. Летальность у больных до 60 лет – 0,08%, 60-69 лет – 3,8%, 70-79 – 4,6%, 80 лет и старше – 30% [Андреев Г.Н., 1978]. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ Чаще встречается во II - III триместрах. Острый аппендицит в первые 2—3 месяца беременности протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности распознавание острого аппендицита может представить некоторые трудности; последние возрастают с увеличением срока беременности. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с заболеванием желчных путей и правой почки. Характерным для острого аппендицита у беременных женщин является внезапное начало заболевания. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. Остальные симптомы менее постоянны. Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью. Редко определяется, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение брюшной стенки. Реже, чем у не беременных женщин, выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Коупа и др. Лейкоцитоз может быть нормальным или слегка повышенным; более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Трудности распознавания острого аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов. При наличии у беременных женщин клинической картины острого аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Ранняя операция при остром аппендиците у беременных женщин, независимо от сроков беременности, является единственно правильным методом лечения. Выбор наиболее рационального метода обезболивания важен для сохранения беременности. Предпочтительней применение местной анестезии по А. В. Вишневскому. Следует по возможности избегать наркоза и применять его при крайней необходимости При небольших сроках беременности методика и техника аппендэктомии проводится по общепринятым правилам. Во второй половине беременности оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Разрез Волковича-Дьяконова приходится проводить выше, чем обычно, так как слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок беременности, тем длиннее должен быть разрез. Следует помнить, что у женщин с большим сроком беременности червеобразный отросток может располагаться высоко, под печенью. Доступ к слепой кишке и поиски червеобразного отростка могут быть облегчены поворотом и наклоном операционного стола влево. Оперативное вмешательство должно проводиться с наименьшей травматизацией матки во избежание нарушения беременности и возникновения осложнений. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, следует также стремиться к сохранению беременности, искусственное прерывание беременности при этом следует считать ошибкой. Острый аппендицит , вовремя распознанный и своевременно оперированный, как правило, не приводит к осложнениям. Однако летальность при нем достигает 0,1-0,15%. В то же время, это заболевание без вмешательства хирурга обусловливает летальные исходы, но в подавляющем большинстве случаев они объясняются поздним обращением больных к врачу или запоздалой диагностикой, неоправданной затяжкой с операцией, ошибками хирурга. Несмотря на то, что это заболевание хорошо знакомо врачам, в настоящее время ошибки в диагностике его встречаются еще довольно часто. Только в 80-85% случаев врачи ставят правильный диагноз острого аппендицита и своевременно проводят операцию. Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что клиника его подчас атипична и имеет мало общего с тем, что принято называть острым аппендицитом. Определенные трудности в диагностике возникают в связи с динамичностью развития болезни, причем одни симптомы быстро сменяют другие, а осложнения подчас затушевывают клиническую картину. Многообразие клиники зависит главным образом от двух причин: • стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке; • положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс тех или иных окружающих его органов и тканей. Эти причины являются главными, но не единственными. Можно назвать и другие причины, которые нередко ставят хирурга в затруднительное положение при установлении диагноза и показаний к хирургическому вмешательству. Например, различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции: проявление симптомов сердечно-сосудистой патологии или заболеваний других органов (например, гинекологических), стертая картина аппендицита у стариков и пр. В послеоперационном периоде могут быть различные осложнения, обусловленные разными причинами – техническими, тактическими, организационными. До 20% больных, поступающих с острым аппендицитом, требуют динамического наблюдения и консультаций смежных специалистов с проведением дифференциального диагноза. У 14,55% из них диагноз аппендицита может быть отвергнут. У 70% имеют место заболевания органов пищеварения (гастриты, колиты, гастроэнтероколиты, холециститы и пр.), у 20% – урологические, у 6,6% – гинекологические, у 3% – прочие, не связанные с органами брюшной полости (пневмонии, ангины, ОРЗ, радикулиты и пр.). 5,5% больных оперируются, из них 4,6% с диагнозом острый аппендицит, 0,9% – по поводу других заболеваний (перфоративная язва желудка, острый холецистит, острая кишечная непроходимость и пр.). Из числа оперированных с диагнозом острый аппендицит атипичная клиника была в 30,5% случаев, среди общего числа оперированных (3351 больной) они составили 1,3%. У 7,3% из них дизурические расстройства, у 5,9% – изменения в моче. Чаще это бывает при тазовом расположении, когда деструктивный отросток припаян к мочевому пузырю; забрюшинном, околопочечном расположении. У 6,3% – диарея, в 1% случаев – со слизью. Причина – высокая интоксикация при гнойно-гангренозной деструкции или вследствие тазового или левостороннего расположения аппендикса с фиксацией его к сигме, ректосигмоидному отделу толстой кишки, с вовлечением их в воспалительный процесс. У поступающих в инфекционные стационары больных с пищевой интоксикацией в 1,9% случаев выявляется острый деструктивный аппендицит. В 1,2-1,6% случаев острого аппендицита выявляется картина острого холецистита при подпеченочном расположении отростка. Боли обычно возникают в эпигастрии, в правом подреберье или правой половине живота, пояснице, у 2,8% они затем локализуются в правой подвздошной области, что позволяет выставить правильный диагноз. Но у 1/3 первоначальная локализация боли, напряжение мышц сохраняются, но, как правило, без характерной иррадиации, что является важным дифференциально диагностическим признаком, позволяет правильно поставить диагноз. Обычно при остром аппендиците субфебрильная температура (не выше 38 ° С). Повышение температуры выше 38 ° С бывает в поздние сроки, при возникновении гнойно-септических осложнений (периаппендиклярный абсцесс, перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации). Но заболевание может начаться сразу с высокой температуры (40 ° С и выше), интоксикации, озноба, тахикардии, гиперлейкоцитоза (18-20 х 10 9 /л и более, тогда как обычно 9-10 9 /л). Это острый аппендицит с гиперпериксией. Чаще такая клиника у детей, но может быть и у взрослых. Дифференциальный диагноз с пиэлитом, пневмонией. Следует помнить, что высокая гипертермия и лейкоцитоз не исключают наличие острого аппендицита. Неясная клиническая картина с отсутствием лейкоцитоза и нормальной температурой встречается у 69,5% поступивших с неясным диагнозом и у 2,3% от общего числа оперированных. Характерное начало и локализация болей была только у 36,6% больных, у остальных локализация и характер болей были разнообразными. Симптом Ровзинга выявлялся у 25% больных; Ситковского – у 22%; Щеткина-Блюмберга у 5,9%; мышечный дефанс у 7,8%. Диагностические ошибки хирургов в среднем составляют 2,4%, из них 2,2% – в сторону гипердиагностики, 0,2% – гиподиагностики. Важное значение имеют сроки выполнения операции. Чем раньше выполнена операция, тем лучше исходы. Среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность 0,06-0,1%, до 24 часов – 0,18-0,24%, позже 24 часов – 0,6%-1,0%. Летальность зависит от возраста больного, морфологической формы, осложнений. При катаральном аппендиците летальности не должно быть. Она является следствием сопутствующих заболеваний, из-за гипердиагностики аппендицита. Применение тампонов оправдано: • с гемостатической целью, когда другие способы неэффективны; • невозможностью полного устранения гнойного очага или удаления червеобразного отростка; • неуверенностью в надежной перитонизации культи из-за патологических изменений стенки слепой кишки. При гангренозном, гангренозно-перфоративном аппендиците с целью профилактики нагноения, загрязненной во время операции раны, показано наложение первично отсроченных швов. При неясной и атипичной клинической картине требуется динамическое наблюдение, введение спазмолитиков, сердечных средств. Из дополнительных методов исследования обзорная рентгеносокпия и графия грудной и брюшной полостей, УЗИ, лапароскопия, ЭКГ. Дифференциальная диагностика. Проводить дифференциальную диагностику следует с урологическими заболеваниями. Для них характерны изменения в моче – высокое содержание лейкоцитов – при пиэлонефритах, циститах; эритроцитов (микро-,-макрогематуриях) при мочекаменной болезни со смещением камня по правому мочеточнику. Показано введение спазмолитиков, блокада по Лорин- Эпштейн, можно теплую ванну, консультация уролога. При необходимости цистоскопия или хромоцистоскопия, обзорная рентгенография. Противопоказано местное применение тепла (грелка); наркотические аналгетики; применение клизм, слабительных. Дизурические симптомы часто встречаются при ретроцекальном аппендиците, для него характерно наличие боли при пальпации в области петитова треугольника (симптом Яуре- Розанова), симптом Варламова (поколачивание в поясничной, а боль в правой подвздошной области), симптом Габая – надавливание пальцем в области петитова треугольника и резкий отрыв пальца с усилением или появлением при этом боли (подобно симптому Щеткина- Блюмберга). При тазовом расположении в случае припаяния отростка к мочевому пузырю, при ректальном пальцевом исследовании – болезненность в области правой боковой стенки, разница между подмышечной и ректальной температурой 1 ° С и выше. Эти симптомы выявляются и при левостороннем тазовом расположении отростка, сопровождающемся диареей. Боли в животе вследствие интоксикации могут возникать при ОРВИ, гриппе. Об этом следует помнить при весенне-осенних вспышках аденовирусных инфекций. В тоже время следует знать, что острые гнойно-воспалительные заболевания миндалин (ангина) могут сочетаться с острым аппендицитом [Еланский Н.Н.; Брякин М.И.]. В летний период на фоне роста кишечных инфекций возрастает как число гипердиагностики, так и гиподиагностики острого аппендицита. Здесь в плане проведения дифференциальной диагностики важную роль играет введение спазмолитиков и инфузионная терапия. Стихание болей и исчезновение локальных симптомов чаще говорит в пользу исключения диагноза острого аппендицита и требует обследования, наблюдения у инфекционистов, а при необходимости повторной консультации хирургов. При клинике острого холецистита большую помощь может оказать УЗИ, позволяющее выявить наличие или отсутствие деструкции желчного пузыря. При острых болях в подложечной области, даже когда они затем локализуются в подвздошной дифференцировать приходится с прободной язвой желудка. Наличие свободного газа в животе говорит в пользу перфоративной язвы, хотя и отсутствие газа не исключает ее. В неясных случаях помощь может оказать пневмогастрография по Александеру (1940), лапароскопия, эффективность 93% случаев. Дифференцировать приходится и с острой кишечной непроходимостью, особенно при мезоцекальном расположении отростка, включая нахождение его в корне брыжейки. У женщин наиболее часто приходится дифференцировать с острыми гинекологическими заболеваниями. Вопрос о диагнозе решается совместно с гинекологами. Ряд терапевтических заболеваний – правосторонняя пневмония, особенно плевропневмания, инфаркт миокарда, могут стать причиной диагностической ошибкой. Помогают обзорная рентгеносокпия и -графия грудной клетки (пневмония), физикальное обследование, ЭКГ, эхокардиография, назначение спазмолитиков, нитратов.Следует помнить, что наличие инфаркта миокарда не исключает острый аппендицит, особенно гангренозный, как проявление тромбоэмболической болезни. Для острого аппендицита характерна очередность появления симптомов, которой некоторые хирурги, в частности Мерфи, Нелюбович и др., придают большое дифференциально- диагностическое значение. По Мерфи их очередность следующая: • Боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованы; • Тошнота или рвота; • Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области; • Повышение температуры; • Лейкоцитоз. Во многих случаях такая очередность появления клинических симптомов при аппендиците существует. Это обстоятельство должно быть учтено хирургами. После перфорации червеобразного отростка клиническая картина изменяется. Присоединяются симптомы разлитого или ограниченного перитонита. При разлитом перитоните более выражены признаки интоксикации: ухудшение общего состояния, повышение температуры, ускорение пульса (несколько больше, чем это обычно соответствует), усиление рвоты, либо наоборот, стихают вследствие уменьшения напряжения перфорированного червеобразного отростка. Симптомы раздражения брюшины обычно бывают четкими. При образовании аппендикулярного инфильтрата значительных изменений в клинической картине по сравнению с предыдущими периодами заболевания может не быть. К общей симптоматике можно подчас добавить только определяемую при пальпации «опухоль» в правой подвздошной области. Следует учесть, что дифференцировать острый аппендицит приходится и с такими заболеваниями, как брюшной тиф, при котором операция может ухудшить исход. Брюшной тиф , не осложненный, на ранней стадии заболевания, можно заподозрить по следующим признакам: 1) неострое начало заболевания; 2) брадикардия; 3) высокая температура; 4) лейкопения. Дифференциальный диагноз на 2-3-й неделе заболевания не представляет особых затруднений в связи с наличием типичной температурной кривой, розеолами и увеличением селезенки, иногда печени, положительной реакции Видаля. При нерезко выраженной пищевой интоксикации , а также гастрите или энтероколите можно ошибочно предположить аппендицит раннего периода, картина которого сходна с данными заболеваниями. В сомнительных случаях не следует слишком торопиться с окончательной диагностикой этих заболеваний, тем более они дифференцируются с аппендицитом раннего периода. Отсутствие четкой локализации болей и прогрессирующих перитонеальных явлений поможет исключить острый аппендицит. Тактика и хирургическое лечение Во всех случаях диагноз острого аппедицита является показанием к экстренной операции :аппендэктомии. Операция может проводиться под местной анестезией,но в осложненных случаях – под наркозом. Наиболее принятым является разрез Волковича –Дьяконова. . Своевременное удаление пораженного червеобразного отростка, гнойного экссудата из брюшной полости, внутрибрюшинное применение различных антибиотиков обычно позволяют достигнуть благоприятного исхода основного заболевания . Тампонада допустима только в исключительных случаях, когда не удалены источники инфекции (остатки червеобразного отростка, некротические ткани в ложе отростка, периаппендикулярный инфильтрат). При перитоните, наряду с введением внутрибрюшного дренажа, показано забрюшинное подведение дренажа к илеоцекальной зоне для лимфотропного введения антибиотиков, блокады илеоцекального нервного сплетения с целью профилактики повышения внутрикишечного давления. Прогноз и исходы. . Изучение отдаленных результатов после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита показало, что предъявляют жалобы 38% больных, у остальных выявлены различные другие заболевания (гастроэнтеро-логические, гинекологические, урологические, неврологические). Тактические ошибки обусловлены выбором нерационального доступа, способа обезболивания, аппендэктомии, способа дренирования, ушивания брюшной стенки. В большинстве случаев прогноз для жизни и трудоспособности положительный, исключая случаи запущенного перитонита аппендикулярного происхождения у лиц старческого возраста. Сроки нетрудоспособности 21 – 24 дня. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ : |