Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Острый аппендицит 1 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (APPENDICITIS ACUTA) Острый аппендицит - наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции в любое время суток. Червеобразный отросток отходит от задней медиальной поверхности слепой кишки у места слияния трех ее продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки. Длина отростка от 2 до 20, иногда 30 см, в среднем 8-15 см. Исключительно редко отмечается его отсутствие. Диаметр отверстия (ostium) у основания отростка около 0,5 см, иногда это отверстие закрыто складочкой (valvula), у стариков оно может полностью зарастать. Отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжеечку (mesenteriolum), в которой проходят аппендикулярная артерия и вена, являющиеся ветвями верхнебрыжеечных сосудов. По верхнебрыжеечной вене инфекция червеобразного отростка может достигать воротной вены, в результате чего развивается ее тромбофлебит - пилефлебит. Отросток и слепая кишка богаты лимфатическими сосудами, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, желчного пузыря, правых придатков матки у женщин, что может способствовать переходу воспалительного процесса при остром аппедиците на придатки матки и наоборот. Так, при воспалительных изменениях придатков справа у женщин нередко наблюдается и воспаление червеобразного отростка (вторичный аппендицит). Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Выделяют четыре варианта типичного расположения отростка (рис. 185): 2 Острый аппендицит Рис. 185. Варианты расположения червеобразного отростка • нисходящее - книзу от слепой кишки (40-50% случаев), • латеральное - кнаружи от слепой кишки (25%), • медиальное - кнутри от слепой кишки (20%), • восходящее - кверху от слепой кишки (13%). • Реже он располагается сзади - ретроперитонеально или ретроцекально, при этом верхушка отростка может соприкасаться с почкой, печенью, желчным пузырем, в малом тазу - с прямой кишкой, мочевым пузырем и т.д. Клинические проявления острого аппендицита в значительной степени обусловлены расположением отростка, которое в первую очередь зависит от положения слепой кишки: • типичное - в подвздошной ямке, • низкое - в малом тазу, • высокое (подпеченочное) • и медиальное (срединное) (рис. 186). • При обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) слепая кишка с червеобразным отростком располагается слева; в этих ситуациях сердце больного расположено в правой половине грудной клетки. Рис. 186. Варианты расположения слепой кишки Острый аппендицит 3 Особенности расположения отростка определяют не только особенности клинического проявления, но и особенности оперативной техники (доступы, способы аппендэктомии). Строение стенки отростка то же, что и слепой кишки: слизистый, подсли-зистый, мышечный и серозный слои. Подслизистый слой богат лимфоидной тканью в виде фолликулов. Некоторые авторы называли червеобразный отросток кишечной миндалиной (tonsilla appendicularis). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Воспаление червеобразного отростка происходит под воздействием микрофлоры кишечника: энтерококков, стрептококков, стафилококков, пневмококков, а также кишечной палочки. Микрофлора преимущественно смешанная; возможно также инфицирование анаэробами, трихомонадами, амебами, балантидиями, иерсиниями (псевдотуберкулезными палочками). Не исключается возможность воздействия и специфических возбудителей - туберкулезной палочки, дизентерийной, брюшнотифозной и т.д. Почему же бактериальная флора кишечника становится патогенной? Существует несколько теорий патогенеза острого аппендицита. • Так, инфекционная теория объясняет это застоем содержимого в просвете червеобразного отростка, что служит благоприятным моментом для развития микробов и повышения их вирулентности. ‒ Причин для застоя множество: сужение отверстия основания отростка, перегибы последнего, наличие каловых камней (конкрементов), заползание остриц, аскарид, нарушение моторики, застой в слепой кишке и т. д. ‒ При этом конкременты, паразиты, повреждая эпителий слизистой, способствуют проникновению инфекции в стенку отростка. В данном случае имеет место энтерогенный путь инфицирования. ‒ Однако возможно инфицирование как гематогенным, так и лимфогенным путем. ‒ Подтверждением гематогенного пути инфицирования являются клинические наблюдения острого аппендицита при ангине, выше уже отмечалось наличие лимфоидной ткани в червеобразном отростке. ‒ Лимфогенный путь инфицирования имеет место при развитии вторичного аппендицита при гинекологической патологии правых придатков у женщин. 4 Острый аппендицит Однако при остром аппендиците просвет отростка не всегда закрыт, т.е. не всегда имеет место обструкция его просвета. Обструктивный аппендицит, по Ю.Л. Шевченко, наблюдается примерно у 20% больных. Есть и другие теории патогенеза • В соответствии с теорией первичного аффекта (Aschoff, 1908) процесс начинается в одной из крипт слизистой оболочки с развитием первичного аффекта в форме клина. Вершина клина располагается в области крипты слизистой, а основание обращено в сторону серозной оболочки. В области вершины образуется эрозия. Первичный аффект инфильтрирован лейкоцитами. Воспалительный процесс переходит на соседние участки с развитием флегмонозного, а затем флегмонозно-язвенного воспаления, которое может перейти в некроз, гангренозное воспаление и перфорацию. ‒ Застойные явления в просвете отростка рассматривались автором как предрасполагающие причины. ‒ В клинической практике эта теория не всегда находит подтверждение. ‒ При тромбозе сосудов брыжеечки отростка гангрена развивается сразу, без предшествующего воспаления. Да и простые аппендициты не всегда переходят в деструктивное воспаление, несмотря на длительный период заболевания. • Согласно нервно-сосудистой теории (Rikker, 1926; Еланский, 1952, и др.) предполагают, что патологические импульсы со стороны желудочно- кишечного тракта (запоры, энтероколиты, каловые камни и т.д.) сопровождаются дисфункцией нервно-регуляторного аппарата со спазмом сосудов отростка, что ведет к нарушению кровообращения, ишемии, вплоть до некроза отдельных участков. ‒ От длительности спазма сосудов зависит степень морфологических изменений. Вероятно, кратковременным спазмом можно объяснить в клинической практике так называемую аппендикулярную колику. Инфекция усиливает эти изменения. • А.В. Русаков (1951) разработал теорию кортико-висцерального генеза острого аппендицита. ‒ Нарушения иннервации функционального характера в начальный период наблюдаются в ganglia coeliaca, что и обусловливает появление болей в эпигастральной области. ‒ Неврогенный стаз в сосудах отростка способствует диапедезу эритроцитов с развитием инфаркта в одном или нескольких сегментах, чаще в области верхушки. Расстройство кровообращения в отростке может быть вызвано тромбозом кровеносных сосудов брыжеечки отростка; у пациентов преклонного возраста это обычно приводит к гангрене уже в первые часы заболевания. Острый аппендицит 5 Нарушению трофики способствует повышение внутриполостного (интра- люминарного) давления в отростке. В клинической практике, вероятно, имеет место сочетание всех известных и еще не изученных патогенетических факторов, возможно, с превалированием каких-то из них, что объясняет и многообразие клинических проявлений острого аппендицита. Интересны данные литературы о значении характера питания: богатая белками пища (мясо) способствует росту заболеваемости. Тяжесть течения острого аппендицита во многом зависит от общего состояния организма, его реактивности и состояния иммунологических систем. • По данным литературы, снижение антиинфекционных систем защиты увеличивает частоту гангренозного воспаления в 3 раза (Лещенко с соавт., 1974; цит. по: Шевченко, 1998). • По-разному протекает заболевание даже при одинаковых формах острого аппендицита у детей и стариков, здоровых людей или страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом и т.д. • Естественно, разными будут и исходы лечения. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В соответствии с анатомической классификацией А.И. Абрикосова различают три формы воспаления - катаральное (простое), флегмонозное, гангренозное. Все они характеризуются определенными макро- и микроскопическими признаками. • Катаральный аппендицит сопровождается легкой гиперемией, незначительным утолщением и инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая также отечна и гиперемирована, иногда с точечными кровоизлияниями. ‒ Микроскопические изменения характеризуются лейкоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, местами с дефектами эпителия слизистой оболочки. • При флегмонозном аппендиците отросток резко утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином и гнойным налетом. ‒ Брыжеечка утолщена и инфильтрирована. ‒ Слизистая оболочка также инфильтрирована, в просвете имеется гной. Иногда гной скапливается дистальнее закрытого просвета в виде колбообразного утолщения, образуя эмпиему червеобразного отростка. 6 Острый аппендицит ‒ Микроскопическим исследованием выявляется диффузный, резко выраженный отек с лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка, нередко с участками некроза слизистой. • При гангренозном аппендиците червеобразный отросток грязно-серого или черно-зеленого цвета, часто с каловым запахом. ‒ Слизистая некроти-зирована, в просвете геморрагическое гнилостное содержимое. ‒ Брыжеечка значительно инфильтрирована. • Перфоративный (прободной) аппендицит характеризуется теми же макроскопическими изменениями, что и флегмонозный или гангренозный, но имеет одно или несколько прободных отверстий, расположенных чаще всего в области верхушки. Размер перфоративного отверстия может быть от точечного до крупного, возможна и ампутация червеобразного отростка. • Имеет место и хроническое воспаление червеобразного отростка - хронический аппендицит. ‒ При этом макроскопически выявляются разные изменения, преимущественно атрофические, склеротические, иногда полная облитерация просвета. ‒ В просвете часто находят конкременты. ‒ При закрытом отверстии основания, если железы слизистой оболочки продуцируют слизь, может образовываться ретенционная киста червеобразного отростка - мукоцеле. Нужно помнить, что воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки, поэтому и выраженность макро- и микроскопических изменений в большей степени отмечается в ней. Вскрывать просвет червеобразного отростка необходимо после операции. В основу клинических классификаций острого аппендицита положена анатомическая классификация А.И. Абрикосова, в которой учтен его этио- патогенез. I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект). II. Флегмонозный аппендицит: 1) простой флегмонозный; 2) флегмонозно-язвенный; 3) апостематозный аппендицит: а) с прободением; б) без прободения. III. Гангренозный аппендицит: 1) первичный гангренозный аппендицит: а) без прободения; б) с прободением; Острый аппендицит 7 2) вторичный гангренозный аппендицит: а) без прободения; б) с прободением. Сегодня в практической медицине принята следующая классификация острого аппендицита и его осложнений. I. Простой аппендицит (поверхностный или катаральный). II. Деструктивный аппендицит: -флегмонозный; - гангренозный; - перфоративный. III. Осложненный аппендицит. К наиболее частым осложнениям относятся: 1) местный или разлитой перитонит; 2) аппендикулярный инфильтрат; 3) абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) пилефлебит и даже сепсис. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиника острого аппендицита зависит от многих факторов: формы воспаления, локализации червеобразного отростка, давности заболевания, отсутствия или наличия осложнений, возраста, пола заболевшего, общей реактивности организма и т.д. Таким образом, это заболевание протекает по-разному. Заболевание начинается, как правило, с болей в животе без четкой локализации: в подложечной области (симптом Кохера), по всему животу, около пупка, в правой подвздошной области. Характер болей также разнообразен: незначительные, на которые больные сначала не обращают внимания, сильные, реже схваткообразные. Постепенно боли становятся постоянными и локализованными в правой подвздошной области, усиливаются при ходьбе, кашле, чихании, натужива-нии, смене положения тела. При типичном остром аппендиците иррадиации болей не бывает. Боли могут иметь двухфазное течение: постепенно уменьшаться, а затем вновь усиливаться. Реже в начале заболевания на первый план выступают не боли, а общее недомогание, слабость, диспептические проявления: тошнота, иногда рвота, вздутие 8 Острый аппендицит живота, задержка стула или понос. Эти клинические проявления могут иметь место наряду с болями, а могут и вовсе отсутствовать. Диспептические симптомы отмечаются чаще при деструктивных формах острого аппендицита и являются отражением гнойной интоксикации. Температура тела повышается от субфебрильной до 38°С, реже, при наличии осложнений, - выше, но нормальная температура не исключает возможности острого аппендицита. Появляется тахикардия, учащается пульс, обычно в пределах 80-100 ударов в минуту. Язык («зеркало живота») в начале заболевания остается влажным, но обложен беловатым налетом. С развитием болезни появляется сухость языка и усиливается его обложенность. Кроме перечисленных субъективных признаков (жалоб) и общих объективных симптомов, важное значение имеют и местные признаки заболевания. В литературе описано более 100 симптомов острого аппендицита. Даже их количество указывает на отсутствие специфических, характерных только для этого заболевания симптомов (патогномоничных). Однако известны наиболее часто встречающиеся признаки острого аппендицита, которые врач должен методически правильно определить. ДИАГНОСТИКА Объективное исследование живота всегда начинается с осмотра. При внимательном осмотре можно наблюдать некоторое отставание (ограничение) брюшной стенки в акте дыхания справа в нижних отделах. У больных с хорошо развитой мускулатурой можно увидеть даже легкую асимметрию живота за счет смещения пупка вправо. При выраженном напряжении мышц в подвздошной области расстояние от пупка до верхней наружной ости подвздошной кости справа меньше, чем слева (симптом Иванова). Важное значение имеет умение пальпировать живот. При всех острых заболеваниях органов живота пальпация должна быть поверхностной, сравнительной. Лишь легкое скользящее надавливание кончиков пальцев всей кисти, лежащей на брюшной стенке, позволяет выявить даже незначительное напряжение в зоне очага воспаления. Пальпацию проводят в верхнем этаже брюшной стенки (левого, затем правого подреберья), затем в мезо-гастрии и лишь в конце - в левой, а в последнюю очередь - в правой подвздошной области. Пальпацией сравниваются симметричные участки брюшной стенки. Острый аппендицит 9 Для типичного аппендицита характерно появление локализованных болей и незначительного напряжения мышц в правой подвздошной области. Однако в самом начале заболевания и при атипичных расположениях червеобразного отростка напряжение мышц может отсутствовать. Приведем наиболее характерные (классические) симптомы острого аппендицита. • Симптом Раздольского: гиперестезия кожи выявляется в правой подвздошной области. • Симптом Воскресенского определяется следующим образом: левой рукой врач натягивает рубашку пациента, а II, III, IV пальцами правой руки скользит по рубашке во время вдоха больного от подложечной области до правой подвздошной ямки, где рука останавливается, но не отнимается. Боль резко усиливается. • Симптом Крымова: пальпация задней стенки пахового канала указательным пальцем, введенным через наружное кольцо, при остром аппендиците болезненна. • Аналогичен этому симптому и брюшно-пупочный симптом Думбадзе: кончик пальца вводится в пупочное кольцо - париетальная брюшина при остром аппендиците болезненна. • |