Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Обязательны лабораторные исследования крови, мочи. Для исследования мочи у женщин необходима катетеризация мочевого пузыря. В большинстве случаев этого достаточно для правильной постановки диагноза. Для уточнения состояния сердечной деятельности, коррекции ее у больных пожилого возраста выполняют ЭКГ, при необходимости назначают консультацию терапевта. При наличии сопутствующей легочной патологии, а также для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита при высоком подпеченоч- ном расположении с правосторонней нижнедолевой пневмонией необходима рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография брюшной полости в трудных случаях помогает в дифференциальной диагностике острого аппендицита Острый аппендицит 17 с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острой механической кишечной непроходимостью. Мы уже отмечали необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости при атипичных формах острого аппендицита (ретроцекальный, подпече-ночный, тазовый и др.). Да и при типичном аппендиците можно найти некоторые признаки, подтверждающие острое воспаление червеобразного отростка: инфильтрацию стенок слепой кишки, наличие или отсутствие выпота и др. При осложнениях острого аппендицита это исследование обязательно и очень информативно. Реже с диагностической целью используется лапароскопия. При установленном диагнозе острого аппендицита необходимо экстренное оперативное лечение в первые три часа. Выполнение операции в более поздние сроки чревато развитием осложнений уже в условиях хирургического стационара, особенно при деструктивных аппендицитах. При неясном диагнозе, подозрении на острый аппендицит необходимы госпитализация в хирургический стационар и применение дополнительных способов обследования, описанных выше. На наш взгляд, правомочен диагноз «аппендикулярная колика», когда может иметь место кратковременный болевой приступ, легко купирующийся спазмолитиками. Но и с аппендикулярной коликой больного целесообразно госпитализировать в хирургический стационар для динамического наблюдения в течение 1-2 сут. Мы уже говорили о возможности двухфазного болевого синдрома при остром аппендиците. И если боли при аппендикулярной колике под действием спазмолитиков не купируются в течение 3- 4 ч, необходима операция. ЛЕЧЕНИЕ При остром аппендиците показания к операции абсолютные, но всегда требуется согласие больного. Детям, недееспособным пациентам операция выполняется с согласия родителей, опекунов. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, например острого инфаркта миокарда с декомпенсацией сердечной деятельности, вопрос об операции необходимо решать консилиумом врачей (хирург, анестезиолог, кардиолог). Подготовка к операции при неосложненном аппендиците заключается в обработке операционного поля (бритье), опорожнении желудка с помощью назогастрального зонда (особенно при рвоте) и мочевого пузыря, премеди-кации. Очистительная клизма противопоказана, так как при деструктивном аппендиците может привести к перфорации червеобразного отростка. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия - удаление червеобразного отростка. Впервые такую операцию выполнил Крейнлейн в 1884 г. 17-летнему юноше на третий день заболевания, применив срединную лапа- 18 Острый аппендицит ротомию и ушив брюшную полость наглухо. Однако больной умер через трое суток. Успешная операция была сделана лишь в 1887 г. Мортоном. В России в Обуховской больнице успешную аппендэктомию 28-летнему пациенту через месяц после начала заболевания провел А.А. Троянов. Из параректального доступа был вскрыт аппендикулярный абсцесс и удален гангренозно измененный с прободным отверстием червеобразный отросток. При неосложненном аппендиците применялась преимущественно местная инфильтрационная новокаиновая анестезия по А.В. Вишневскому. Но для нее используется 0,5%-ный раствор без добавления адреналина. В последнее время рекомендуется использовать внутривенный наркоз или спинальную анестезию. Детям всегда (!) применяется общее обезболивание. Аппендэктомия состоит из трех этапов: 1) разрез брюшной стенки; 2) собственно аппендэктомия; 3) ушивание раны брюшной стенки. Для аппендэктомии чаще применяется косой доступ, разработанный Мак- Бурнеем в 1894 г. Длина косого разреза 8-10 см, он проводится параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней остью подвздошной кости, одна треть разреза должна быть расположена выше, две трети - ниже этой линии. Реже хирурги используют параректальный разрез Ленандера (1898), который проводят параллельно и на 1 см кнутри от наружного края прямой мышцы живота, при этом середина разреза должна соответствовать уровню верхней ости подвздошной кости (рис. 188). Острый аппендицит 19 Рис. 188. Схема разрезов брюшной стенки при аппендэктомии При косом разрезе послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота. Рану растягивают тупыми крючками. Затем рассекают перимизий, по ходу волокон раздвигают верхнюю косую и поперечную мышцы живота, растягивают по ходу кожной раны. Рассекают поперечную фасцию и брюшину с предбрюшинной клетчаткой. Новокаин вводят в брюшину и за слепую кишку через задний листок брюшины латеральнее слепой кишки в брыжеечку червеобразного отростка. Это предупреждает усиление болей при выведении купола слепой кишки с червеобразным отростком в рану (рис. 189). Рис. 189. Выведение в рану червеобразного отростка Брыжеечка перевязывается, лучше с прошиванием, пересекается. На расстоянии 1,0-1,5 см от основания отростка на слепую кишку накладывается кисетный серозно-мышечный шов, отросток пережимается зажимом у основания и перевязывается кетгутовой нитью. Чуть выше этой нити отросток пережимается и пересекается (рис. 190). Культя отростка смазывается настойкой йода, погружается в кисетный шов и дополнительно перитонизируется Z-образным швом. Затем проводится контроль на гемостаз, и брюшная полость при отсутствии перитонита ушивается послойно наглухо. Такой способ широко применяется в хирургической практике, его называют типичной аппендэктомией. При аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита целесообразно ввести в брюшную полость антибиотик широкого спектра действия в растворе новокаина, например 1,0 г канамицина в 40 мл 0,5%-ного раствора новокаина. 20 Острый аппендицит Рис. 190. Пересечение червеобразного отростка Однако червеобразный отросток не всегда удается вывести в рану, что наблюдается при атипичных его расположениях (ретроцекальном, ретро- перитонеальном, подпеченочном, в малом тазу) или при наличии сращений с окружающими органами. В таких случаях выполняется ретроградная аппендэктомия.После выведения слепой кишки в рану необходимо найти основание отростка по месту схождения тений, выделить основание отростка, пережать его, перевязать и пересечь между лигатурой и зажимом. Оба конца отростка смазывают настойкой йода, культю отростка погружают в кисетный и Z- образный швы. Сращения и брыжейку пересекают порционно между зажимами, вплоть до верхушки (рис. 191). Острый аппендицит 21 Рис. 191. Ретроградная аппендэктомия Отросток удаляют. Брыжеечку прошивают. Брюшную полость послойно ушивают. У детей раннего возраста используется лигатурный способ аппендэкто-мии - перевязка отростка у основания без погружения культи в кисетный и Z-образный швы, т.е. без перитонизации культи. У детей более тонкая стенка отростка, поэтому наложенная лигатура достаточно герметично закрывает просвет культи. Наложение кисетного шва из-за тонкости стенки слепой кишки опасно прокалыванием слизистой с последующим развитием перитонита, свищей. Нужно помнить, что во всех случаях простого аппендицита до удаления червеобразного отростка необходимо осмотреть подвздошную кишку на протяжении 50-70 см и лимфатические узлы брыжейки подвздошной кишки, поскольку симулировать острый аппендицит могут дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля), терминальный илеит, острый мезентериальный меза-денит. • При дивертикулите необходимо иссечь его по типу резекции кишки в 3/4 по Мельникову. • При терминальном илеите и лимфадените следует выполнить блокаду брыжейки раствором новокаина с антибиотиками. • Во всех случаях одновременно выполняется аппендэктомия; лимфоузел иссекается для гистологического исследования (возможен и туберкулезный мезаденит). После операции больному в первые три дня рекомендуется послеоперационный стол, затем общий, раннее вставание (2-3-и сутки); 2-3 раза в 1-е сутки назначаются наркотические анальгетики. При задержке стула клизма назначается через 3 сут. Применение ее в ранние сроки чревато возможностью развития несостоятельности швов культи червеобразного отростка, перитонита, гнойников брюшной полости, кишечных свищей. Проводится профилактика возможных осложнений, лечение сопутствующих заболеваний. Швы снимаются на 5-7-е сутки в зависимости от возраста. Лапароскопическая аппендэктомия. Противопоказанием к данной методике являются осложненные формы заболевания, операция после перенесенного аппендикулярного инфильтрата, а также общие заболевания, такие как портальная гипертензия, нарушение свертывающей системы, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность и др. Применяется общее обезболивание. Пневмоперитонеум накладывается обычным путем. Для троакаров с целью выполнения аппендэктомии есть три типичных доступа (рис. 192). 22 Острый аппендицит Рис. 192. Места доступов троакаров для аппендэктомии После осмотра органов брюшной полости брыжейка отростка пересекается либо с помощью электрокоагулятора, либо после наложения скобок, либо с помощью линейного степлера. У основания отросток перевязывается тремя эндолигатурами (2 проксимальнее и 1 дистальнее), пересекается между ними (рис. 193). Рис. 193. Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение отростка у основания (по Франдзайдесу) Острый аппендицит 23 Культя коагулируется. Аппендикс помещается в стерильный пакет и извлекается из брюшной полости. Подвздошная область промывается, осушивается, при явлениях перитонита оставляется дренажная трубка. Лапароскопическая аппендэктомия легче переносится больными, не нужно вводить после операции наркотические препараты, больной может быть выписан на 2-3-й день после операции, трудоспособность восстанавливается через 10-14 дней. Реже развивается и спаечный процесс в брюшной полости. Такое массовое заболевание, как острый аппендицит, при своевременном обращении к врачу, правильной диагностике и адекватной операции дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Летальные исходы зарегистрированы при осложненных формах болезни вследствие поздней диагностики заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Хирург должен не только сделать блестяще операцию, но предусмотреть и предупредить развитие осложнений. • В последние десятилетия послеоперационная летальность составляет от 0,1 до 0,5%. По нашим данным, из 3327 оперированных больных умерли 7 (0,21%). Все больные были старше 70 лет, поступали через 2-4 сут с момента заболевания с осложненными формами острого аппендицита. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Рассмотренные ранее клинические формы острого аппендицита - катарального (простого) и деструктивного (флегмонозного, гангренозного, пер- форативного) могут сопровождаться осложнениями. К наиболее частым осложнениям относят: • местный и разлитой перитонит; • аппендикулярный инфильтрат; • абсцессы: подвздошный, межкишечный, подпеченочный, тазовый, псоас- гнойник, паранефрит (рис. 194); • пилефлебит и даже сепсис. 24 Острый аппендицит Рис. 194. Схема локализации абсцессов брюшной полости Без оперативного лечения исходы острого аппендицита могут быть следующими: 1) крайне редко простой аппендицит полностью купируется; 2) образуется аппендикулярный инфильтрат; 3) воспалительный процесс прогрессирует, происходит развитие местного неограниченного или ограниченного перитонита (абсцесса), разлитого гнойного перитонита. При остром аппендиците обязательна операция. Из этого следует, что основной причиной осложненных форм заболевания является несвоевременное оперативное лечение вследствие поздней обращаемости больных за медицинской помощью. В клинику хирургических болезней СибГМУ треть больных поступает в 1-е сутки заболевания. У них, как правило, нет осложнений; выписка после аппендэктомии на 7-8-е сутки. Однако около 70% больных поступают в клинику на 2-е сутки, иногда через 2-3 сут, часто после самолечения (в лучшем случае - прием но-шпы, но нередко анальгина, баралгина, иногда в инъекциях). В отдельных случаях причиной позднего обращения являются диагностические ошибки на разных этапах медицинской помощи - как врачей «скорой помощи», так и хирургов. Острый аппендицит 25 МЕСТНЫЙ ПЕРИТОНИТ Самое частое осложнение аппендицита - это местный перитонит (peritonitis localis). По характеру выпота он преимущественно серозный, но может быть фибринозным и даже гнойным. Случаи серозного перитонита отмечены и при катаральном аппендиците, но, как правило, местные перитониты проявляются чаще при деструктивных формах. Клинические проявления местного перитонита аппендикулярного происхождения аналогичны таковым при остром аппендиците, но выраженность их ярче. Боли локализованы в правой подвздошной области, постоянно усиливаются, чаще наблюдается рвота, температура повышена, пульс учащен. Язык густо обложен белым налетом, при гнойном перитоните суховат. Более заметно, чем при неосложненном аппендиците, ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания в нижних отделах; при пальпации - выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, часто положительные симптомы Иванова, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского. Лейкоцитоз, повышена СОЭ. Таким образом, локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области в какой-то мере подтверждают острый деструктивный аппендицит. Принципы лечения таких больных те же, что и при остром аппендиците: срочная операция. Подготовка к ней аналогична описанной в разделе «Острый аппендицит», но желательно еще до операции парентерально ввести антибиотики широкого спектра действия ( ампициллин , канамицин и др.). Предпочтительно общее обезболивание или спинальная анестезия, хотя возможно достичь совершенного обезболивания и местной инфильтрационной анестезией. При серозном перитоните вскрытие брюшной полости проводят типичными аппендикулярными доступами. Выпот прозрачный, без запаха, прилегающие к отростку петли кишечника, сальник, брюшина с инъецированными сосудами. При флегмонозном аппендиците выпот мутноватый, в большей степени изменены серозный покров и париетальная брюшина: гиперемия, нити фибрина. Гангренозный аппендицит сопровождается выпотом гнойного характера, имеют место наложения фибрина на серозных оболочках, рыхлые спайки между отростком, прилежащими петлями кишечника, сальником. Выпот может быть с колибациллярным запахом; его обязательно направляют на определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. В процессе аппендэктомии выпот осушивается с помощью салфеток или электроотсосом. Брюшная полость санируется раствором антисептиков (фурацилин 1:5000, 2%-ный хлорамин и др.) в области подвздошной ямки. Обязательна ревизия 26 Острый аппендицит полости малого таза тупфером на наличие экссудата; это позволяет предупредить развитие в послеоперационном периоде тазового гнойника. При серозном перитоните брюшная полость ушивается с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков, а при гнойном - дополнительно дренируется «сигаретным» тампоном или дренажной трубкой. Показаниями для дренирования «сигаретным» тампоном, кроме гнойных перитонитов, являются: • невозможность полного удаления червеобразного отростка, • ненадежность перитонизированной культи червеобразного отростка при выраженных инфильтративных изменениях слепой кишки, • абсцессы брюшной полости, • а также неостановленные капиллярные кровотечения из окружающих тканей. ‒ В последнем случае дренаж выполняет |