Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Симптом Ровзинга: пальцами левой кисти надавливают на левую подвздошную область в проекции нисходящего отдела толстой кишки. Пальцами правой кисти толчкообразными движениями надавливают на вышележащий отдел нисходящей кишки в сторону левого подреберья. При остром аппендиците усиливается боль в правой подвздошной области. • Симптом Образцова: усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой вытянутой ноги вверх. • Симптом Ситковского: усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, что объясняют натяжением брыжеечки червеобразного отростка. Да и больной с острым аппендицитом предпочитает лежать на спине или правом боку. • Симптом Бартомье-Михельсона: в положении на левом боку усиливаются боли при пальпации правой подвздошной области. • Симптом Щеткина-Блюмберга - признак не острого аппендицита, а раздражения брюшины (перитонита). Он положителен уже в начальный период болезни в проекции червеобразного отростка, а по мере распространения перитонита - и в других отделах брюшной полости. ‒ Определяется этот симптом медленным надавливанием пальцами кисти на брюшную стенку и быстрым их отнятием. В момент отрыва руки боль резко усиливается. Важно помнить, что поставить диагноз по одному из перечисленных признаков нельзя, они даже при типичном остром аппендиците выявляются не всегда. 10 Острый аппендицит Лишь совокупность многих признаков, субъективных и объективных, общих и местных, помогает в диагностике. Наиболее важными симптомами из числа местных большинство хирургов считают следующие: • болезненность в правой подвздошной области; • локальное напряжение мышц брюшной стенки; • симптом Щеткина- Блюмберга. Пальцевое ректальное исследование, а у женщин бимануальное вагинальное исследование позволяют провести дифференциальную диагностику и избежать диагностических ошибок. При ректальном и вагинальном исследованиях у больных с острым аппендицитом определяется болезненность передней стенки прямой кишки, правого свода. Для острого аппендицита характерен • лейкоцитоз разной степени выраженности, обычно около (9-12)•10 9 /л, • незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, • постепенное повышение СОЭ. При атипичном расположении червеобразного отростка нет столь яркой клинической картины острого аппендицита, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. К атипичным формам острого аппендицита относят • ретроцекальное, • высокое (подпеченоч-ное), • низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка. • атипично протекает острый аппендицит у беременных, детей и стариков. Ретроцекальный аппендицит, особенно при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, когда последний не имеет сообщения с брюшной полостью, труден для диагностики, поэтому поздно диагностируется, что приводит к развитию осложнений (псоас-гнойник, паранефрит и др.). • Больные жалуются на боли в правой половине живота или поясничной области, нередко боли иррадиируют в паховую область, правую ногу; возможно учащенное мочеиспускание. • При осмотре живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. • Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, но часто положительный симптом поколачивания, т.е. клинически превалируют признаки острой почечной патологии, требуется проведение дифференциальной диагностики. • Диагностика ретроцекального аппендицита базируется на знании особенностей его течения. Острый аппендицит 11 • При отсутствии клиники типичного аппендицита необходимо более тщательное исследование петитова треугольника справа (симптом - появление боли при надавливании пальцем с усилением боли при отнятии пальца; может появляться боль при ощупывании гребня подвздошной кости справа). При высоком положении слепой кишки с червеобразным отростком, когда червеобразный отросток верхушкой располагается в подпеченочном пространстве, острый аппендицит протекает атипично, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острым холециститом. • Боли при остром холецистите локализуются в эпигастрии и правом подреберье, где определяются ограничение брюшной стенки в акте дыхания, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина- Блюмберга и Ортнера, т.е. местные признаки острого воспаления желчного пузыря. • При остром аппендиците нет определенной связи начала приступа с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи), рвота однократная или ее вовсе нет. • Для холецистита свойственна многократная рвота, нередко с примесью желчи. Отсутствуют такие симптомы, как иктеричность склер, иррадиация болей в плечо, лопатку, увеличение желчного пузыря. УЗИ позволяет четко визуализировать состояние печени и желчного пузыря. Высокое расположение отростка предполагает для выполнения операции общее обезболивание. В клинике частота подпеченочного расположения составляет 1% (по данным литературы, до 1,6%). Высокое расположение отростка может сопровождаться симптомами правосторонней нижнедолевой пневмонии: из-за болей ограничение подвижности диафрагмы, усиление болей при глубоком дыхании, повышенная температура, лейкоцитоз. Необходимо изучать состояние не только живота, но и органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, рентгенография), что позволяет избежать ошибочного диагноза и провести соответствующее лечение. Острый аппендицит при низком (тазовом) расположении слепой кишки и червеобразного отростка протекает атипично. • У женщин он проявляется клиническими признаками острой гинекологической патологии: аднексита, сальпингита, разрыва или перекрута кисты яичника, апоплексии его и даже прервавшейся трубной беременности. • У мужчин заболевание характеризуется дизурическими расстройствами, реже диареей. 12 Острый аппендицит Острый аппендицит при тазовом положении червеобразного отростка и все названные заболевания имеют много общего: • боли внизу живота без четкой локализации, • повышенная температура. Живот обычной формы или слегка вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует активно, мягкий, но болезненный над лоном. Очень важно у каждой женщины подробно выяснять гинекологический анамнез: менструации, беременности, роды, аборты, способы предохранения. Обязательно вагинальное исследование, позволяющее дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний. При аппендиците отмечается болезненность правого или заднего свода. • При гинекологических заболеваниях положителен симптом Познера (маятникообразное покачивание шейки матки болезненно), наблюдаются нависание сводов, пальпация болезненных придатков матки, кист, симптом Промптова (появление болезненности при отодвигании матки кверху пальцем, введенным реr vaginum или реr rectum). Решающее значение имеет УЗ-диагностика. При остром воспалении придатков матки (аднексите, сальпингите) в начальном периоде удается прощупать яичник, маточные трубы и отметить их болезненность. Более доступны пальпации маточные трубы, заполненные экссудатом (hydrosalpinx) или гноем (pуоsalpinx), воспалительные инфильтраты. Высокая температура, гнойные влагалищные выделения подтверждают гинекологическое заболевание. Следствием острого воспаления придатков матки может быть пельвиопери- тонит.Распространение воспаления за пределы малого таза сопровождается напряжением мышц внизу живота, положительным симптомом Щеткина- Блюмберга, т.е. симптомами перитонита. Это всегда создает трудности дифференциальной диагностики. Считается, что пельвиоперитонит протекает легче аппендикулярного, сравнительно медленнее прогрессирует, так как при этом заболевании более выражены слипчивый процесс и тенденция к ограничению воспаления. Лечение пельвиоперитонита консервативное, однако при невозможности исключить острый аппендицит необходима срочная операция - нижнесрединная лапаротомия под наркозом. При этом возможен вторичный аппендицит. По нашим данным, он наблюдался у 8,8% женщин при наличии гнойных сальпингитов, осложненных перитонитом, причем у 41% из них были флегмонозные аппендициты. Перекрученная киста яичника при ее некрозе и разрыве сопровождается острыми болями, признаками раздражения брюшины. При бимануальном исследовании удается определить гладкое округлое болезненное образование с четкими Острый аппендицит 13 контурами, при вагинальном исследовании отмечается связь его с маткой. При разрыве и опорожнении кисты развиваются признаки перитонита. Внематочная беременность, чаще трубная, также может сопровождаться признаками острого аппендицита, особенно если происходит кровоизлияние в полость трубы (трубный аборт) или разрыв трубы, но с небольшим вну-трибрюшным кровотечением. При тяжелом внутрибрюшном кровотечении, когда имеют место как общие (обморок, тахикардия, частый слабый пульс, низкое АД, бледность кожных и слизистых покровов), так и местные (наличие притупления в отлогих местах живота, нависание заднего свода влагалища) признаки, нет необходимости проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. При трубном аборте и разрыве трубы с небольшим кровотечением нет явных клинических признаков анемии, а местно отмечаются болезненность в правой подвздошной области и раздражение брюшины при мягком животе; рег vaginum - кровянистые выделения, несколько увеличенная матка более мягкой консистенции, реже удается прощупать утолщенную маточную трубу. Разрыв яичника (апоплексия) наблюдается преимущественно у девушек и молодых женщин, сопровождается острыми болями внизу живота, тошнотой, рвотой, иногда обмороком. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный или сомнительный. Вагинальное исследование недостаточно информативно. Диагноз труден, больные чаще оперируются по поводу острого аппендицита. Обнаружение в малом тазу даже следов крови всегда должно сопровождаться тщательной ревизией яичников, так как разрывы могут быть точечными, едва заметными. Атипично протекает острый аппендицит у беременных. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой меняет свое обычное положение кверху и кзади (рис. 187). Возможные перегибы отростка приводят к нарушению кровообращения и опорожнения его, эти факторы предрасполагают к развитию острого аппендицита, нередко деструктивного. Локализация болей становится нетипичной, четкое напряжение мышц отсутствует из-за перерастяжения брюшной стенки. Все это затрудняет диагностику. Помогает опять же подробное выяснение анамнеза. Пульс учащен, температура повышена, лейкоцитоз. Кроме того, надавливание на левый угол матки сопровождается болью в правой половине живота. Беременная с острым аппендицитом нуждается в экстренной операции вне зависимости от сроков беременности во избежание осложнений и преждевременных родов. 14 Острый аппендицит Рис. 187. Схема расположения слепой кишки у беременных Острый аппендицит у пожилых людей протекает со стертой клинической картиной. В червеобразном отростке наблюдаются склеротические и атрофические изменения, нередко полная облитерация просвета. За счет атеросклеротических, тромбоэмболических изменений сосудов брыжеечки червеобразного отростка преобладают деструктивные формы острого аппендицита. Реактивность снижена, поэтому клинические признаки, как общие, так и местные, слабо выражены. Острый аппендицит у большинства больных в начале заболевания протекает без четко выраженного болевого синдрома, начинается исподволь: появляются диспептические симптомы - тошнота, вздутие живота, задержка стула и газов. Вследствие атонии кишечника или спастического колита часто отмечаются копростазы. Больные принимают очистительные клизмы. Врачи приемного покоя довольно часто предполагают копростаз или кишечную непроходимость, а при хорошем эффекте очистительной клизмы больных отпускают домой. При объективном обследовании симптомы острого аппендицита выражены слабо, температура нередко нормальная, нет явного напряжения мышц и болезненности при пальпации, лейкоцитоз незначителен. Острый аппендицит 15 Кроме того, наличие нередко тяжелой сопутствующей патологии в какой-то мере затушевывает, маскирует заболевание, затрудняет его диагностику. В то же время нужно помнить, что именно у пожилых больных сильные боли в животе могут быть при остром инфаркте миокарда (абдоминальная форма), тромбозе брыжеечных сосудов, диабетической коме с признаками острого аппендицита. Иногда дифференциальная диагностика затруднена. Больные поступают в хирургические стационары поздно, нередко при наличии осложнений (инфильтрат, абсцессы, перитонит). Особенности острого аппендицита у детей. Острый аппендицит может развиться даже у новорожденных, но преимущественно наблюдается в возрасте 9- 12 лет. До года он считается редкой патологией. При приблизительно равной частоте заболевания девочек и мальчиков у последних преобладает деструктивный аппендицит. Чем меньше ребенок, тем больше вероятность деструктивной формы. Клиническое течение обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма. На первом году жизни отросток сильно увеличивается, а затем растет медленнее, к 5 годам длина его 5-7 см. Отношение длины отростка к длине толстого кишечника 1:10, а у взрослых 1:20. У новорожденных слепая кишка располагается еще высоко, лишь к 10-14 годам она занимает типичное положение в подвздошной ямке. До года кишка подвижна (соеcuт mobile). Отверстие основания отростка широкое. Стенка его более тонкая, слизистая не образует складок, меньше эластичных и мышечных элементов, лимфоидной ткани. Кроме того, еще не развит сальник; к 2-3 годам он лишь частично прикрывает петли тонкого кишечника, доходя до пупка. Общая и местная сопротивляемость детского организма к инфекции понижена, тонкая стенка способствует быстрому развитию деструктивного воспаления, перфорации с распространением инфекции на брюшину, прилежащие петли кишечника, а вследствие недоразвитости сальника нет отграничения воспалительного процесса. Мобильность слепой кишки, малые размеры брюшной полости способствуют развитию разлитого перитонита. Последний у детей встречается в 5-6 раз чаще, чем у взрослых. Заболевание протекает тяжелее из-за гиперергической реакции, уже в начальный период болезни преобладают общие симптомы интоксикации: высокая температура, многократная рвота, жидкий стул, поэтому нередко диагностируются пневмония, грипп, гастроэнтерит, дизентерия и т.д. Диагностика острого аппендицита особенно трудна у детей младшего возраста, когда сложно понять жалобы, анамнез обычно собирается со слов родителей, непросто провести объективное обследование. Ребенок плачет, беспокоен, нужно уметь найти с ним контакт. Руки врача должны быть теплыми, нежными. Пальпация живота поверхностная, в виде легкого поглаживания, последовательная: левая подвздошная область, затем левое и правое подреберье, в 16 Острый аппендицит последнюю очередь правая подвздошная область. Более четкую информацию удается получить при сравнительной пальпации. Очень важно обнаружить симптом Щеткина-Блюмберга, но методика его определения для детей должна быть щадящей: лучше провести перкуссию брюшной стенки через палец или непосредственную. В трудных случаях целесообразно перед обследованием использовать медикаментозный сон. Реr rectuт вводят теплый 3%-ный раствор хлоралгидрата (до 1 года - 10 мл, до 2 лет - 20 мл, до 3 лет - 20-25 мл). При легком поверхностном сне пальпацией удается определить более четкую локальную болезненность, мышечное напряжение, симптом Щеткина- Блюмберга. Таким образом, особенности клинического течения у детей характеризуются особой тяжестью, трудностью диагностики, а в связи с этим - поздними операциями и высокой летальностью. Несмотря на то что острый аппендицит характеризуется определенной клинической картиной, нередко возникают трудности в постановке диагноза, зависящие как от особенностей расположения червеобразного отростка и слепой кишки, формы аппендицита, так и от состояния организма (возраст, реактивность, иммунная система и т.д.). Не напрасно это заболевание относят к числу коварных, «хамелеоноподобных» (И.И. Греков). Нередко ошибки в диагностике и хирургической тактике приводят к развитию осложнений, иногда со смертельными исходами. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Диагноз острого аппендицита ставится на основании жалоб больного, тщательно собранного анамнеза, объективных методов исследования с уточнением как общих, так и местных признаков заболевания, характерных для острого аппендицита. У женщин обязательно вагинальное исследование, у всех - пальцевое ректальное. |