Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
определения инфильтрации в околопочечной клетчатке или скопления жидкости. При этом гнойник может располагаться выше или ниже почки (верхний или нижний паранефрит), спереди или сзади от нее (передний или задний паранефрит). В запущенных случаях гной может выходить за пределы почечной фасции и по ходу мочеточника распространяться в подвздошную ямку, область малого таза, в зону параколон справа. Диагностическую пункцию целесообразно выполнять под контролем УЗИ. Подтверждение диагноза гнойного паранефрита диктует необходимость вскрытия и дренирования его под общим обезболиванием. Больной укладывается на здоровый бок с валиком под поясницей и согнутой в коленном суставе левой ногой (как при паранефральной блокаде). Разрез можно выполнять продольный или косой. Последний считается лучшим, делается по биссектрисе угла между XII ребром и наружным краем прямых мышц спины (рис. 202): рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы и обнажается задний листок почечной фасции. Острый аппендицит 43 Рис. 202. Разрез для дренирования паранефрита Это довольно прочное образование рассекается, как правило, острым путем. Проводится ревизия всей околопочечной клетчатки, гной удаляется (посев), полость санируется и дренируется «сигаретным» тампоном и дренажной трубкой. Трубки использовать лучше двухпросветные с постоянным капельным введением растворов антибиотиков и активной аспирацией отделяемого. По ликвидации гнойного процесса тампоны, дренажи удаляют, заживление происходит вторичным натяжением. При своевременном выявлении и дренировании гнойного паранефрита исходы благоприятные. ПИЛЕФЛЕБИТ Самым тяжелым и наиболее редко встречающимся (по данным литературы, от 1,5 до 0,4%, по нашим данным, 0,025%) осложнением острого аппендицита является острый гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит. В разделе «Острый аппендицит» уже говорилось о возможности развития пилефлебита из аппендикулярных вен по верхней брыжеечной вене (рис. 203). 44 Острый аппендицит Рис. 203. Схема пилефлеби-та и абсцессов печени при остром аппендиците Ранее это осложнение считалось смертельным. Клинические его проявления характеризуются крайней тяжестью течения - септическим состоянием: сильные постоянные боли в правом подреберье, высокая гектическая температура, до 40 °С и выше, озноб. При снижении температуры отмечаются резкая слабость, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, слабый частый пульс, одышка. Печень быстро увеличивается в размерах, одновременно могут наблюдаться спленомегалия и асцит (не всегда), иктеричность кожи и слизистых оболочек. Развиваются очаги ишемии с образованием множественных абсцессов печени разной величины - от 1 до 10 см и более. Больной может быстро умереть вследствие острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Диагноз пилефлебита труден. Врач должен помнить о возможности развития такого осложнения, знать его клинику. Обязательно проведение УЗИ, обзорного рентгенологического исследования, которое показывает ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, увеличение печени, а при УЗИ выявляются изменения как размеров печени, так и ее структуры, наличие тромботических масс в ветвях воротной вены, скопление жидкости в брюшной полости, изменения селезенки. Острый аппендицит 45 Раньше для лечения применяли перевязку вен на разных уровнях выше места тромбоза: v. ileocolica перед впадением в верхнюю брыжеечную вену. В настоящее время при своевременном установлении диагноза внутрипортальные инфузии через пупочную вену или вену сальника (при невозможности бужирования пупочной вены) растворов антибиотиков, антикоагулянтов и фибринолитиков позволяют избежать развития гнойников в печени и смертельного исхода. Абсцессы печени вскрываются и дренируются, в этих случаях целесообразно внутрипортальное введение больших доз антибиотиков. Таким образом, при поздних обращениях больных с острым аппендицитом, иногда врачебных ошибках это заболевание сопровождается тяжелыми и опасными для жизни осложнениями, нередко требующими героических усилий хирургов и анестезиологов. Профилактика осложнений заключается в санитарно-просветительной работе среди населения, обязательном срочном обращении в дежурный стационар при появлении болей в животе. Знание клиники заболевания позволяет врачу своевременно поставить диагноз и выполнить адекватную операцию. В этом залог успешного излечения больного. |