Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
функцию тампона для остановки кровотечения, тампон удаляется на 5-6-е сутки после операции, одновременно назначаются и гемостатические препараты (растворы аминокапроновой кислоты, хлорида кальция, викасол, витамин С и др.). Микроирригатор удаляют на 4-е сутки, заживление при этом первичное, тампон - на 5-е сутки, заживление происходит вторичным натяжением. Исходы благоприятны, больные выписываются через 8-10 дней. При заживлении раны вторичным натяжением выше вероятность развития в отдаленные сроки послеоперационных грыж. РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ Более грозным осложнением деструктивного, как правило прободного, аппендицита является разлитой перитонит.Больные поступают в хирургическую клинику уже в крайне тяжелом состоянии через много дней после начала болезни, иногда с симптомами интоксикационного шока. • Именно разлитой перитонит является основной причиной смерти при остром аппендиците. • Особенно тяжело протекает перитонит у людей преклонного возраста из-за сниженных защитных сил, наличия тяжелой сопутствующей патологии. • Среди причин разлитого перитонита острому аппендициту отводится первое место. Больные жалуются на постоянные боли в животе разлитого характера, частую рвоту, отрыжку, жажду, вздутие живота, задержку стула и газов. Отмечаются бледность кожных и слизистых покровов, одышка, тахикардия. Пульс слабый, снижено АД, температура высокая. Больной вялый, заторможен, стонет. Черты лица заострены. Язык сухой (как щетка), обложен грязным налетом. Живот вздут, в акте дыхания ограничен. Напряжение мышц и болезненность при пальпации во Острый аппендицит 27 всех отделах, но преимущественно в нижних отделах правой половины. Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика вялая или вовсе отсутствует (симптом «гробовой тишины»), в отлогих местах определяется свободная жидкость. При пальцевом ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа). Имеют место сгущение крови, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В моче находят белок, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (признаки токсического поражения почек). Нарушены белковая, антитоксическая, мочевинообразовательная функции печени, отмечается повышение показателей фибриногена, ПТИ. Больные с разлитым перитонитом нуждаются в экстренной операции. Интенсивная предоперационная подготовка проводится с участием анестезиолога и терапевта. Обязательны постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, детоксикация (гемодилюция с форсированием диуреза), коррекция сердечной деятельности, введение гормонов, выполнение двусторонней паранефральной блокады. Эти действия лучше проводить в процессе операции, которая должна выполняться под интубационным наркозом из срединного доступа. Кроме аппендэктомии (устранения причины перитонита), аспирируется гнойный экссудат из брюшной полости. Полость промывается большим количеством (10 л и более) раствора антисептиков. Методы завершения операции различны, но предварительно целесообразно выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки (профилактика пареза кишечника). Брюшную полость зашивают послойно наглухо, но при этом делают контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с дренированием «сигаретными» тампонами или дренажными трубками. В запущенных случаях используют управляемую лапаростомию для повторных санаций брюшной полости под наркозом. В послеоперационном периоде требуется интенсивная терапия, направленная на борьбу с инфекцией, интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта. Необходимы коррекция функций многих систем, восстановление защитных сил организма, проведение профилактики послеоперационных осложнений. Лечение длительное. Возможно развитие гнойников брюшной полости, спаечной болезни, послеоперационных грыж и других осложнений. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ 28 Острый аппендицит Аппендикулярный инфильтрат - одна из форм осложнений острого аппендицита, когда экстренная операция противопоказана и выполнение аппендэк-томии считается грубой тактической ошибкой. Аппендикулярный инфильтрат развивается вследствие хороших пластических свойств брюшинного покрова и отграничивающих свойств сальника. Он представляет собой воспалительную «опухоль» (конгломерат), состоящую из воспаленного (чаще деструктивного) червеобразного отростка, слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника, сальника. • Это осложнение острого аппендицита свойственно пожилым людям, у которых оно встречается в 5-6 раз чаще, чем у молодых. Частота его составляет, по нашим данным, от 2 до 6%, в последние 10 лет - 1,5%. У детей аппендикулярный инфильтрат считается исключительно редкой патологией из-за слабых пластических свойств брюшины, мобильности слепой кишки и недоразвитости сальника. Как правило, выявляется аппендикулярный инфильтрат при позднем обращении больных за медицинской помощью, обычно на 4-5-е сутки с момента заболевания. Из расспросов больных удается выяснить, что вначале заболевание протекало обычно: боли в эпигастрии или около пупка, реже внизу или по всему животу, сопровождались тошнотой и рвотой, но были терпимыми, быстро уменьшались (иногда после приема спазмолитиков, анальгетиков) или проходили вовсе. Постепенно они вновь усиливались, принимали постоянный характер, локализовались в правой подвздошной области, правой половине или нижних отделах живота. Боли усиливаются при ходьбе, положении на левом боку, кашле. Температура повышается до 38,5 °С, вновь возможны тошнота, рвота, задержка стула и газов. При низком (тазовом) положении инфильтрата появляются дизурические симптомы, тенезмы. При объективном обследовании больных состояние обычно удовлетворительное, но отмечаются учащение пульса, обложенность языка. Живот обычной формы. У худощавых людей, особенно в пожилом возрасте, иногда наблюдаются некоторая асимметрия живота за счет незначительного выстояния брюшной стенки правой подвздошной области, ограничение ее в акте дыхания. При пальпации довольно четко определяется опухолевидное образование разных размеров, умеренно болезненное, как правило, неподвижное, с незначительным напряжением мышц и даже слабоположительным симптомом Щеткина-Блюмберга. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, свободная жидкость не определяется, перистальтика кишечника сохранена. Физиологические отправления без резких нарушений. Характерны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Реже инфильтрат может образовываться с первых часов заболевания, но в таких случаях клинические признаки характеризуются яркими симптомами острого аппендицита и обычно не сопровождаются трудностями диагностики. Острый аппендицит 29 В момент операции выявляется деструктивное воспаление червеобразного отростка с окутыванием его со всех сторон сальником. В таком случае необходимо выполнять аппендэктомию с резекцией этой части сальника, не отделяя его от отростка во избежание инфицирования брюшной полости. Аппендикулярный инфильтрат, особенно у пожилых людей, при слабой ответной реакции организма, отсутствии лейкоцитоза, нормальной температуре требует проведения дифференциальной диагностики с раком слепой кишки. С целью уточнения диагноза целесообразно проведение УЗИ, ирригографии, фиброколоноскопии после курса консервативной терапии. Консервативное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом в течение первых 5 сут после госпитализации заключается в назначении бесшлаковой диеты, режима питания, строгого постельного режима. Местно можно использовать холод - пузырь со льдом 2-3 раза в день по 15-20 мин, затем физиолечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками широкого спектра действия, грелка 2-3 раза в день). Антибактериальная терапия предполагает назначение не только антибиотиков (per os, парентерально), но и сульфаниламидных препаратов, лучше растворимых (4%- ный раствор норсульфазола внутривенно); применяют также противовоспалительные и противоотечные препараты: аспирин, анальгин с димедролом (инъекции), хлорид кальция 10%-ный по 10 мл с 10 мл 40%-ной глюкозы внутривенно или лучше 1%-ный раствор 100 мл капельно, большие дозы витамина С. Такая терапия способствует рассасыванию инфильтрата в течение 2-3 нед. При нормализации температуры, количества лейкоцитов, СОЭ, после положительного заключения УЗИ (отсутствие инфильтративных изменений стенок слепой кишки, свободной жидкости или скопления ее в брюшной полости) больные выписываются из хирургического стационара, им рекомендуется оперативное лечение через 2-3 мес. Больному нужно объяснять, что аппендэктомию лучше сделать, не дожидаясь повторных приступов острого аппендицита, именно через 2-3 мес, во избежание ранних послеоперационных осложнений - инфильтратов брюшной стенки и брюшной полости, абсцессов и т.д. В случае возникновения болей в животе в этот период времени следует срочно вызвать врача «скорой помощи» для госпитализации в дежурный хирургический стационар и выполнения экстренной операции. • Известен случай, когда больной поступил в стационар на 5-е сутки после появления болей с клиникой разлитого перитонита; 1,5 мес назад он был выписан из этого стационара после проведения консервативной терапии по поводу аппендикулярного инфильтрата. Каково же было удивление врачей, когда больной объяснил позднее обращение за помощью тем, что операцию советовали делать не через 1,5, а через 2-3 мес, а этот срок еще не наступил. 30 Острый аппендицит • К счастью для больного, после срединной лапаротомии под наркозом, аппендэктомии гангренозно-перфоративного червеобразного отростка, санации и дренирования брюшной полости удалось справиться с разлитым перитонитом с помощью внутриаортальных инфузий лекарственных препаратов. Выписан через месяц после операции. ВЯЛОТЕКУЩИЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС Однако не всегда больных с аппендикулярным инфильтратом удается излечить консервативной терапией. У 15-20% пациентов инфильтрат не рассасывается (вялотекущий аппендикулярный абсцесс),чаще на фоне проводимого лечения состояние ухудшается. Температура повышается до 39°С и более, иногда с ознобом, боли в животе усиливаются, становятся постоянными в зоне инфильтрата, резко усиливаются при пальпации, смене положения тела, кашле, натуживании. Напряжение мышц возрастает, выражен симптом Щеткина-Блюмберга, нередко в проекции инфильтрата появляется флюктуация, даже отечность и гиперемия кожи (редко - в запущенных случаях). Нарастают признаки гнойной интоксикации: тошнота, рвота, тахикардия, головная боль, слабость, недомогание. Возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, появлением палочкоядерных лейкоцитов, увеличена СОЭ. Помогает диагностике УЗИ: в правой подвздошной области на фоне инфильтративных изменений петель кишечника, сальника выявляется локальное скопление жидкости. Аппендикулярный абсцесс является абсолютным показанием к экстренной операции, промедление может привести к прорыву его в свободную брюшную полость и развитию разлитого перитонита. Целесообразнее выполнять операцию под кратковременным внутривенным общим обезболиванием ( кетамин , сомбревин, кеталар, гексенал, тиопентал натрия, оксибутират и др.). Предоперационная подготовка состоит в опорожнении желудка с помощью зонда, мочевого пузыря, бритье операционного поля, премедикации. Суть операции заключается во вскрытии абсцесса, его опорожнении и дренировании. Гнойник надо опорожнить без вскрытия брюшной полости во избежание инфицирования с последующим развитием разлитого или ограниченного гнойного перитонита (абсцессы: межкишечные, тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные). Как правило, париетальная брюшина спаяна с инфильтратом на значительном протяжении, гнойник вскрывается в зоне флюктуации, т.е. там, где гнойный экссудат отслоил париетальную брюшину от прилежащих петель кишечника, сальника. Из-за опасности повреждения Острый аппендицит 31 последних в этом месте париетальная брюшина раскрывается тупым путем (пальцем). Доступы для этой операции могут применяться разные, в зависимости от локализации гнойника: Волковича-Дьяконова - при типичной локализации в подвздошной области, Ленандера - при расположении медиальнее. Гнойная полость может быть разных размеров, отграничена от свободной брюшной полости инфильтрированными, склеенными между собой петлями тонкого кишечника, слепой кишкой, сальником, париетальной брюшиной. Содержимое гнойное, с резко выраженным колибациллярным запахом. Червеобразный отросток, как правило, гангренозно изменен, некротизирован, с одним или несколькими прободными отверстиями. В отдельных случаях происходит его самоампутация и даже полное расплавление. Если отросток обнаруживается в гнойнике, то его убирают типичным образом, т.е. с прошиванием и перевязкой брыжеечки. Культю же не так просто погрузить в кисетный и Z-образный швы из-за резкой инфильтрации стенки слепой кишки, поэтому приходится перитонизировать ее отдельными серозно-мышечными швами. При этом всегда есть опасность прорезывания швов, следовательно, и опасность развития кишечного свища, перитонита, поэтому полость гнойника дренируют, помимо трубки, «сигаретным» дренажем. В случаях когда червеобразный отросток при вскрытии абсцесса не обнаруживается, стремиться отыскать и удалить его не надо. Полость гнойника после взятия содержимого для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам санируется растворами антисептиков и дренируется «сигаретным» тампоном, микроирригатор оставляется для введения растворов антибиотиков (рис. 195). Рис. 195. Дренирование аппендикулярного гнойника 32 Острый аппендицит Дренирование трубчатыми дренажами большого диаметра опасно образованием пролежней стенок слепой и тонкой кишки и развитием кишечных свищей, разлитого, в лучшем случае отграниченного, перитонита. После операции в полость гнойника вводятся антибиотики сначала широкого спектра действия, с учетом чувствительности к ним кишечной палочки, затем - с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Частота введения зависит от продолжительности действия антибиотиков. Тампон меняется на 5-6-е сутки на марлево-резиновые турунды. После ликвидации гнойного выпота ставится мазевая турунда; заживление наступает вторичным натяжением. Назначается такая же антибактериальная, противовоспалительная терапия, как и при аппендикулярном инфильтрате. При выраженных симптомах гнойной интоксикации проводится детокси-кация, чаще всего в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Для лечения требуется 2- 3 нед. По выздоровлении больной выписывается под наблюдение хирурга поликлиники. Плановая аппендэктомия рекомендуется через 4-5 мес (при отсутствии повторного приступа острых болей в животе). МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС Межкишечный абсцесс. Это осложнение острого аппендицита наблюдается при мезоцекальном расположении червеобразного отростка, когда верхушка его находится между петлями тонкого кишечника, при условии хороших пластических свойств брюшины, но чаще является следствием разлитого перитонита, особенно при недостаточной санации, неадекватном дренировании брюшной полости. При этом межкишечные гнойники могут быть как одиночными, так и множественными, особенно у ослабленных больных. Располагаться эти гнойники могут в любом отделе живота, но преимущественно в правых или центральных (выше или ниже пупка). Обычно в раннем послеоперационном периоде, на 8-10-е сутки после операции, состояние больных вновь ухудшается: температура повышается до 39 °С, появляется озноб, усиливаются боли в животе; пульс учащается, язык влажный, но густо обложен белым налетом. Живот в акте дыхания участвует, изредка имеет место локальное незначительное вздутие. Часто удается пальпировать болезненный инфильтрат, напряжение мышц над ним и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Лишь в запущенных случаях появляется отечность кожи, флюктуация. При глубоком расположении межкишечного абсцесса клиническая картина меняется, хотя при глубокой пальпации удается определить очаг уплотнения без четких границ. Характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, |