Острый аппендицит (гор). Острый аппендицит (appendicitis acuta) Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание органов
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
При множественных гнойниках ярче выражены общие признаки гнойной интоксикации, а местно определяется преимущественно разлитое напряжение мышц живота, не всегда на этом фоне удается выявить локализацию гнойников. На фоне проводимой антибактериальной терапии возможно образование межкишечных абсцессов со стертой клинической картиной при удовлетворительном состоянии больного, субфебрильной температуре, отсутствии лейкоцитоза, мягком животе и нечетком, малоболезненном инфильтрате. Для диагностики целесообразно выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ, при которых выявляется ограниченное скопление жидкости между петлями кишечника. Эти исследования не только подтверждают клинический диагноз межкишечного инфильтрата или абсцесса, но и определяют его локализацию, что позволяет выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования. При обнаружении межкишечного инфильтрата лечение начинают с лекарственной консервативной терапии, аналогичной таковой для аппендикулярного инфильтрата. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней или при наличии гнойника требуется срочная операция под внутривенным общим обезболиванием, а при наличии множественных гнойников - под интубационным наркозом. Разрез брюшной стенки следует выполнять над гнойником, париетальную брюшину в центре гнойника целесообразно вскрыть тупым путем. Обычно вокруг гнойника петли кишечника, сальник фиксированы к париетальной брюшине, отделять их нельзя во избежание инфицирования брюшной полости. Стенками межкишечного гнойника являются петли кишечника, сальник. Гной аспириру- ется электроотсосом; обязателен посев на определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Полость санируется растворами антисептиков, дренируется «сигаретным» тампоном с микроирригатором. Трубчатые дренажи опасны развитием пролежней и кишечных свищей. При множественных абсцессах приходится прибегать к лапаротомии с тщательной ревизией брюшной полости для выявления гнойников. Перед вскрытием гнойников следует отграничить их салфетками для предупреждения инфицирования других отделов брюшной полости. Гнойники вскрываются, санируются и дренируются. В клинике для лечения множественных межкишечных абсцессов с успехом применяется способ управляемой лапаростомии. АБСЦЕСС МАЛОГО ТАЗА 34 Острый аппендицит Абсцесс малого таза. Гнойный экссудат скапливается у мужчин между мочевым пузырем и прямой кишкой, а у женщин - между маткой и прямой кишкой (дугласов гнойник). Образование гнойника в малом тазу возможно в случае: • острого аппендицита при низком расположении слепой кишки и червеобразного отростка; • затекания гнойного экссудата в полость малого таза при обычном расположении деструктивно измененного червеобразного отростка; • недостаточной санации брюшной полости при разлитом перитоните; • неадекватного дренирования брюшной полости при разлитом перитоните. С целью профилактики развития гнойника малого таза при выполнении аппендэктомии хирург обязан во всех случаях провести ревизию полости малого таза с помощью тупфера. При наличии серозного экссудата полость малого таза осушивается и ушивается с микроирригатором. Гнойный экссудат эвакуируется, проводится его санация растворами антисептиков и дренирование трубчатыми дренажами или «сигаретным» тампоном. По данным литературы, гнойник малого таза наблюдается в 0,1-0,5% случаев, по нашим данным - в 0,8%. Как правило, на 5-7-е сутки после аппендэктомии общее состояние больного ухудшается: температура повышается до 38-39 °С, нарастает тахикардия, беспокоят слабость, головная боль, появляются жажда, неприятные болезненные ощущения внизу живота без четкой локализации. Характерными считаются дизурические расстройства (учащенное, с резями мочеиспускание, реже - задержка мочи вследствие раздражения мочевого пузыря), а также частый жидкий стул с примесью слизи и даже кровянистых выделений, иногда - тенезмы вследствие вторичного проктита. Язык густо обложен белым налетом, суховат, пульс учащен. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, мягкий, но болезненный над лоном. При больших гнойниках можно наблюдать и напряжение мышц над лоном. Очень важным является пальцевое исследование прямой кишки, посредством которого удается определить болезненное уплотнение и нависание передней стенки прямой кишки с размягчением в центре - флюктуацией. В лабораторных анализах крови отмечаются нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, в моче - наличие белка, лейкоцитов, единичных свежих эритроцитов (проявления вторичного цистита). УЗИ позволяет выявить скопление жидкости в полости малого таза. Необходима срочная операция по абсолютным показаниям. Под общим обезболиванием после опорожнения мочевого пузыря (обязательно катетером) и кишечника пальцами проводится растяжение сфинктера прямой кишки по Рекамье, с помощью ректального зеркала определяются нависание передней стенки прямой кишки и зона флюктуации. Слизистая обрабатывается спиртом. В Острый аппендицит 35 зоне флюктуации длинной иглой выполняется пункция (рис. 196), при обнаружении гноя по игле выполняется продольный разрез кишки по средней ее линии длиной до 1,0-1,5 см, в полость вставляется дренажная трубка, игла удаляется. Гной аспирируется, полость санируется 2%-ным раствором хлорамина. Дренажная трубка подшивается к коже промежности. В просвет прямой кишки необходимо поставить газоотводную трубку (рис. 197), обернутую салфеткой с мазью Вишневского. Рис. 196. Пункция тазового гнойника Рис. 197. Дренирование тазового гнойника 36 Острый аппендицит После операции назначаются антибактериальная, противовоспалительная терапия, щадящая диета. Стул должен быть задержан на 5-6 дней. Гнойник быстро опорожняется, перевязки с промыванием полости растворами антисептиков, введением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры выполняют не менее 2 раз в сутки. Дренажная трубка удаляется на 5-7-е сутки при отсутствии выделений, после УЗИ. Результат при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. У женщин вскрытие и дренирование дугласова гнойника возможны через задний свод, однако, на наш взгляд, это нецелесообразно из-за большой опасности инфицирования полости матки. При раннем выявлении воспалительного инфильтрата в малом тазу без расплавления его, что подтверждается отсутствием размягчения при пальцевом исследовании и свободной жидкости в малом тазу (по данным УЗИ), назначается консервативная терапия: теплые микроклизмы (38-40 °С) из настоя ромашки, фурацилина и др., УВЧ на низ живота, антибактериальные и противовоспалительные лекарственные препараты. Возможно рассасывание инфильтрата, но чаще он нагнаивается и требуется выполнение вышеописанной операции. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Поддиафрагмальный абсцесс аппендикулярного происхождения наблюдается преимущественно как осложнение разлитого перитонита, чаще локализуется справа. Однако он может быть и осложнением деструктивного аппендицита при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка. Отрицательное давление под диафрагмой способствует присасывающему эффекту. Кроме того, мы уже отмечали ранее наличие лимфатических связей червеобразного отростка, в том числе и с поддиафрагмальным пространством, и возможность лимфогенного пути распространения инфекции. Хотя это осложнение острого аппендицита отмечается реже, чем гнойники малого таза, но среди всех причин поддиафрагмального гнойника острый аппендицит составляет 50%. Кроме того, ввиду большей всасывательной способности брюшины в верхнем этаже брюшной полости поддиафрагмальный абсцесс сопровождается более выраженными клиническими симптомами гнойной интоксикации. Высокое стояние купола диафрагмы сопровождается нарушением вентиляции правого легкого, а гипоксия усугубляет и без того выраженную тяжесть состояния больных. Этим объясняется высокая летальность (30%). Обычно через несколько дней после операции состояние больного вновь ухудшается: появляются боли в правой половине грудной клетки и подреберье с Острый аппендицит 37 иррадиацией в шею, одышка, затрудненное дыхание, высокая температура (до 40 °С) с ознобом, тошнотой, нередко рвотой. Повышение температуры сопровождается проливным потом, резкой слабостью, тахикардией, понижением артериального давления. Отмечаются выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, одышка в покое, цианоз губ, частый, слабого наполнения пульс. Правая половина грудной клетки ограничена в акте дыхания, на вдохе может отмечаться втяжение межреберий (симптом Литтона), а также втяжение брюшной стенки, так называемое парадоксальное дыхание (симптом Дюшена). Пальпация межреберий в нижних отделах справа болезненна (симптом Крюкова), сдавление грудной клетки сопровождается болью (симптом Факсона). Из-за усиления боли в позвоночнике при движениях больной ограничивает их, т.е. отмечается ригидность позвоночника (симптом Сенатора). Нередко наблюдается сухой кашель (симптом Троянова). Живот ограничен в акте дыхания в верхних отделах справа, напряжен в подреберье, в других отделах мягкий, безболезненный. Характерны высокий лейкоцитоз (15-20 • 10 9 /л и выше) с выраженным сдвигом влево (большой процент палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов), уменьшение лимфоцитов, повышение СОЭ. За счет выраженной гнойной интоксикации снижается содержание эритроцитов, гемоглобина. Имеет место токсическое поражение печени, почек с клиническими признаками печеночно-почечной недостаточности. Печень (и даже селезенка) увеличена, отмечаются легкая иктеричность склер, пастозность нижних конечностей, снижение диуреза. Все это находит и лабораторное подтверждение в биохимическом анализе крови, анализе мочи. Сухой кашель, боли в нижних отделах груди, одышка, высокая температура и т.д. требуют проведения дифференциальной диагностики с пневмонией и плевритом. Информативны рентгенография грудной клетки и брюшной полости (в двух проекциях), где четко определяются высокое стояние диафрагмы справа, неподвижность ее («мертвая диафрагма») и наличие горизонтального уровня жидкости под ней. УЗИ позволяет определить наличие жидкостного скопления между печенью и диафрагмой, его объем и локализацию (рис. 198). Под контролем УЗИ можно выполнить диагностическую пункцию, а также выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования абсцесса. 38 Острый аппендицит Рис. 198. Локализация поддиаф-рагмальных и подпеченочного абсцессов Операцию выполняют под общим обезболиванием. При передней локализации гнойника применяют передний доступ параллельно реберной дуге. Послойно рассекают ткани брюшной стенки до брюшины. К нижней поверхности печени на этом уровне припаяны сальник, париетальная брюшина, поперечно-ободочная кишка, что и способствует отграничению гнойника от свободной брюшной полости. Гнойник нужно дренировать, не вскрывая брюшную полость. Для этого париетальная брюшина выше разреза мягких тканей отслаивается от них и тупым путем вскрывается над гнойником (рис. 199). Острый аппендицит 39 Рис. 199. Вскрытие переднего поддиафраг-мального абсцесса Гной аспирируется с помощью электроотсоса (обязателен посев), полость санируется растворами антисептиков, дренируется трубчатыми дренажами или «сигаретным» тампоном. При задней локализации поддиафрагмального гнойника разрез выполняют ниже и параллельно XII ребру. Центральная локализация гнойника лучше дренируется заднебоковым доступом по А.В. Мельникову, который выполняется на уровне диафрагмы от лопаточной до переднеаксиллярной линии. При этом резецируются IX-XI ребра на протяжении 3-5 см (рис. 200), плевра отслаивается. Диафрагма рассекается, полость освобождается от содержимого, санируется и дренируется трубчатыми или «сигаретными» дренажами. 40 Острый аппендицит Рис. 200. Заднебоковой доступ по Мельникову с резекцией ребер Для вскрытия поддиафрагмального гнойника возможен и трансплевральный доступ, но он опасен инфицированием плевральной полости, поэтому нецелесообразен. ПСОАС-ГНОЙНИК Забрюшинное расположение червеобразного отростка может осложняться забрюшинными абсцессами: псоас-абсцессом или паранефритом. Развитию их способствуют трудности диагностики острого аппендицита при ретро-цекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Да и больные при такой локализации, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью. При выраженной вирулентности микрофлоры или неадекватном дренировании клетчаточных пространств возможно развитие гнойников и после аппендэктомии. Псоас-гнойник характеризуется скоплением гноя по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы. В запущенных случаях гной может по фасциальному футляру m. ileo-psoas распространиться в подвздошную ямку и даже на бедро. Клинические проявления сопровождаются симптомами гнойной интоксикации: высокой температурой с ознобами, слабостью, недомоганием и соответствующими изменениями в анализах крови и мочи. Беспокоят боли в правой половине живота и поясничной области. Живот обычной формы. Четко Острый аппендицит 41 определяется сгибательная приводящая контрактура правого бедра - нога согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь. Изменение положения ноги сопровождается резким усилением боли. Этот признак считается патогномоничным для псоас-гнойника. При пальпации выявляется болезненность в правой подвздошной области, по крылу подвздошной кости, но особенно в треугольнике Пти. В зоне последнего возможны пастозность, отечность. Для дифференциальной диагностики с натечником при туберкулезном спондилите необходима рентгенография брюшной полости. При псоас-гнойнике выявляется размытость контуров поясничной мышцы справа. Информативно УЗИ: забрюшинно выявляется ограниченное жидкостное образование, расположенное над m. ileo-psoas. Требуется срочное оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование гнойника под общим обезболиванием. Применяют внебрюшинные доступы по В.Н. Шевкуненко или по Н.И. Пирогову. Положение больного на левом боку, под поясницу помещается валик. Разрез Пирогова проводится от XII ребра до середины пупартовой связки. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, наружной косой мышцы и ее апоневроза пересекаются внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция (рис. 201). Брюшина отслаивается тупым способом кнутри, при этом обнажается передняя поверхность подвздошно-поясничной мышцы и вскрывается гнойник (посев). Гной аспирируется, полость санируется растворами антисептиков и дренируется таким же способом, как и при гнойниках другой локализации. Рис. 201. Разрез по Пирогову для вскрытия псоас-абсцесса После операции состояние улучшается: нормализуется температура, исчезают боли, сгибательная контрактура правого бедра, признаки гнойной интоксикации. 42 Острый аппендицит Заживление раны происходит вторичным натяжением. Выздоровление через 10- 14 дней. ГНОЙНЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ПАРАНЕФРИТ При высоком забрюшинном расположении червеобразного отростка возможно развитие и гнойного правостороннего паранефрита с типичной для него клинической картиной: боли в правой поясничной области постоянного характера, высокая температура (до 38-39 °С), ознобы, слабость, жажда, сердцебиение. Боли могут иррадиировать в бедро, половые органы. Живот, как правило, участвует в акте дыхания, мягкий, но при глубокой пальпации может быть болезненность в проекции почки. В поясничной области справа определяются припухлость в области впадины между XII ребром и краем прямых мышц спины, резкая болезненность при пальпации этой зоны и XII ребра, положительный симптом Пастернацкого. Требуется проведение дифференциальной диагностики с почечными заболеваниями (пиелонефритом, гидронефрозом и др.), которые также могут осложняться паранефритом. Для этого осложнения острого аппендицита нехарактерны дизурические симптомы, в отличие от паранефрита почечной этиологии (пиелонефрит), хотя при запущенных случаях в моче могут появляться белок, лейкоциты. Функция почки сохранена. Целесообразно УЗИ для |