Сердечные заболевания. лек 4. ПМ. 02. Лечебная деятельность мдк 02. 02 Лечение пациентов травматологического профиля. Тема Лечение закрытых механических травм. Вывихи. Сро
 Скачать 28.23 Kb.
|
|
ПМ.02.Лечебная деятельность МДК 02.02 Лечение пациентов травматологического профиля. Тема 4. Лечение закрытых механических травм. Вывихи. СРО Схематическая зарисовка основных суставов Заполнение словаря терминов Подготовка реферата «Вывихи» Составление кроссворда. Д.З. [14;69-89] Вывихи. Определение . Классификация. Врожденный вывих. Травматические вывихи. Привычные вывихи. Застарелые вывихи. Неоартроз. Вывихи. Определение . Классификация. Вывих (luxatio) - стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. Подвывих — неполное смещение суставных поверхностей. Классификация. Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания. Приобретенные, а точнее травматические вывихи. По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель). Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно. Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча. Врожденный вывих . Врожденный вывих. Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще болеют девочки. Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра: • Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих). • Подвывих бедра —на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее центровка, но головка остается в суставе. • Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины. Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффективность методов лечения резко снижается. Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка. Признаки Ограничение отведения в тазобедренном суставе Симптом щелчка (Маркса — Ортолани) При отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. Асимметрия кожных складок Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела) Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. а) Консервативное лечение При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в положении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 месяцев. Используют специальные шины и кроватки, также основанные на фиксации бедер в положении отведения (положение Лоренца I-II-III), шина ЦИТО, Волкова и пр.). Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения. Травматические вывихи. Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов). Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами. Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставными поверхностями, закрытыми. Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной. Клиническая картина • травма в анамнезе с характерным механизмом, • болевой синдром, отек • деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте, • вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение), • отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вынужденное положение, по которому можно поставить диагноз, • «пружинящая фиксация»,чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом – это симптом пружинящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упираясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах. При ручном обследовании сустава, в котором произошел вывих кости, выявляются следующие симптомы: отсутствие головки вывихнутой кости на обычном месте и обнаружение ее на новом месте (пальпация должна быть сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях сустава); разлитая болезненность при пальпации тканей в области пораженного сустава. Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий. Первая помощь при вывихе заключается транспортная иммобилизация, введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме. Лечение травматического вывиха заключается: в немедленном вправлении, иммобилизации последующее восстановление функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травматолог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе. После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование. Способ Гиппократа — Купера Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. Способ Кохера Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Способ состоит из последовательного выполнения четырех этапов. 1 этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности. 2 этап— продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. 3 этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху. 4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав. Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе. У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно. При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом. Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу. Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются: • открытые вывихи, • невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей), • застарелые вывихи, • привычные вывихи. Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава. После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели. Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Привычные вывихи. Застарелые вывихи. Неоартроз. Привычным вывихом называется легко наступающий повторный вывих в одном и том же суставе. Такой вывих чаще всего развивается в результате применения грубых манипуляций во время вправления первичного вывиха. А как показала клиническая практика, грубые манипуляции при вправлении вывиха приходится выполнять тогда, когда не соблюдаются главные правила при вправлении вывиха — недостаточное обезболивание, нарушение механизма вправления вывиха, а также при неправильной иммобилизации конечности после вправления вывиха. Обычно привычные вывихи встречаются в плечевом суставе, что следует объяснить его анатомо-физиологическими особенностями. При этом даже незначительное усилие (надевание пальто, неловкое движение) приводит к вывихиванию плечевой кости. Клиника такого вывиха достаточно типична, а диагностика проста. Лечение привычного вывиха только оперативное — открытая кровавая операция. Застарелые вывихи Если вывих своевременно не диагностирован и, естественно, не вправлен, образуется застарелый вывих. Вывих давностью в 3—4 недели уже можно считать застарелым, так как за это время могут развиться рубцовые изменения вокруг смещенной головки кости, и происходит сморщивание капсулы сустава. Эти изменения не позволяют вправить вывих закрытым способом. Поэтому застарелые вывихи требуют открытого хирургического вмешательства. Неоартроз Неоартроз — новый сустав, развивающийся на необычном месте вследствие смещения головки кости из суставной впадины. Он может образоваться при всех видах вывихов, но чаще возникает в шаровидных суставах — плечевом и тазобедренном, как следствие образования застарелого, невправленного вывиха. Неоартроз развивается тогда, когда больной при застарелом вывихе постоянно пользуется больной конечностью. При этом вывихнутая головка кости приспосабливается к новым условиям. Вследствие давления и раздражения тканей в определенном участке их появляется углубление, которое формируется по типу суставной впадины в виде углубления с валиком. В окружности головки вывихнутой кости образуется соединительно-тканная капсула, заменяющая собой суставную капсулу. Образуется как бы новый сустав — неоартроз. В некоторых случаях вновь образовавшийся сустав допускает движения в сравнительно широком объеме, что позволяет больному выполнять несложную физическую работу. |