лекция №9. Пмп при острых заболеваниях брюшной полости, почечной колике
 Скачать 92 Kb.
|
|
Лекция №9 Тема «ПМП при острых заболеваниях брюшной полости, почечной колике». План:
3) Оказание ПМП. 4) Симптомы почечной колики. 5) Оказание ПМП. Лекция. Острые заболевания органов брюшной полости ( острый живот). «Острый живот»- собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшного покрова в результате инфицирования из просвета полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи. При подозрении на острый живот запрещается прием жидкостей и пищи, нельзя давать слабительные средства, промывать желудок. Воспалительные заболевания брюшины (перитонит). Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространяется по всей брюшной полости. При быстром отграничении воспаления образуются гнойники под печенью или между петлями кишечника. Такие абсцессы вскрываются в просвет полого органа и тогда наступает самоизлечение или прорываются в брюшную полость, вызывая разлитой перитонит. Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы. В начальной фазе заболевания выражены симптомы интоксикации. Больной жалуется на сильные боли в животе, при обследовании определяются разлитая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-блюмберга. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание, если в малом тазу скапливается экссудат. Язык суховат, обложен белым налетом. Брадикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз. Во второй фазе явления интоксикации постепенно нарастают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка). Обложен белым налетом, пульс учащается до 130 ударов в минуту. Возникает рвота кишечным содержимым, имеющим неприятный, каловый запах. В результате паралича кишечной стенки развивается непроходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исчезает. При аускультации перистальтика петель кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая болезненность. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в моче белок, цилиндры, эритроциты. В терминальной фазе заболевания (3-4й день болезни) наступает период ложного улучшения. Больной в состоянии эйфории, перестает жаловаться на боли в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое; наблюдается рвота или срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. При перкуссии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной бредит, беспокоен. Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника; локализуется вблизи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный отросток). Местный перитонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Тахикардия умеренная, при пальпации живота отмечается ограниченный участок напряжения и болезненности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раздражения брюшины. Течение местного перитонита более благоприятно, чем общего. Генитальный перитонит. Возникает в результате воспалительных процессов в матке или придатках. Эти формы, как правило, носят местный характер и ограничиваются малым тазом. Интоксикация выражена незначительно. При обследовании выявляется картина перитонита: напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании и пункции заднего свода. Туберкулезный перитонит. Заболевание может развиться у лиц, страдающих легочным туберкулезом. Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенные тупые или схваткообразные боли,рвота, понос, субфебрильная температура тела. При длительном течении заболевания отмечается и исхудание. Пальпаторно в животе определяются болезненные опухолевидные инфильтраты, асцитическая жидкость. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки осложняется прободением приблизительно у 15% больных. Это осложнение чаще возникает в период обострения язвенной болезни, при стрессовых ситуациях, физических напряжениях, переедании, приеме алкоголя. Чаще наблюдается перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, расположенной на передней стенке. Перфорационное отверстие может прикрываться сальником (прикрытая перфорация). В результате перфорации язвы возникает перитонит, который только вначале носит химический, асептический характер, а затем становится бактериальным. Клиническая картина: Боли возникают в эпигастральной области внезапно по типу «удара кинжалом» и сопровождаются коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, артериальное давление снижено. Боли могут иррадиировать в надплечья. Язык влажный, живот напряжен, доскообразный, при пальпации боли усиливаются. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии печеночная тупость не определяется, а в правой подвздошной области в результате затекания содержимого желудка определяется притупление. Рвота бывает сравнительно редко и носит рефлекторный характер. Ущемленная грыжа. Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называется ущемлением. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок. Клиническая картина: Зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишки с наибольшими изменениями в ущемленной петле. Значительные изменения слизистой оболочки наблюдаются в приводящей петле. В меньшей степени страдает отводящая петля. Наибольшие изменения отмечаются в области странгуляционной борозды, в участке сдавления ущемляющим кольцом. Острый холецистит. Острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функций называют острым холециститом. Острое воспаление при отсутствии камней определяют как бескаменный холецистит. По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и прободной холецистит. Клиническая картина: Заболевание начинается с приступа болей в правом подреберье. Боли в отличие от колики носят постоянный или нарастающий интенсивный характер с иррадиацией в правое надплечье. Возникает рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается подъем температуры тела, тахикардия, легкая желтуха. Язык сухой с белым налетом. Мышцы в правом подреберье напряжены, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины положительны. При перфорации или гангрене пузыря возникают симптомы разлитого перитонита: напряжение всей брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу, интоксикация. Непроходимость кишечника. Это одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. Термин «кишечная непроходимость» является собирательным, так как нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин: опухолей, заворота кишок, сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость в свою очередь разделяется на паралитическую и спастическую формы. Механическая непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета кишки опухолью, каловым камнем. По клиническому течению выделяют острою, хроническую и рецидивирующую кишечную непроходимость. Различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость. К врожденной непроходимости относятся случаи пороков развития кишечника у ребенка. Все остальные формы кишечной непроходимости, возникающие от самых разнообразных причин, относятся к приобретенным. Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает спастическое сокращение участка кишки, при паралитической – паралич мускулатуры кишечника на значительном протяжении. Спастическая кишечная непроходимость встречается относительно редко. Наблюдается в основном после операций на органах брюшной полости, когда в результате раздражения кишечной стенки возникает спазм на ограниченном протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС, повышенной возбудимости и моторной активности кишечника, хронических отравлений организма экзогенными ядами. Паралитическая кишечная непроходимость. Возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых органов и поджелудочной железы сопровождаются развитием паралитической непроходимости, выраженной в большей или меньшей степени. Общий перитонит, травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапоротомии вызывают парез кишечника. Клиническая картина: При парезе кишечника отмечаются вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины.Часто возникает рвота, иногда каловым содержанием. Вследствие потери значительного количества жидкости больной обезвожен.Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. При рентгеноскопии брюшной полости выявляется пневматизация кишечных питель. Механическая непроходимость. Имеет общие симптомы, характерные как для обтурационной, так и для странгуляционной непрходимости, хотя изменения при обтурационной форме в стенке кишки развиваются значительно позже, чем при странгуляционной. Прогноз тяжелее у больных со странгуляционной непроходимостью, так как в результате нарушения кровообращения и лимфообращения часто наступают необратимые изменения. Один из основных симптомов - интенсивная боль в животе, часто схваткообразная, в месте закупорки кишки. Частым симптомом кишечной непроходимости является задержка стула и газов. При инвагинации кишечника (внедрение вышележащего отдела в нижележащий) возникает нарушение по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости. Тонкая кишка внедряется в слепую, реже – тонкая в тонкую или толстая в толстую кишку. Заболевание наблюдается чаще в детском возрасте, начинается внезапно, протекает с приступом сильных болей, которые повторяются каждые 15-20 минут. Приступы чрезвычайно сильные, больной во время схваток возбужден, кричит от болей, мечется в постели. При обтурации просвета опухолью или инородным телом клиническая картина зависит от полноты закупорки. При полной обтурации возникает клиника острой кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости в большей степени страдает стенка кишки, расположенная выше места обтурации. Вследствие растяжения нарушается питание стенки, могут возникать острые язвы с последующей перфорацией, обширные некрозы стенки или пропотевание содержимого в брюшную полость. Острый панкреатит. Острый панкреатит возникает вследствие различных причин. В половине случаев у больных острым панкреатитом в желчных путях и пузыре обнаруживаются камни и воспаление, что позволяет говорить о холецистопанкреатите. Острый панкреатит возникает также при нарушении оттока из протока поджелудочной железы (вирсунгов проток) вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка (фатеров сосок). Острый панкреатит чаще встречается у мужчин молодого возраста (злоупотребляющих алкоголем) или у пожилых женщин с избыточной массой тела и заболеваниями сосудистой системы (гипертоническая болезнь). Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с болей в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину. Иногда они настолько сильны, что сопровождаются что сопровождается картиной шока. Одновременно с болями возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в превые сутки. Если больной не умер в фазе токсемии, то наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки. Образуется киста, заполненная детритом. Возможно развитие профузного кровотечения из аррозированной селезеночной артерии, тяжелой гнойной интоксикации, кишечных свищей. Желудочно-кишечное кровотечение. Причиной острого гастродуоденального кровотечения могут быть заболевания как желудка и двенадцатиперстной кишки, так и окружающих их органов:
Геморрагический эрозивный гастрит. Геморрагический гастрит развивается иногда без видимой причины у здорового человека. В ряде случаев эрозии возникают при заболеваниях нервной системы, инфекционных болезнях, сердечной недостаточности, при ожоговой болезни, у больных с гнойной тяжелой инфекцией, при длительном применении лекарственных и гормональных препаратов. На поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки образуются поверхностные язвы, дно которых покрыто черно-бурым налетом (солянокислый гематин, образовавшийся из крови под воздействием желудочного сока). Желудочное кровотечение при раке желудка. Причиной кровотечения является распад раковой опухоли, но иногда возникает эрозия ветви крупного сосуда. В этом случае кровотечение может носить профузный характер. Как правило, кровотечение возникает у больных с большими, длительно существующими опухолями. Синдром Маллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки желудка). Источником кровотечения является один или несколько разрывов слизистой оболочки в кардинальном отделе желудка. Разрывы возникают при рецидивирующей упорной рвоте. Повреждение слизистой оболочки сопровождается кровавой рвотой, иногда обильной, повторной с нарушением гемодинамики. Диагноз возможен только при эндоскопическом исследовании желудка. Кровотечение из варикозного расширенных вен пищевода. Некоторые заболевания печени (цирроз, опухоли, тромбоз воротной вены) сопровождаются варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и пищевода. Повышение давления в венах в 3раза выше нормы приводит в сочетании с другими факторами к повреждению сосудистой стенки и профузному венозному кровотечению. Кровотечение может возникнуть внезапно среди полного здоровья или появится у больного с признаками заболевания печени (увеличение печени и селезенки, желтуха). Кровотечение из варикозного расширенных вен, как правило, обильное, в виде профузной кровавой рвоты с падением артериального давления, снижением содержания гемоглобина. Кровоточащие язвы. Возникают кровотечения при повреждении стенки сосуда, расположенного на дне язвенной ниши. Состояние больного определяется темпом кровопотери. Небольшие повторные кровотечения дают минимальные изменения. Профузные кровотечения из артериального сосуда сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики, быстрым уменьшением содержания гемоглобина, коллапсов и приводят к смерти. При кровотечении возникает однократная или многократная кровавая рвота. Количество крови в рвотных массах варьирует в широких пределах. Через 12-24 ч от момента кровотечения появляется дегтеобразный стул с неприятным запахом. Почечная колика. ПМП. По́чечная ко́лика — наиболее частый синдром, встречающийся в клинике заболеваний мочевыводящих путей. Данный болевой синдром возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие нарушения проходимости верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными тканями, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Почечная колика встречается при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушении кровообращения в почке и мочеточнике, на фоне терапии глюкокортикоидами, при аллергических и других заболеваниях. Почечная колика возникает внезапно на фоне общего благополучия, без видимых причин, днём или ночью, в состоянии покоя или при движении Этиология. Наиболее частая причина возникновения почечной колики — уролитиаз и мочекаменные диатезы. При локализации конкремента в почке колика наблюдается у 50% пациентов, в мочеточнике — у 95—98%. Патогенез Острое затруднение оттока мочи из верхних мочевых путей ведёт к переполнению чашечно-лоханочной системы мочой выше места окклюзии, повышению давления в почечных лоханках и нарушению кровообращения в почке. Таким образом, почечная колика — не простой болевой синдром, а серьёзное нарушение многих функций почки, которые могут вести к тяжёлым осложнениям, представляющим опасность для жизни пациента (острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, околопочечная флегмона). Клиническая картина: Возникает внезапно. Боль носит приступообразный характер с периодами обострения и затишья. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. Боль настолько интенсивна и резка, что пациент мечется и не находя себе места принимает самые разнообразные вынужденные положения для успокоения боли. Чаще он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, в которой ощущает нестерпимую боль. Характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвоздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бёдер и наружные половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспусканий или болями в мочеиспускательном канале. После прекращения приступа у пациентов сохраняется тупая боль в поясничной области, но они чувствуют себя лучше и возвращаются к привычному образу жизни. Лечение. Почечная колика требует экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента. Лечение в домашних условиях противопоказано, так как бесконтрольное применение обезболивающих препаратов не предотвращает развития острого хирургического заболевания брюшной полости. Контрольные вопросы для закрепления:
Рекомендуемая литература - Учебная литература для учащихся медицинских училищ В.М Буянов; - «Внутренние болезни » В.И. Маколкин; - http://ru.wikipedia.org/wiki/%C8%ED%F1%F3%EB%FC%F2. |