Пневмонии у детей
 Скачать 2.98 Mb.
|
ПНЕВМОНИИ у детейОжегов Анатолий Михайлович зав. кафедрой педиатрии и неонатологии ИГМА 2013 ОпределениеПневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, сопровождаемое лихорад-кой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме МКБ-10 Класс X, рубрики J12-J18 ПневмонияЗаболеваемость в РФ – 4-17 на 1000 детей (1 мес. – 15 лет) 15-20 на 1000 (грудной возраст) 36-40 на 1000 (дошкольный возраст) 7-10 на 1000 (школьный возраст) Смертность от пневмонии в РФ – 0,52 – 0,64% (96% – дети раннего возраста) Пневмониягоспитальные пневмонии при внутрибольничных ОРВИ состав-ляют 10%, а летальность – 5-10% (50-75% всех смертельных исходов пневмонии) Пневмония3 место в структуре младенческой смертности (5 – 20%, УР в 2010 г. – 11,1%): - позднее обращение - несвоевременное и неадекватное лечение УР: в 2010 г. из 144 умерших детей до 1 года у 14 причиной смерти явилась пневмония (9,7%); 2011 г. – из 122 у 6 (4,9%) 2012 г. – из 195 у 22 (11,3%) Классификация
Классификация
КлассификацияОчаговая – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1 – 2 см Множественные мелкие очаги – при хламидиозе Очагово-сливная – неоднородная мас-сивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструкцией и экксудатив-ным плевритом Сегментарная – поражение сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза КлассификацияЛобарная (долевая) – воспалительный процесс охватывает долю лёгкого. Вариант – крупозная пневмония Интерстициальная – редкая форма, при которой страдает интерстиций; при этом не исключено и наличие очагов в легких. В основном у больных с ИДС (пневмоцистоз, ЦМВИ) Классификация
Этиологиябактерии вирусы внутриклеточные возбудители грибы пневмоцисты смешанная ЭтиологияВнебольничные пневмонии Смешанная микрофлора (в 50%), чаще вирусно-бактериальная ассоциация (в 30%) Смешанная вирусно-вирусная микрофлора (5-7%) Смешанная бактериально-бактериальная микрофлора (13-15%) Бактериальная флора (50%) ЭтиологияВнебольничные пневмонии 1-6 мес.: Типичные (очагово-сливные) E. coli и другие энтеробактерии S. aureus и epidermidis (15-20%) M. cataralis (3%) S. pn., H. inf. Атипичные (диффузные изменения в легких) Ch. trachomatis Pn. сarini (у недоношенных и ВИЧ) ЭтиологияВнебольничные пневмонии 6 мес. – 5 лет: S. pneumoniae (70-88%) H. inf., тип b (до 10%) S. aureus, epidermidis, S. pyogenes (2-3%) M. pneumoniae (10-15%) Ch. рneumoniae (3-7%) ЭтиологияВнебольничные пневмонии у детей старше 5 лет: S. pneumoniae (40% и более) S. pyog. редко M. pneumoniae (20-40%) Ch. рneumoniae (7-24%) ЭтиологияВнебольничные пневмонии Вирусы: РС-вирус (50%) Вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов (25%) Вирусы гриппа А и В, аденовирусы – реже Риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы – редко ЭтиологияВнутрибольничные пневмонии E. coli, Kl.pn., Proteus, Cytrobacter S. aureus, S. epidermidis P. aeruginosaе Seratia анаэробы респираторные вирусы MRSA ЭтиологияВентилятор-ассоциированные Ранние – аутофлора (S. pn., H. inf., M. pn.) Поздние – P. aeruginosa Acinetobacter Kl. pneumoniae Seratia S. aureus грибы ЭтиологияАспирационная пневмония Ассоциации аэробных (энтеробактерии, S. aureus) и анаэробных возбудителей (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) ЭтиологияУ детей с ИДС S. pn., H. inf., S. aureus Энтеробактерии Неферментирующие бактерии ЦМВ и другие вирусы Пневмоцисты Грибы Предрасполагающие факторыПеринатальная патология Рахит, анемия, хронические расстройства питания, аномалии конституции ВПС, пороки развития легких Наследственная патология Хронические очаги инфекции Простудный фактор Неблагоприятные микросоциальные факторы ПатогенезНизкий уровень противоинфекционной защиты Недостаточность мукоцилиарного клиренса Воспалительные изменения в респираторных бронхиолах Распространение микроорганизмов бронхогенным путем Микроаспирация секрета ротоглотки Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы Воспаление в паренхиме легкого Распространение бактерий и отечной жидкости через поры альвеол Патогенез ДНКислородная недостаточность (гипоксемия) Тканевая гипоксия Дыхательный ацидоз Вентиляционная и паренхиматозная (диффузно-распределительная) ДН Нарушение диффузии газов ПатогенезТоксическое поражение ЦНС Нарушения со стороны ЖКТ, эндокринной и выделительной систем Извращение иммунологической реактивности Нарушение обмена (КЩР, электролитный, белковый, липидный, витаминный) ССН КлиникаОбщая симптоматика Острое начало На 1-й неделе ОРВИ Катаральные явления часто, но не обязательно Кашель чаще влажный, чем сухой, обязательный признак КлиникаТоксикоз Фебрильная лихорадка, как правило, не менее 3 дней Падение температуры после приема АБ Нарушение общего состояния, сна, эмоционального тонуса, изменение поведения, мышечная гипотония КлиникаСнижение аппетита, отказ от еды и питья, срыгивания и рвота Бледность кожи, мраморный оттенок, холодные конечности, цианоз Тахикардия, приглушение тонов, ↑ АД Гепатомегалия, олигурия КлиникаСтонущее болезненное дыхание при поражении плевры Тяжесть пневмонии определяется выраженностью токсикоза и степенью ДН КлиникаОдышка инспираторная, ЧДД: 0-2 мес. > 60; 2 мес. – 1 год > 50; > 1 г. > 40 в мин. Как правило, не сопровождается БОС Втяжение нижней части грудной клетки на вдохе при обширной пневмонии Одышка отсутствует: очагово-сливная и крупозная – у 20%, очаговая – у 40%, сегментарная – 60% Степени ДНI степень одышка, как правило, в покое отсутствует цианоз периоральный, усиливается при беспокойстве, исчезает при дыхании 50% О2 ЧСС/ЧДД 3,5-2,5/1 Степени ДНII степень одышка в покое, кряхтящий выдох, ЧСС/ЧДД 2-1,5/1 цианоз периоральный, лица, рук, постоянный, исчезает в О2-ой палатке Бледность, адинамия, гипотония Степени ДНIII степень одышка с ЧДД > 150% от нормы, патологические формы дыхания генерализованный цианоз, не исчезает при дыхании 100% О2 прекома, кома, судороги КлиникаЛокальная симптоматика Укорочение перкуторного звука Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание Бронхофония Локальные влажные хрипы на вдохе (мелкопузырчатые, крепитирующие), асимметрия хрипов КлиникаЛокальные симптомы выявляются не всегда, особенно у детей раннего возраста Выявляются при поражении 1-2 сегментов или двустороннем процессе Один симптом можно выявить всегда Отсутствие локальных симптомов не исключает пневмонии Лабораторная диагностикаЛейкоцитоз нейтрофильный (> 10х109/л), сдвиг формулы влево (пал. нейтрофилы > 10%), ↑ СОЭ до 20 мм/ч и > Умеренный лейкоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз + ↑ СОЭ (при вирусной пневмонии) М.б. нормохромная анемия ↑ α1 и α2 глобулинов, Ig M, G положительные ревмопробы (СРБ) ДиагностикаБакпосевы мокроты, плеврального экссудата (особенно при госпиталь-ной пневмонии) Рентгенограмма грудной клетки у ребенка с кашлем и лихорадкой в течение 2-3 дней сочетании с одним из симптомов: одышка, цианоз, токсикоз, локальная симптоматика ДиагностикаИнфильтративно-воспалительные очаги различного калибра На 3-4-й день от начала болезни Типичные пневмонии – гомогенные тени (очаговые, сегментарные, долевые) Атипичные пневмонии – негомогенные тени ДиагностикаДиссеминированный процесс у грудных детей – хламидиоз, пневмоцистоз, у старших детей – стрептококковая пневмония Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени – преддеструкция Уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей – ателектаз Очаговая пневмонияСегментарная пневмонияДолевая пневмонияДиагностикаРентгенологический контроль при неосложненной пневмонии необязателен Повторная рентгенограмма – при тяжелой пневмонии и при отсутствии эффекта от терапии УЗИ для контроля за течением плеврита Критерии диагностикиОстрое начало Симптомы интоксикации (лихорадка 38º С в течение 3-х и более суток и др.) Кашель с мокротой Признаки ДН Очаговая симптоматика Воспалительная реакция крови Рентгенологическое подтверждение Зависимость течения процесса от адекватности антибактериальной терапии Особенности у детей раннего возраста Смешанная флора Преобладают признаки токсикоза и ДН Локальная симптоматика появляется поздно (на 3-5-й день) Укорочение перкуторного звука под углами лопаток, локализованные влажные хрипы (у половины больных) Двусторонний характер поражения Особенности у детей раннего возраста М.б. очагово-сливные формы внутри- и внелегочные осложнения Чаще поражаются II, IX, X сегменты Затяжное течение у детей с фоновыми состояниями Михаил, 2 г. 8 мес.Поступил в РДКБ 25.02.10 г. с жалобами на влажный кашель, насморк, tº 38,5º. От 1-й беременности, масса 3750 г, рост 56 см. ДДУ с 1 года 2 мес. Частые ОРВИ. Болен с конца декабря 2009 г. По поводу острого бронхита получал амоксициллин, супракс. С 1 по 11.02 находился на лечении в Можгинской ЦРБ с диагнозом: Внебольнич-ная правосторонняя очагово-сливная пневмо-ния. Гнойный ринит. Острый правосторонний средний отит. ПАК: л. 7,8х109/л, э.12, п.2, с.58, лимф.28, СОЭ 22 мм/ч. R-гр: очагово-сливная пневмония справа. Получил цефтриаксон №7, амброксол, э/ф с KJ на грудную клетку справа. После выписки кашель сохранялся. С 23.02. повышение tº до 38,7º. Состояние среднетяжелое. Вес 12 кг, рост 90 см. Кожа бледная. Гиперемия зева, подчелюстные ЛУ до 1 см. Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое, сухие и крепитирующие хрипы в нижних отделах, больше справа. ЧД 28 в мин. Тоны ритмичные, функциональный СШ, ЧСС 132 в мин. Печень +1,5 см. ПАК: Нb 122 г/л, эр. 4,65х1012/л, л. 9,3х109/л, э.4, п.1, с. 42, л.38, мон. 14, СОЭ 44 мм/ч. ТЗН++. R-гр. 9.03.: усиление бронхососудистого рисунка с обеих сторон. Корни широкие, мало-структурные, реакция ЛУ. В верхних отделах плоские ателектазы. Заключение: двусторонняя пневмония. Бронхоаденит. Обследован на герпетическую (ЦМВ, ВПГ), микоплазменную, хламидийную и туберкулезную инфекцию (результат отрицательный). Из зева и носа высев эпидермального стафилококка. Клинический диагноз: Двусторонняя очаговая пневмония вирусно-бактериа-льной этиологии, ДН I ст., нетяжелая, затяжное течение. Острый этмоидит. Аденоидит. Лево-сторонний тубоотит. Лечение: сульперазон в сочетании с амикацином в течение 10 дней, затем ровамицин 7 дней, антигистаминные препараты, амбробене. Выписан на 23 сутки в удовлетворительном состоянии. Сегментарная бронхопневмонияТипичная клиническая картина, рентгенологическая тень на 2-й неделе, чаще сегменты правой доли, в основном у дошкольников и школьников Кратковременная локальная симптоматика без признаков токсикоза, на рентгенограмме сегментарная тень Полисегментарная пневмония с деструктивными осложнениями Лобарное или сублобарное инфекци-онно-воспалительное поражение легкого, характеризуется циклич-ностью течения и отсутствием склонности к деструкции Острейшее начало, резкий подъем tº, озноб Кашель со «ржавой» мокротой, гиперемия щеки и поза на больной стороне с подтянутыми ногами одышка ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука крепитирующие хрипы в периоде разрешения критическое снижение tº на 5-7-й день нередко серозно-фибринозный плеврит гомогенная инфильтрация доли или нескольких сегментов, выпуклые границы пораженной доли, реакция плевры выраженная воспалительная реакция крови, ТЗН, анэозинофилия быстрый эффект от введения пенициллинов (пневмококк) Сочетанное поражение интерсти-ция и бронхоальвеолярного аппарата легких редко Возбудители – ЦМВ, пневмоцисты, грибы, внутриклеточные патогены Физикальные данные скудные У детей раннего возраста – ДН и нейротоксикоз Рентгенограмма диффузная интерстициальная инфильтрация – веретенообразный и сетчатый рисунок легких при пневмоцистной пневмонии – «ватное» легкое Особенности течения пневмоний в зависимости от этиологии Пневмококковая пневмонияStreptococcus pneumoniae 2 варианта: - крупозная (долевая, плевропнев-мония), одностороняя - очаговая (бронхопневмония), нетяжелая, возможно затяжное течение, редко осложнения Пневмонии, вызванные гемофильной палочкойH. influenzae нетипируемаяи реже H. influenzae тип b Более тяжелое течение с осложнени-ями (плеврит, пневмоторакс, менингит, сепсис) Массивная инфильтрация (доля и несколько долей), склонность к деструкции (Hib-инфекция) Стафилококковая пневмонияS. aureus, MRSA, S. epidermidis Стремительное начало с выраженным токсикозом и прогрессирующим течением Симптомы желудочно-кишечной диспепсии Очагово-сливная двустороняя инфильт-рация или негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Типична деструкция легких с образова-нием булл, пневмоторакса, плеврита Возможен ИТШ M. pneumoniae Чаще дети старше 5 лет Начало с ринита, фарингита, трахео-бронхита без признаков токсикоза Стойкий субфебрилитет, иногда феб-рильная лихорадка, Навязчивый приступообразный кашель Умеренная одышка Скудные физикальные данные (разно-образные хрипы за счет бронхита) ПАК: умеренная воспалительная реакция крови без сдвига влево, эозинофилия, анемия, тромбоцитоз R-гр.: диффузная интерстициальная инфильтрация («снежная буря»), медленная обратная динамика ИФА (Ig M, G к M. pn.), ПЦР Ch. trachomatis (до 6 мес.), Ch. pneumoniae подострое начало с приступообразным малопродуктивным упорным кашлем, субфебрильной или нормальной tº, нарастающей одышкой и вздутием грудной клетки (на 1-3-м мес. жизни) реже - острое начало с фебрильной лихорадкой скудные изменения со стороны легких, нередко симптомы бронхита ПАК: чаще нормальное количество лейкоцитов, эозинофилия, ↑ СОЭ, м.б. выраженная воспалительная реакция, лейкопения и анемия R-гр.: очаговая инфильтрация без четкой границы, выраженное усиление интерстициально-сосудис-того компонента ПИФ, ПЦР (Аг), ИФА (IgM к Ch. tr., Ch. pn.) Поступил в РДКБ 11.01.10 г. с жалобами на малопродуктивный кашель, заложенность носа, повышение tº до фебрильных цифр. От 3-й беременности в 37 нед., масса 2900 г, рост 46 см. ДДУ с 1 года 2 мес. Частые ОРВИ. С 29.12 по 11.01 находился на лечении в Завьяловской ЦРБ с диагнозом: Острый обструктивный бронхит, ДН II. Анемия I ст. ПАК: Нb 105 г/л, эр. 3,1х1012/л л. 8,4х109/л, э.7, п.14, с.29, лимф.41, мон. 11, СОЭ 7 мм/ч. R-гр.: бронхит. Получил цефотаксим, виферон, амбробене. Состояние тяжелое. Масса 5600 г (V), рост 56 см (IV). Т 37,5º. Кожа бледная. Одышка смешанного характера, ЧД 60 в мин. Перкутор-ный звук коробочный. Дыхание жесткое, проводные сухие хрипы, крепитирующие хрипы в нижних отделах, больше слева. Тоны ритмич-ные, ЧСС 126 в мин. Стул жидкий, 3 раза/сут. ПАК: Нb 121 г/л, эр. 4,03х1012/л, л.13,7х109/л, п.4, с.34, лимф.36, мон.25, СОЭ 2 мм/ч. R-гр.: снижение прозрачности легких за счет реакции интерстиция, в нижних отделах легочный рисунок усилен, деформирован. Сердце в поперечнике не расширено. КТИ 54%. Тимомегалия. Бакпосев из ротоглотки: скудный рост S. haemolyticus. Ch. tr. Ig M 90,3 ед., Ig G 216,5 ед. CMV Ig M 35,1 ед., Ig G (-) M. pn. (-). Клинический диагноз: Основной: Двусторонняя интерстициальная пневмония смешанной этиологии (ЦМВ-хлами-дийная), тяжелая. Осложнения: ДН I ст., бронхообструктивный синдром. Сопутствующий: ОРВИ: ринит, фарингит. Двусторонний катаральный средний отит. Лечение: эритромицин, амикацин, цимевен, местное лечение ринита, отита. Выписан в удовлетворительном состоянии. Инфекционно-токсический шок Чаще при смешанных вирусно-бактериальных пневмониях у детей раннего возраста Нарушения со стороны ЦНС: - упорная гипертермия - нарушение сознания - мышечная гипотония - снижение сухожильных рефлексов - судороги Инфекционно-токсический шок Нарушения периферического кровотока: - бледность, мраморность - акроцианоз, некорригируемый при назальной или масочной подаче О2 - гипотермия кожи - тахикардия/брадикардия - ↑ АД/↓ АД - парез кишечника - олигурия Инфекционно-токсический шок Снижение SaO2 < 92% 3 стадии Гипердинамическая («теплая» гипотензия) Переходная («холодная» гипотензия) Полиорганная недостаточность (кома, ДН, ССН, ДВС, ОПН) ССН Правожелудочковая или тотальная В основе – острая миокардиодистрофия, реже - кардит - одышка, акроцианоз - тахикардия, аритмия, приглушение тонов - расширение границ сердца - гепатомегалия, набухание шейных вен - олигурия, периферические отеки ДВС Нарушения периферического кровотока Повышенная кровоточивость: - геморрагическая сыпь - кровотечения различной локализации РДС взрослого типа Рефрактерная гипоксемия, не устраняемая при даче О2 Клинические и рентгенологические признаки интерстициального и альвеолярного отека легких некардиогенного характера РДС взрослого типа Бледность кожи с мраморным рисунком, серым оттенком, генерализованный цианоз Выраженная одышка, дыхание кряхтящее, поверхностное, стонущее Тахикардия, гепатомегалия Геморрагический синдром Неврологическая симптоматика Полиорганная недостаточность Легочно-плевральные осложнения Синпневмонический плеврит (гнойный, серозно-фибринозный) на фоне тяжелой пневмонии. Обратное развитие в течение 3-4 нед. Метапневмонический плеврит (иммунокомплексный, серозно-фибринозный) – в период обратного развития пневмонии Легочно-плевральные осложнения Легочная деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс – редко, преимущественно у детей раннего возраста, реже – у подростков Факторы риска развития деструкции лёгких: ранний возраст лобарный инфильтрат синпневмонический плеврит серый цвет кожи начало АБ-терапии спустя 3 суток от начала заболевания сохранение лихорадки > 5 суток при адекватной АБ-терапии лейкоцитоз > 15х109/л «застывший» инфильтрат на R-гр. В. К. , 15 летБольна с 3.03. Поступила в ЦРБ на 3-й день болезни с жалобами на кашель, насморк, t 40º, боли в горле. Диагноз: Грипп. 6.03 состояние резко ухудшилось, появилась головная боль, боли в животе, психомоторное возбуждение, сопор, ригидность затылочных мышц, тонические судороги и потеря сознания. Бледность кожи с мраморным рисунком, серым оттенком, цианоз. Одышка с ЧД 33 в мин, ЧСС 135 в мин, АД 95/70 мм рт. ст. В. К. , 15 летПАК: гипохромная анемия II, л. 5х109/л, с. 61%, СОЭ 16 мм/ч. R-гр.: двусторонняя пневмония: справа тотальная, слева полисегментарная. 7.03 – Нb 56 г/л, эр. 2х1012/л, л. 6х109/л, с. 60%, СОЭ 19 мм/ч. 9.03 с диагнозом двусторонняя пневмония девочка переведена в РДКБ в тяжелом состоянии. В контакт вступает с трудом. Субфебрильная tº. Кожа бледная, микроциркуляция нестабильная. Выражена О2 зависимость. Влажный кашель с гнойной мокротой. Одышка смешанного характе-ра с ЧД 60 в мин. Укорочение звука справа. В. К. , 15 летСправа ослабленное дыхание, слева – в задне-нижних отделах. Масса среднепузырчатых и крепитирующих хрипов, больше справа. Расши-рена левая граница сердца, тоны приглушены, ЧСС 150 в мин. Печень + 3 см. Ригидность затылочных мышц. Плевральная пункция справа без результата. ПАК: гипохромная анемия II ст., л. 7,6х109/л, резкий сдвиг влево до миелобластов, СОЭ 63 мм/ч. ТЗН +++. В. К. , 15 летСостояние прогрессивно ухудшалось за счет нарастающего отека головного мозга, ДН, ССН. Сопор. Вязкая гнойная мокрота. Бледно-серая, акроцианоз по типу перчаток и чулок, цианоз лица. Дыхание резко ослаблено, ЧД 66 в мин. Тоны глухие, ЧСС 140 в мин. Одутловатость лица, пастозность голеней. Печень + 3,5 см. 10.03 переведена на ИВЛ. 14.40 – остановка сердца. 18.00 – повторная асистолия. 22.00 – кома, отек легких. 22.30 – смерть. В. К. , 15 летЛечение: О2, меронем + амикацин, ЭМ, симптоматическая терапия Клинический диагноз Основной: Грипп, осложненный двусторонней деструктивной пневмонией: справа – тотальная, слева – полисегмен-тарная. Осложнения: Пиоторакс справа. ДН III. ССН II А-Б. ИТШ II. ДВС II-III. Гипохромная анемия II. Вторичный ИД. В. К. , 15 летПатологоанатомический диагноз Основной: двусторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония (стафилокок-ковая), фибринозно-гнойный бронхит. Осложнения: Фиброзно-гнойный плеврит справа. Серозный перикардит. Реактивный гепатит. Атрофия тимуса. ДВС. Отек-набухание головного мозга. Отек легких. ЛечениеВ домашних условиях (ежедневное посещение, рентгенограмма грудной клетки, ПАК, мочи) В стационаре Принципы 1. Режим (проветривание помещения, t 20º, влажность не менее 60%, госпитализация в бокс, прогулки с 6-10 дня болезни) Лечение2. Диета: обычная или молочно-растительная, богатая витаминами с ограничением соли обильное питье (морс, компоты) у детей грудного возраста ↑ число кормлений, исключают прикорм, объем жидкости не < 700-1000 мл 3. Оральная гидратация (оралит, регидрон – ½-⅓ потребности организма в жидкости) Лечение4. Антибактериальная терапия При внебольничных пневмониях – эмпирическая АБ терапия с учетом возраста, потенциальных возбудителей и их чувствительности к АБ АБ внутрь при неосложненной пневмонии Ступенчатая терапия Стартовые и альтернативные препараты Лечение4. Антибактериальная терапия Смена препаратов при отсутствии эффекта в течение 2-3 дней При внутрибольничных пневмониях – эмпирическая терапия, замена на альтернативные препараты по бактериологическим данным или эмпирически при отсутствии эффекта от ЛС 1-го выбора Лечение4. Антибактериальная терапия Полный эффект – падение Т < 38º через 24-36 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улуч-шения состояния, ↓ одышки, положительной рентгенологической динамики Частичный эффект – сохраняется фебрильная Т на фоне ↓ степени токсикоза, одышки, улучшения аппетита и при отсутст-вии отрицательной рентгенологической картины Отсутствие эффекта
Выбор стартового АБ при госпитальной пневмонии
Выбор стартового АБ при госпитальной пневмонииФакторы риска: недавняя абдоминальная операция аспирация (анаэробы) кома, травма головы, СД, ХПН, грипп внутривенные наркоманы (S. aureus) HD стероидов, ЦС, нейтропения (Legionella, Ps. aeruginosa, Aspergillus spp.) длительное пребывание в отделениях интенсивной терапии, лечение КС, АБ МВ, бронхоэктазы (Ps. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, S. aureus) ЛечениеПо показаниям альтернативные АБ комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол, амфотерицин В, амфолип, вориконазол) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) при подозрении на энтеро-бактериальную, синегнойную и атипичную этиологию Метронидазол – при анаэробной пневмо-нии (сульперазон, тазоцин, карбапенемы) Пневмонии у детей с ИДБактериальная – ЦФ III-IV или ванкомицин + АГ (нетромицин, амикацин) Пневмоцистная – ко-тримоксазол Грибковая – флуконазол, амфотерицин В, амфолип, кансидас, вориконазол Герпетическая – ацикловир ЦМВ – ганцикловир, цитотект Длительность АБ терапииСреднетяжелая неосложненная – 5-7 дн. Тяжелая неосложненная – 7-14 дн. Осложненная – 2-3 нед. Гнойно-септические осложнения – 1-1,5 мес. Критерии отмены Отсутствие токсикоза Нормализация гемограммы Лечение ДНПроветривание, санация трахеи и бронхов (удаление мокроты, интубация трахеи), ингаляции с муколитиками (амброксол) О2 терапия при SaO2 < 92% Эуфиллин и дроперидол для нормализации легочного кровотока ИВЛ Лечение токсикозаНВБ (пипольфен, дроперидол, пентамин) в сочетании со спазмолитиками и никотиновой кислотой для нормализации ПК Противосудорожные препараты (седуксен, ГОМК) Инфузионная терапия – глюкозо-соле-вые растворы (не более 20-40 мл/кг) ГКС (преднизолон 3-5 мг/кг, дексамета-зон) Лечение токсикозаЛечение СН – допамин, СГ, лазикс, кардиотрофические препараты Устранение метаболического ацидоза (ККБ, гидрокарбонат натрия) Борьба с парезом кишечника Профилактика и терапия ДВС (гепарин, курантил, СЗП, контрикал) Симптоматическая терапияЖаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен, литическая смесь) Муколитики и отхаркивающие препараты (амброксол) Витамины группы В, С, А, Е Пробиотики после курсов АБ ИммунотерапияВВИГ (интраглобин F, иммуновенин, октагам, пентаглобин) Интерфероны (виферон, кипферон) ФизиолечениеВ остром периоде – ЭВТ №10 у детей раннего возраста В периоде разрешения – ЭФ с никотиновой кислотой, сернокислой магнезией, хлористым кальцием, дионином ПрогнозВыздоровление у подавляющего большинства детей При неправильном и несвоевременном лечении (в основном у детей с пороками развития легких, МВ и др.) возможно развитие сегментарного или долевого пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения Летальный исход Диспансерный учетДети раннего возраста – в кабинете восстановительного лечения – 3 мес. (ЛФК, массаж, физиолечение, аэрозольтерапия, витамины) ДУ – 1 год (дети раннего возраста – ежемесячно, > 3 лет – ежеквартально. По показаниям – ФТ, массаж, ЛФК, стимулирующая терапия ПрофилактикаВторичная – ДУ, санаторная группа в ДДУ, пульмонологический санаторий Первичная: – профилактика ОРВИ (неспецифическая и специфическая), закаливание, рациональное питание, витамины Профилактика– профилактика фоновых состояний – своевременное лечение АД, очагов хронической инфекции – нормализация быта, исключение курения Спасибо за внимание! |