пневмонии в практике участкового педиатра. Пневмонии в практике участкового врача (2). Пневмония в практике участкового терапевта лектор профессор
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
ПНЕВМОНИЯ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА Лектор: профессор кафедры факультетской терапии Жернакова Н.И. В связи с заболеваниями дыхательных путей более 25% пациентов ежедневно обращаются к врачам Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15-20% Только у 1/3 пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни – лишь у 35% заболевших Пневмония одно из распространенных и, в тоже время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний Поскольку внебольничная пневмония - острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин устаревшим ПНЕВМОНИИ – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудациии, подтвержденной рентгенологически ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ переохлаждение организма; респираторные вирусные инфекции; стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс); алкоголизация; курение; хроническая обструктивная болезнь легких; застойная сердечная недостаточность; сахарный диабет; злокачественные заболевания; хроническая недостаточность мозгового кровообращения; скученность проживания; возраст (дети - до 5 и взрослые – старше 65 лет) Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae, реже – другие энтеробактерии (обычно у пожилых, на фоне предшествующей антибиотикотерапии и/или госпитализации, при сопутствующих заболеваниях) Типичным возбудителем внебольничной пневмонии является S.pneumoniae (30-50% случаев заболевания) На долю атипичных микроорганизмов приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila К редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся: В очень редких случаях (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов) возбудителем пневмонии является Pseudomonas aeruginosa Типичным возбудителем внебольничной пневмонии является S.pneumoniae (30-50% случаев заболевания) На долю атипичных микроорганизмов приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Смешанная или ко-инфекция (почти у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно выявляются серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций) Вирусы гриппа тип А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. К выявленным в последние годы возбудителям внебольничной пневмонии можно отнести ТОРС- ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус ДРУГИЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки Enterococcus spp. Neisseria spp. Candida spp. Существуют микроорганизмы , которые не вызывают бронхолегочного воспаления, но могут быть выделены из мокроты, что свидетельствует о контаминации исследуемого материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов К ним относятся: ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ Дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия Нарушение мукоцилиарного клиренса возбудители посредством хемотаксиса осуществляют поиск рецепторного поля адгезию на рецепторном поле последующую колонизацию СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА Далее идет прилипание возбудителя, как правило, в местах повреждения бронхиального дерева, но близко к легочной ткани Недостатке местного иммунитета Снижении JgА Угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов Лимфопении Возбудитель внедряется в дыхательные пути и нарушает, прежде всего, барьерную функцию мерцательного эпителия Увеличивается количество бокаловидных клеток, что способствует быстрому размножению возбудителя Следующим этапом является колонизация возбудителя, которая возможна при: КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии Современная классификация пневмоний, учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ Пневмония внебольничная – приобретенная вне лечебного учреждения Пневмония госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная)в – приобретенная в лечебном учреждении Пневмония аспирационная Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) С практической точки зрения наиболее значимо деление пневмоний на внебольничные и госпитальные, которое никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основано на учете окружения, в котором развилась пневмония ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д) паразитарная II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания / патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/ абсцесс легкого I.Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятор- ассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния заболевания ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки Диагноз внебольничной пневмонии более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ острое начало, повышение температуры тела > 38,0°С; кашель с мокротой, возможно малопродуктивный; физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация, разнокалиберные влажные и сухие хрипы, бронхиальное дыхание) ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ острая лихорадка в начале заболевания (t тела>38,0°С); кашель с мокротой; физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз>10,0·10 9 /л и/или сдвиг в лейкоформуле влево (>10% палочкоядерных нейтрофилов) Диагноз является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: Предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным, если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика Диагноз внебольничной пневмонии является неточным / неопределенным при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография органов грудной клетки или их крупнокадровая флюорография) При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии, однако лейкоцитоз более 10,0-12,0х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 4,0х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25,0х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием внебольничной пневмонии на фоне ХОБЛ легких необходимо определение газов артериальной крови, при этом гипоксемия со снижением уровня РаО 2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO 2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60-80% пациентов Малопродуктивный кашель у 20-30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба- свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных внебольничной пневмонией ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ наиболее частый вариант пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%) часто наблюдается во время эпидемий гриппа у больных хроническим обструктивным заболеванием легких характерны острое начало, ржавая мокрота, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения часто наблюдаются парапневмонический плеврит и так называемые круглые пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) редко абсцедирует ПНЕВМОКОККОВАЯ: ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах практически не встречается среди госпитальных пневмоний заболевают главным образом в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний сезон) характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгия, коньюнктивит, поражение миокарда, гемолитическая анемия) МИКОПЛАЗМЕННАЯ: ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ на рентгенограммах - усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ преимущественно в нижних отделах отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов в общих анализах крови изменений часто не бывает МИКОПЛАЗМЕННАЯ: обычно возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, в пожилом возрасте, после неосложненных операций рентгенологически выявляются очагово- пятнистые затемнения отсутствует эффект от пенициллинов часто течет волнообразно ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ. ВЫЗВАННАЯ ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКОЙ: составляет около 5% всех «домашних» и около 2% госпитальных пневмоний факторы риска: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния характерны острое начало, тяжелое течение, брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия) ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ: на рентгенограммах – долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота деструктивные процессы в легких редки отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ: до 10% всех «домашних» пневмоний (поданным американских исследователей) фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц) возможны эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных) ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ХЛАМИДИОЗНАЯ: около 5% «домашних» пневмоний значительно чаще отмечается при эпидемиях гриппа фактором риска является хронический алкоголизм обычно наблюдаются острое начало и выраженная интоксикация рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция) при прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ СТАФИЛОКОККОВАЯ: в крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг) возбудитель выделяет эндотоксин, являющийся причиной быстрого распада пораженной легочной ткани ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ СТАФИЛОКОККОВАЯ: возникает в результате аспирации микроорганизмов ротоглотки (бактериоды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с ОНМК, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, нарушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.) обычная локализация - задний сегмент верхней доли и верхний сегмент нижней доли правого легкого средняя доля поражается редко,в озможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ: обычно развивается у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак) ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ (палочкой Фридлендера): рентгенологически часто отмечается поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу возможно развитие одиночного абсцесса ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ (палочкой Фридлендера): часто возникает у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистостомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интернатов для престарелых) локализуется обычно в нижних долях, возможно развитие эмпиемы ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКОЙ: одна из форм госпитальных пневмоний у тяжелобольных (злокачественные опухоли, операции, наличие трахеостомы), обычно находящихся в блоках интенсивной терапии, реанимационных отделениях, подвергающихся ИВЛ, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ: характерны для больных злокачественными опухолями, гемобластозами, получающих химиотерапию, а также для пациентов, длительно получающих антибиотики (рецидивирующие инфекции), и иммунодепрессанты (системные заболевания, трансплантация органов) отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидных антибиотиков ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ГРИБКОВЫЕ: пневмонии вызываются pheumocystis carinii и встречаются главным образом у больных первичным и вторичным иммунодефицитом, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными рентгенологически типичны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению возможно образование кист ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПНЕВМОЦИСТНЫЕ: обычно возникают в период вирусных инфекций (грипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция) физикальная и рентгенологическая симптоматика скудная заболевание часто не распознается даже при «затяжном» течении острых респираторно- вирусных инфекций часто принимают за остаточные явления перенесенной ОРВИ развиваются признаки бронхиальной обструкции, наблюдаются изменения гемограммы ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ ВИРУСНЫЕ: НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Цель - установление факта наличия пневмонии Основные методы клинический и рентгенологический Клинические признаки пневмонии можно разделить на легочные и внелегочные НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА одышка; кашель; выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.п.); боли при дыхании; локальные клинические признаки – притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы, шум трения плевры; локальные рентгенологические признаки - сегментарные и долевые затемнения ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ: НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА лихорадка; ознобы и потливость; миалгии; головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis; кожная сыпь; поражения слизистых (конъюнктивит); спутанность сознания; диарея; желтуха; ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ: НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА изменения в периферической крови: ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ: лейкоцитоз сдвиг лейкоформулы влево токсическая зернистость нейтрофилов повышение СОЭ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ ПРИЗНАК СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ легкая средняя тяжелая Температура, °С до 38 38-39 выше 39 Число дыханий до 25 в мин. 25-30 в мин. выше 30 в мин. ЧСС до 90 в мин. 90-100 выше 100 в мин. АД в норме тенденция к гипертонии диастолическое АД<60 мм рт. ст. Интоксикация нет или слабая умеренная резко выражена Цианоз обычно отсутствует умеренный чаще выраженный Наличие и характер осложнений обычно отсутствуют могут быть (экссуда- тивный плеврит и т.п.) часто (эмпиема, абсцедиров., инфекционно- токсический шок) КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ ПРИЗНАК СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ легкая средняя тяжелая Периферическая кровь умеренный лейкоцитоз лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия, возможная лейкопения Некоторые биохимические показатели крови СРБ++, фибриноген до 5 г/л СРБ +++, фибриноген 5-10 г/л, альбумин ниже 35 г/ л, СРБ+++, фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ ПРИЗНАК СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ легкая средняя тяжелая Декомпенсация сопутствующих заболеваний обычно отсутствует возможно обострение бронх. астмы, ИБС, психическ. заболеван. часто – усиление сердечной недостаточности, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и др. Переносимость лечения и эффективность хорошая, быстрый эффект возможны аллергич. и токсические реакции часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА 1. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, в нижней доле (9 сегмент) правого легкого, нетяжелое течение. 2. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, пневмококковая, нижней доли левого легкого (6-10 сегменты), тяжелое течение. 3. Осложнение основного заболевания. Экссудативный плеврит. 4. Фоновое заболевание. Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, эмфизема легких. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА 5. Осложнения фонового заболевания. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, СН II степени. 6. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, аспирационная, в нижних долях обоих легких (9-10 сегменты), тяжелое течение. 7. Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм. 8.Основной диагноз. Внебольничная пневмония у иммунокомпроментированного больной, в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. 9. Фоновое заболевание. Операция по поводу рака яичника в марте 2001 г. Химиотерапия. 10. Основной диагноз. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелое течение. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЫЧНО ГОТОВЫ К ТРЕТЬЕМУ ДНЮ ВЗЯТИЯ МОКРОТЫ УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ТОЧНОСТЬЮ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ СТАНДАРТНАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ ЧАСТО НЕ ПОЗВОЛЯЕТ СТРОГО СЛЕДОВАТЬ ПРИНЦИПАМ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ ЭМПИРИЧЕСКИ НАЗНАЧАЯ АНТИБИОТИК, ВРАЧ В ПЕРВЫЕ ДНИ ОРИЕНТИРУЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩЕЕ: эпидемиологическую ситуацию исходное состояние пациента: клиническую картину заболевания степень тяжести заболевания здоровый человек больной «хроник» больной в стационаре больной с иммунодефицитом пожилой человек АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ГРУППА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АБП ≥ 2 дней S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Амоксициллин или макролид внутрь АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ГРУППА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/ или принимавшими за последние 3 мес. АБП ≥ 2 дней S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S.aureus Амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам внутрь ± макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРЕПАРАТЫ НА I ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТЫ НА II ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ КОММЕНТАРИИ Амоксициллин Макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (M.рneumoniae, C.рneumoniaе) Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам Респираторный фторхинолон Макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (M.рneumoniae, C.рneumoniaе) ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРЕПАРАТЫ НА I ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТЫ НА II ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ КОММЕНТАРИИ Макролиды Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам Респираторные фторхинолоны Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамм (-) бактерии КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после начала лечения Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ При неэффективности терапии β-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория доказательств С) При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО, КРОМЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ, ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: общий анализ крови: при поступлении, на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении; исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей; рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩАЯСЯ) ПНЕВМОНИЯ У большинства больных с внебольничной пневмонией к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания Затяжная или неразрешающаяся / медленно разрешающая пневмония – клинические ситуации, когда на фоне улучшения клинической картины через 4 недели от начала болезни не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического возраст старше 55 лет; алкоголизм; наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); тяжелое течение внебольничной пневмонии; мультилобарная инфильтрация; высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); курение; клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); вторичная бактериемия ФАКТОРЫ РИСКА ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам (например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniaе являются возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих З месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая прием системных глюкокортикоидов множественные сопутствующие заболевания внутренних органов. правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии режима дозирования соблюдение пациентом врачебных рекомендаций ПРИЧИНЫ МЕДЛЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально- диагностические трудности Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии затяжного течения с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ застойная сердечная недостаточность рак легкого туберкулез легких тромбоэмболия в систему легочной артерии саркоидоз лекарственная реакция ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ УСТАНОВЛЕН ОШИБОЧНО, А ПРИЧИНОЙ ИМЕЮЩИХСЯ СИМПТОМОВ ЯВЛЯЮТСЯ: ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ неверно выбранный антибиотик недостаточная суточная доза антибиотика неверная частота приема антибиотика побочные реакции на препарат ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ УСТАНОВЛЕН ПРАВИЛЬНО, А ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ОТСУТСТВУЕТ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЧИНАМ: ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С АНТИБИОТИКОМ: ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком развитие суперинфекции в легких формирование эмпиемы плевры ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ УСТАНОВЛЕН ПРАВИЛЬНО, А ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ОТСУТСТВУЕТ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЧИНАМ: ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С МАКРООРГАНИЗМОМ: ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТОГЕНОМ: резистентность патогена к назначенному антибиотику наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки, грибковая флора, вирусная инфекция) ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА ЛЕГОЧНЫЕ И ВНЕЛЕГОЧНЫЕ Осложнениями пневмонии следует считать развитие патологических процессов, этиологически и патогенетически связанных с легочным воспалением, но характеризующихся специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз и танатогенез парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс и гангрена легкого; множественная деструкция легких; бронхообструктивный синдром; острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром); отек легких ЛЕГОЧНЫЕ: ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ Острое легочное сердце; Инфекционно-токсический шок; Неспецифический миокардит; Эндокардит; Перикардит; Сепсис (особенно при пневмококковых пневмониях); Менингит; Менингоэнцефалит; ДВС-синдром; Психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых); Анемии (гемолитическая при микоплазменных или вирусных пневмониях или «железораспределительная»). ВНЕЛЕГОЧНЫЕ: ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ ВОЗМОЖНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ Гиперчувствительность, которая проявляется аллергическими реакциями, интерстициальным нефритом, васкулитом и лихорадкой; Токсическое действие (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, геморрагический синдром, гематологические реакции, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю). Химиотерапевтические эффекты (дисбактериоз и суперинфекция) ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ Аллергические реакции Нефротоксичность Гепатотоксичность Желудочно-кишечные реакции Ототоксичность Нейротоксичность Геморрагический синдром Гематологические синдромы ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ И ГРИППОЗНАЯ ВАКЦИНЫ ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S.pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИЙ С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной пневмонией с вторичной бактериемией применяют поливалентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены серотипов S.pneumoniae (уровень доказательности А) Вакцина рекомендуется для назначения детям с возраста 2 лет и взрослым, имеющим фоновые медицинские состояния, связанные с риском развития пневмококковых инфекций и их осложнений ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: легкое течение - 20-21 день; среднетяжелое течение - 25-30 дней; тяжелое течение - 65-70 дней ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКОГО ПНЕВМОСКЛЕРОЗА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРОДЛЕНИЯ СРОКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ТАК КАК ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИКИ МОЖЕТ БЫТЬ ФОРМОЙ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ЕСЛИ ПАЦИЕНТ РАБОТАЕТ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ (в условиях переохлаждения, запыленности и загазованности и др.) ему рекомендуют временное трудоустройство на 1-3 мес. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |